稳定型心绞痛指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南编号：SATCM-2019-XX(XXX)编制说明提出单位：中华中医药学会心血管病分会归口单位：中华中医药学会项目承担单位：中国中医科学院广安门医院项目工作组成员：王阶孙建宁何丽云毛静远朱明军刘中勇刘红旭林谦黄力衷敬柏李军姚魁武《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》编制组二〇一九年九月目录一、背景介绍........................................ 错误!未定义书签。
（一）任务背景.................................... 错误!未定义书签。
（二）任务参加单位................................ 错误!未定义书签。
二、专家委员会及工作组.............................. 错误!未定义书签。
（一）指南指导委员会.............................. 错误!未定义书签。
（二）方法学专家.................................. 错误!未定义书签。
（三）疾病领域专家委员会.......................... 错误!未定义书签。
（四）主要起草人.................................. 错误!未定义书签。
（五）系统评价组.................................. 错误!未定义书签。
（六）秘书处...................................... 错误!未定义书签。
三、主要工作过程.................................... 错误!未定义书签。
（一）启动........................................ 错误!未定义书签。
（二）起草........................................ 错误!未定义书签。
稳定型心绞痛如何诊治？看权威指南如何推荐~
稳定型心绞痛如何诊治？看权威指南如何推荐~★心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛(SAP)是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。
(一)治疗目标1.防止心肌梗死和死亡，改善预后防止心肌梗死和死亡，主要是减少急性血栓形成的发生率，阻止心室功能障碍的发展。
下述目标需通过生活方式的改善和药物干预来实现：①减少斑块形成；②稳定斑块，减轻炎症反应，保护内皮功能；③对于已有内皮功能受损和斑块破裂，需阻止血栓形成。
2.减轻或消除症状改善生活方式、药物干预和血管再通术均是减轻和消除症状的手段，根据患者的个体情况选择合适的治疗方法。
(二)一般治疗1.戒烟大量数据表明对于许多患者而言，吸烟是冠心病起源的最重要的可逆性危险因子，因此,强调戒烟是非常必要的。
2.限制饮食和酒精摄入对确诊的冠心病患者，限制饮食是有效的干预方式。
推荐食用水果、蔬菜、谷类、谷物制品、脱脂奶制品、鱼、瘦肉等，也就是所谓的“地中海饮食”。
具体食用量需根据患者总胆固醇及，低密度脂蛋白胆固醇来制定。
3.w-3不饱和脂肪酸鱼油中富含的w-3不饱和脂肪酸能降低高甘油三酯血症，被证实能降低近期心肌梗死患者的猝死率，同时它也有抗心律失常作用，能降低高危患者的死亡率和危险因素，可用作此类患者的二级预防。
4.维生素和抗氧化剂目前尚无研究证实维生素的摄入能减少冠心病患者的心血管危险因素，同样，许多大型试验也没有发现抗氧化剂能给患者带来益处。
5.积极治疗高血压，糖尿病及其他疾病稳定型心绞痛患者也应积极治疗高血压、糖尿病、代谢综合征等疾病，因这些疾病本身有促进冠脉疾病发展的危险性。
确诊冠心病的患者血压应降至130/85mmHg；如合并糖尿病或肾脏疾病，血压还应降至130/80mmHg。
糖尿病是心血管并发症的危险因子，需多方干预。
6.运动鼓励患者在可耐受范围内进行运动，运动能提高患者运动耐量、减轻症状，对减轻体重、降低血脂和血压、增加糖耐量和胰岛素敏感性都有明显效益。
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
稳定型心绞痛
稳定性心绞痛治疗临床路径一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
2.慢性稳定性心绞痛治疗指南-推荐下载
(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。
2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠
状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控
制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠
状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重
高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。
3.方案:采用 Burce 方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典 型心绞痛，运动中或运动后出现 ST 段水平或下斜型下降≥lmm(J 点 后 60-8Oms)，或运动中出现血压下降 者。
4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验: ①出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的 ST 段变化。②ST 段明显压低(压低)＞2mm 为终止运动相对指征；≥4mm 为终止运动绝对指征)。③ST 段抬高≥lmm。④出现有意义的心律失 常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血压明显升高(收 缩压＞25OmmHg 或舒张压＞1l5mmHg)。⑤己达目标心率者。
（二）、有创性检查 冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可 以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险 分层迸行冠状动脉造影的适应证如下: (1)严重稳定性心绞痛(CCS 分级 3 级或以上者)，特别是药物治 疗不能很好缓解症状者(证据水平 B)。 (2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证 据水平 B)。 (3)心脏停搏存活者(证据水平 B)。 (4)患者有严重的室性心律失常(证据水平 C)。 (5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复 发(证据水平 C)。 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛 患者(证据水平 C)。
稳定型心绞痛治疗指南幻灯片课件
5
45-54岁
55-64岁 65-74岁
2
主要内容
• 诊断和临床评价
• 症状和体征 • 无创评价 • 有创评价 • 危险分层
• 治疗
• 一般治疗 • 药物治疗 • 心肌再灌注 • 特殊人群的治疗
3
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
4
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
8
诊断-无创心电学检查
方法
适应证
级别
静息心电图 动态心电图
初始评价
无胸痛期
胸痛发作期
确诊病人再评价 无临床变化常规定期
伴可疑心律失常
可疑血管痉挛性心绞痛
运动试验正常可疑心绞痛
ⅠC ⅠB Ⅱb C ⅠB Ⅱa C Ⅱa C
9
诊断-无创心电学检查
运动心电图
除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法 具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑 静息心电图ST段压低≥1mm或正在服用地高辛 根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（<10%） 已知冠心病及症状明显恶化 心绞痛控制后常规定期检测
ⅠB
Ⅱb C Ⅱb B Ⅰ B(预后) Ⅱb C
10
负荷显像测定
运动负荷显像： 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像
静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段压低>1mm、 起搏心律或WPW综合征 运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以 及诊断有疑问
以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要
20
心脏X综合征
“三联征”
• 典型运动诱发的心 绞痛
