偏瘫作业治疗

▪ 患者坐位，患侧上肢 负重，健侧或治疗师 辅助肘伸展，重心向 患侧转移，压肩、肘、 腕
▪ 注意：施加外力时要 注意用力均匀，逐渐 加压，保护肩关节
抑制上肢痉挛
▪ 目的：缓解上肢痉挛，抑制共同运动，诱 发分离运动
▪ 术者四指紧握患者大 鱼际将拇指外展
▪ 术者另一手将患者其 余四手指伸展，并由 术者或患者将肘关节 固定，将前臂旋后， 停留数秒。
▪ 患者坐位，治疗者一手托 患肢，一手从患者肘关节 伸肌群起始处快速向指尖 方向刷擦，到手背时，稍 向下压，并加速，到手指 处时，减轻下压，并迅速 离开手指，可易化手指伸 展动作。
▪ 注意：实施刺激后，让患 者全手指伸展。
▪ 辅助手功能训练A： 患手辅助按压纸张， 让患者完成叠纸游戏。
▪ 辅助手功能训练B： 患手按压直尺，健手 画线条，或患手按压 橡皮泥等。
脑血管意外的作业疗法
概述
▪ 定义：脑血管病意外又叫脑卒中，是一组 脑血管破裂或闭塞，引起的局部或全脑神 经功能障碍，并且持续24小时以上或在24 小时内死亡的病变。
▪ 这个24小时的定义是用来区别短暂性脑缺 血（可在24小时内完全康复）。
2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查 结果显示，脑卒中已成为我国国民第一位 的死亡原因，死亡率高于欧美国家4-5倍。 目前，我国脑卒中的发病率正以每年近 9%的速度上升。 在存活者中75%存在着 功能障碍，5年内复发率41%，合理及时 康复80%功能明显改善。
▪ 肩关节半脱位常见冈上、下肌、肩胛下肌、 小圆肌、三角肌瘫痪肩周韧带松弛，失去 固定作用。肩胛骨后撤下沉，关节盂方向 改变。重力作用。治疗时可采用患侧负重， 同时拍打以上肌肉或者肩关节屈曲90以上， 肘伸展，置于篮球上（控球训练）。或者 Bobath握手上举训练
▪ 肩手综合征：1交感神经受刺激后血管和皮肤腺体功能 紊乱。肢体运动功能障碍，唧筒效应减弱，静脉和淋巴 回流受影响。不正确的牵拉，刺激性引起水肿和疼痛。 患侧输液和小的损伤。治疗首先要消肿，其次是疼痛和 肢体挛缩
▪ 3、认知障碍（定向力、注意力、计算、逻辑思维、记 忆、失用、失认、偏侧忽略）
▪ 4、言语功能障碍：失语症和构音障碍
▪ 5、精神情绪障碍：抑郁最常见，左侧额叶病变更易引 起。
▪ 6、日常生活活动障碍：协调、反射、感觉、平衡异常
评定功能
▪ 1、日常生活能力评定：在躯体的ADL方 面，多采用改良的Barthel指数；评定工具 性的ADL，多用功能活动问卷（FAQ）； 当需全面评定时采用功能独立性测定量表 （FIM）。
▪ 2、良肢位的摆放
▪ 仰卧位：枕头高度适当， 避免胸椎屈曲，肩关节下 垫起，防止肩胛骨后撤下 沉，肘伸展，腕背伸，手 指伸展。髋关节下垫一枕 头，防止髋关节屈曲、外 旋，膝关节下垫一毛巾卷， 使膝关节微曲，防止过伸， 踝足保持中立
▪ 健侧卧位：上肢屈曲 90度，肘、腕、指尽 量伸展放于枕头上。
▪ 肩关节屈曲90度，肘关节 屈曲，术者抑制手指痉挛， 嘱患者伸肘关节。
▪ 注意：初期患者可手戴分 指板，术者分别辅助患者 肘关节和腕关节运动。防 止肩关节代偿动作和肩胛 骨后撤下沉。不可过度用 力。
▪ 患者坐位，治疗者在患侧， 患者Bobath握手，双腕 关节置于滚筒上完成肩屈 曲-肘伸展-前臂旋后-腕背 伸-肩伸展肘屈曲-前臂旋 前-腕背伸
▪ 的感受刺激并传入神经中枢，势必使康复效果受 到影响。例如正常人面部向前能站立在固定的支 持面上起主导作用的是足底皮肤触、压觉和踝关 节的本体感觉输入，此时身体姿势的控制主要依 赖于躯体感觉系统，即使去除视觉信息的输入， 人体重心摆动亦无明显的增加。当足底皮肤和下 肢本体感觉输入受到影响时，人体感受支持面情 况的能力下降，姿势稳定性立刻会受到影响，闭 目站立时身体倾斜、摇晃并容易跌倒。据调查， 此类患者有脚像踩在棉花上的感觉，并且在进行 站立、步行训练时对训练效果产生了很多负面影 响。所以康复训练中也应把感觉功能的训练重视 起来。