• 运动负荷心电图或 其他负荷显像阳性
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
1 范围
本指南规定了稳定型心绞痛的诊断标准、病因病机、中医证候诊断标准、治疗方案的内容。 本指南适用于稳定型心绞痛中医、中西医结合临床诊疗。
2 规范性引用文件
下列文件对于本指南的应用是必不可少的。本指南出版时，所示版本均为有效。 GB/T16751.1—1997 《中医临床诊疗术语·疾病部分》 GB/T16751.2—1997 《中医临床诊疗术语·证候部分》 “International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics” (Eleventh Revision) (2018, WHO) [ICD-11] “2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease” (2012, Journal of the American College of Cardiology) “2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease” (2013, European Heart Journal) 《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》 （2007，中华心血管病杂志） 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017 版）》 《中华人民共和国药典（2015 年版）》 《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》 （2018，中医杂志） 《冠心病心绞痛中医疗效评价标准》 （2018，中国实验方剂学杂志）
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
慢性稳定性心绞痛诊疗指南
无Q波MI
不稳定型心绞痛
2021/7/7
ACEI
ACEI
Q波MI ACEI
急、慢性心力衰竭
ACEI
死 亡
美国内科医师学院（ACP） 《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》
简介
2021/7/7
2004年10月 美国内科医师学院
《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似 或确诊冠心病临床治疗指南》
ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组：
2021/7/7
Ann Intern Med. 2004;141:562-567.
方法
• ACP指南中的建议是基于对高质量的证据（ 多项设计优良、随机对照试验）的系统回顾 及正确的荟萃分析结果
• 没有来自随机试验的良好证据，ACP不会予
以推荐
2021/7/7
Ann Intern Med. 2004;141:562-567.
Black death came and went in a few years ,CVD
has been with us for at least 100 years and is
getting worse.
2021/7/7
北京市1984-1999年
• 成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl) • 心肌梗死死亡率(男性35-44岁)
2021/7/7
Ann Intern Med. 2004;141由美国内科医师学院(ACP)发起，美 国内科医师学院--美国内科学会（ASIM）、 美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA) 联 合制定了《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》
• 2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP认
为该更新版指南对证据和背景文献进行了科
心绞痛诊疗指南
心绞痛诊疗指南心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。
典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。
可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。
稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1．典型心绞痛特点(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。
(2)劳力或情绪激动可以诱发。
(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。
2．体格检查多正常3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。
4．危险分层：(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。
见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率﹥3%）1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%）2、平板平分高危（评分≤-11）3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%）4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、负荷下多处中等大小的灌注损伤6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率1%~3%）1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5）3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段低危（年死亡率﹤1%）1、平板评分低危（平分≥5）2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变**虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数﹤35%）时，可能并非低危。
稳定型心绞痛治疗指南.欧洲
表1(b)根据年龄、性别症状和运动心电图诱发的ST段改变判断冠状动脉疾病的可能性(%)
冠状动脉疾病可能性小(例如<20%)并且运动耐量良好的病人，即便是不能除外冠状动脉疾病，通常无需作进上一步检查。运动试验后判定为高危(例如>80%)的病人，可能诊断为冠状动脉疾病。若临床症状严重，并且药物治疗不能有效控制症状，是有作冠状动脉造影的指征，以确定是否需要作冠状动脉介入治疗。
冠状动脉疾病的病人有发生斑块破裂的危险。一旦斑块破裂，通常继发血小板在局部聚集，进一步导致冠状动脉血流减少，甚至发生冠状动脉血栓性闭塞。而且，斑块破裂部位激活的血小板，释放一系列血管活性物质，导致血管张力增高或痉挛。将伴有这些事件的临床综合征称为不稳定型心绞痛或正在逐渐形成的心肌梗塞(evolvingmyocardialiinfarction)
(1)仅靠病人的病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图。这种方法适用于症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。
(2)另一种方法是根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法，包括心电图运动试验、运动(或其它负荷)心肌藻信成像(铊或标记锝-99m的灌注示踪剂)、负荷超声、以及运动核素血管显像。在有严重功能障碍的病人，作冠状动脉造影以确定冠状动脉介入治疗是否有适应证，以及何种介入治疗最恰当。冠状动脉造影的适应证将在下面详述。
内科学第三节 稳定型心绞痛
第三节稳定型心绞痛稳定型心绞痛( stable angina pectoris)也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。
其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。
疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。
【发病机制】稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。
当冠脉狭窄或部分闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，如心肌的血液供应减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。
在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等而致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。