▪ 注意：不要过于追求磨板角度和磨具的重 量。不同功能水平，设计不同的运动模式。 重点诱发肩肘腕的分离运动，防止躯干代 偿。
▪ 患者面对墙壁，双手 撑墙，肩屈曲90度，
肘伸展，强化分离运 动。
▪ 接上训练法，患者健 手撤离，身体旋转90 度，使肩外展90度， 肘伸展。
▪ 注意：上肢 Brunnstrom3期患者 完成此两动作困难， 应给予大辅助量。
▪ 进食：可用万能袖带 或粗把勺子，带吸盘 的碗等
并发症的治疗
▪ 上肢常见：肩痛、肩关节半脱位、肩手综 合征。
▪ 肩疼常见：盂肱关节排列不整、肩肱关节与肩胛 胸壁关节运动节律丧失、肩关节粘连、肌腱袖撕 裂、滑膜炎、肩部肌肉痉挛、抑郁、幻疼。常见 的痛点有肩胛骨内侧缘的上角、中点、内下角、 大圆肌肌腹、肩峰下痛点及喙突处痛点。治疗寻 找病因进行治疗。治疗师可寻找痛点，先用拇指 以肌腱走行垂直方向弹拨，再按压肌肉止端15 秒，最后按肌肉走行方向理顺，多可使患者疼痛 减轻。
▪ 5、预防和纠正单侧忽略
▪ 6、坐位适应训练，预防心肺功能下降。
▪ 7、跟患者及家属交谈，对患者进行心理 疏导安慰。
▪ 离床期：继续维持和改善关节活动度，最大限度的诱发 患者随意运动、提高功能，进而提高生活自理能力，运 用矫形器能力，进行职业训练、取得社会支持。
▪ 1、关节活动度的维持和改善 ▪ 2、良好的坐姿 ▪ 3、功能性训练，感觉 ▪ 4、自理能力训练 ▪ 家庭成员的教育 ▪ 5、患者和家属的心理疏导。 ▪ 家庭及环境改造。
▪ 危险因素：高龄、男性、高血压、心脏病、 糖尿病、有家庭史。
▪ 分型：出血性（脑出血和蛛网膜下腔出血） 梗死性（脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗塞）
▪ 常见康复问题
▪ 1、运动功能障碍（对侧、联合反应、共同运动、偏瘫 的典型痉挛模式、反射、肌张力、平衡等）
▪ 2、感觉障碍（酸、麻、胀、重。严重持久的感觉障碍 将影响运动功能的恢复）
▪ 忽视了感觉功能的训练。全面康复是康复 原则之一，脑卒中患者常伴有运动功能减 退或消失、感觉功能减退或消失、植物神 经功能紊乱等。但在临床工作中我发现康 复训练往往只注重了运动功能的训练而忽 视了感觉功能的训练。现代康复治疗技术 在很大程度上依靠对躯体感受器的刺激使 神经冲动传入神经中枢并产生一定量的反 应，从而促进突触的再生和运动记忆的形 成。如果感觉功能障碍，感受器不能有效
▪ 患肢抬高（腕部上翘夹板法，受器械的限制）。向心性 压缩缠扎法，此法适应面广，效果相对理想，尤其在消 肿方面，配合蜡疗效果更明显。（感觉过敏倒错者，会 感到疼痛，不太易接受）
▪ 冰水浸泡法1/3水 2/3冰（消肿，止痛，解痉作用感觉倒 错患者不易接受）
▪ 主动运动（避免患侧负重）
临床易忽视的问题
肩胛骨运动训练
▪ 目的：1提高肩胛胸廓 关节运动功能。2矫正 肩胛骨后撤、下沉。3、 缓解上肢痉挛
▪ 方法：肩胛胸廓关节 被动运动。患者坐位， 术者一手托患者上肢 近端，一手托肩胛下 角使肩胛上举-外展下降-内收
▪ 患者健侧搭在患侧肩， 完成患侧肩向自己鼻 子方向运动，使肩胛 骨前伸，矫正异常姿 势。
▪ 对脑卒中患者无论其运动功能情况如何都 没给予徒手肌力评定。“中枢神经系统疾 病如脑卒中、脑外伤所致的偏瘫以及脑瘫， 由于受到原始反射的影响而导致痉挛和出 现异常的运动模式，不能完成分离运动， 因此本法不适用于中枢神经系统损伤的患 者”在康复训练中也的确见不到给脑卒中 患者进行肌力评定，但我个人认为在脑卒 中患者原始反射消失，各关节分离运动充 分，运动中无代偿运动干扰的情况下可以 进行徒手肌力检查，尤其是对“健侧” （现在
下肢髋、膝屈曲放于 枕头上。
▪ 患侧卧位：肩胛带前 伸，肩关节屈曲，肘 关节伸展，前臂旋后， 腕背伸，手指伸展。 下肢伸展，膝屈曲， 两腿间放一枕头。躯 干后放一枕头作为依 靠。
▪ 3、保持正常的关节活动度：避免暴力拉 拽、肩关节活动尤其注意。
▪ 4、感觉功能的训练：皮肤刷擦、温热刺 激、关节轻推等。
▪ 注意：动作缓慢。矫正错 误模式，防止躯干代偿。 避免压迫尺神经。
▪ 控球训练方法（1）Bobath握手，尽力将 球滚向前方，治疗师用言语或身体接触纠 正异常姿势。（2）将球向患侧滚动，促 进中心转移。（3）单手滚动球，提高肩 肘控制功能。
▪ 注意：以上动作完成时，躯干伸展、肘关 节伸展，患肢尽量前伸。单手推时手指伸 展，肩不得出现代偿。上肢伸展充分后躯 干可前倾重心转移。
▪ Brunnstrom3期及以 下，利用双把手（载 重）磨具，患手用弹 力绷带绑在把手一侧， 健手带动患手，完成 肩屈曲，肘伸展，腕 背伸动作。或者治疗 师一手扶患手，一手 扶肘关节进行帮助。
▪ 随患者功能提高，可 改用单把手磨具，完 成肩屈曲、肘伸展、 腕背伸
▪ 根据患者手功能的需 要，可行肩外展，肘 伸展，腕背伸的分离 运动强化训练
▪ 5、运动功能评定：肌力、肌张力、关节 活动度、平衡、协调、Brunnstrom分期等
▪ 6、其他评定：并发症、环境改造等
治疗
▪ 卧床期：与患者及家属做好沟通，预防并 发症及继发障碍，为以后康复训练做准备。 配合医生及护士的工作。
▪ 1、体位变换：跟患者及家属讲解体位变 换，原则2小时变换一次，可根据患者年 龄、营养状况作调整。
▪ 2、上肢功能评定：偏瘫手功能评定或 Fugl-meyer运动功能评定。
Βιβλιοθήκη Baidu
▪ 3、感觉评定：浅感觉（痛、温、触、压） 深感觉（位置、运动、振动）复合感觉 （皮肤定位、两点辨别、图形、实体、重 量、材质识辨、双侧同时刺激）
▪ 鉴于感觉影响运动功能，感觉评定应先于 主动运动功能的评定。
▪ 4、认知功能评定：主动参与能力（兴趣 和潜能）、学习能力（记忆、计算、注意、 模仿、书写、理解）、解决问题的能力 （推理、抽象、想象、决策）、交流能力 （口头、文字、非语言、思想表达）、判 断力、定向力、安排利用时间能力。
▪ 实用手训练：患手捡 木钉，豆子，写字， 捏橡皮泥玩具，用橡 皮泥模仿包水饺等。
▪ 感觉训练：皮肤刷擦， 温水刺激，患侧负重， 手插在米中,触摸辨别 材质、形状等训练
自理能力训练
▪ 向患侧翻身：Bobath 握手上举，，健侧下 肢支撑在床上，头转 向患侧，下肢蹬床转 体实现翻身。
▪ 向健侧翻身：Bobath 握手上举，健侧下肢 插在患侧下面，颜面 转向健侧，上肢患侧 肩胛带及骨盆同时向 健侧翻转，实现翻身
▪ 注意：训练时患者应 放松，保持经常练习， 否则效果欠佳。
肩胛带控制训练
▪ 目的：(1)提高肩胛骨周围肌肉控制能力。 （2）提高患侧负重能力。 (3)改善本体感觉障碍。
▪ 患者健侧卧位，患侧肩屈 曲，肘伸展，前臂旋后， 腕背伸，治疗者握患手并 沿纵轴向肩关节加压，患 者对抗
▪ 注意：用力要缓和，随患 者抵抗力的大小调节。用 力平稳，不可忽大忽小， 以免冲撞肩关节。不得产 生疼痛。
▪ 坐起：健侧下肢将患 侧下肢踢到床外，健 侧上肢支撑床面坐起。
▪ 转移：健侧靠近转移 的目标，轮椅与目标 成30-45度，刹车， 踢起脚踏板，Bobath 握手重心前移站起， 以健侧扶远侧轮椅， 以健侧为轴心旋转， 至臀对目标，缓慢坐 下。
▪ 穿衣：坐位，用健侧 将衣服内侧冲上，衣 领在前下，将患侧所 对的袖口置于两腿间， 将患侧套进袖口，并 把袖口拉至肘关节， 将领子拽向健侧，穿 健侧袖子
▪ 患者坐位，患手置于 健肩关节，肘关节上 举触头-放下肘关节触 胸，强化肩内收、内 旋下肩关节屈伸动作
▪ 注意：坐姿正确，防 止躯干和头代偿。速 度缓慢
▪ 肩关节内收内旋状态 下，患手拍健侧肩关 节，反复进行，可有 效缓解上肢痉挛，抑 制共同运动（肩关节 外展），完成困难， 治疗者给予辅助。
▪ 注意：动作缓慢。避 免憋气
▪ 注意：手法轻柔。让 患者明白如何逐渐控 制的方法，仅被动手 法不能从根本上解决
▪ 患者仰卧，患肩屈曲90度， 肘关节屈曲，让患者保持 此姿势
▪ 注意：开始训练时辅助量 大，逐渐过渡到独立完成。 独立完成后，让患者通过 肩关节移动触摸额头，再 返回原位。训练要以理解 和体会运动感觉为主，不 可过度用力，防止憋气和 疲劳。