【病理解剖和病理生理】稳定型心绞痛患者的冠状动脉造影显示：有1、2或3支冠脉管腔直径减少>70%的病变者分别各占25%左右，5%~10%有左冠脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。
后者提示患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。
患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性减低。
发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。
左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收缩减弱的现象。
【临床表现】（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：1.部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。
稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
稳定型心绞痛治疗指南
药物治疗
• 改善预后
– 合并疾病 – 抗栓
• 阿司匹林 • 氯吡格雷
• 缓解症状
– – – – – – 短效硝酸酯 长效硝酸酯 β-阻断剂 钙拮抗剂 钾通道开放剂 代谢类药物
– – – – –
降脂药物 ACE抑制剂 β-阻断剂 钙拮抗剂 激素替代治疗
改善预后的药物治疗建议
I级推荐 • 所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、 或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75mg每天 一次。（ⅠA ） • 所有冠心病病人应用他汀类药物。（ⅠA ） • 同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LV功 能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病）应给与ACEI。 （ⅠA ） • 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β -阻断剂。 （ⅠA ）
抗栓治疗
• 稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治疗 氯比格雷 • 胃肠道不耐受阿司匹林，制酸药可减少胃肠道 出血，质子泵抑制剂最佳 • 不推荐双嘧达莫(抗栓疗效弱，冠脉盗血)
• 抗凝（华法林或凝血酶抑制剂）高危患者与阿 司匹林合用，如心肌梗死后或独立的抗凝适应 证，如心房颤动
Cox-2和NSAID的建议
心脏X综合征
“三联征” • 典型运动诱发的心 绞痛 • 运动负荷心电图或 其他负荷显像阳性 • 冠脉正常
检查手段 • 静息心电图（ ⅠC） • 如冠脉造影正常术中给与冠脉 内乙酰胆碱，评价内皮依赖的 冠脉血流储备并除外痉挛 （ Ⅱb C ） • 如冠脉影像提示非阻塞性病变 而并非完全正常，负荷影像技 术发现广泛的心肌缺血。冠脉 内超声、冠脉血流储备或FFR 测定除外漏诊的阻塞性病变 （ Ⅱb C ）
选择CCB还是β-阻断剂
• 应根据患者的耐受性和其他合并疾病及 伴随治疗的状况 • 如果这些因素相似，应该以β-阻断剂为 第一选择
稳定型心绞痛指南
稳定型心绞痛指南美国医师学会（ACP）发布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南美国医师学会（ACP）最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，这份指南总结了2002年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。
该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。
这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。
该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。
该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。
药物治疗治疗概述稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。
首要目标是预防心肌梗死（MI）和死亡，从而延长寿命。
第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。
最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。
当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。
抗血小板治疗所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林（75～325 mg/d）治疗。
在剂量低于75mg/d时，治疗益处降低。
氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。
β受体阻滞剂用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。
降脂药物许多临床试验都证实，确诊冠心病（CAD）者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。
确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。
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美国医师学会（ACP）发布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南
美国医师学会（ACP）最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，这份指南总结了2002年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。
该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。
这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。
该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。
该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。
药物治疗
治疗概述
稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。
首要目标是预防心肌梗死（MI）和死亡，从而延长寿命。
第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。
最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。
当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。
抗血小板治疗
所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林（75～325 mg/d）治疗。
在剂量低于75mg/d时，治疗益处降低。
氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。
β受体阻滞剂
用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。
降脂药物
许多临床试验都证实，确诊冠心病（CAD）者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。
确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。
血管紧张素转换酶抑制剂
最近，多项临床试验证实，在具有血管疾病危险或患有血管疾病（但无心力衰竭）的病人中，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可减少死亡、MI和卒中。
糖尿病和CAD病人采用ACE 抑制剂进行二级预防似乎特别有益。
有关慢性稳定型心绞痛病人使用血管紧张素受体阻滞剂的证据尚不充分。
硝酸酯和钙通道阻滞剂
在有MI既往史的病人中或CAD的病人中，硝酸酯不能降低病人死亡率。
速效或短效二氢吡啶钙通道阻滞剂增加心脏不良事件。
但是，长效或缓释二氢吡啶或非二氢吡啶可能缓解慢性稳定型心绞痛病人的症状而不增加心脏不良事件危险。
尚无结论性证据表明长效硝酸酯或钙通道阻滞剂的长期治疗在缓解心绞痛症状方面有优势。
在维持治疗方面，长效钙通道阻滞剂因疗效可持续24小时而经常优于长效硝酸酯。
如果β受体阻滞剂引起不能接受的不良反应，则可采用钙通道阻滞剂（长效）和长效硝酸酯代替β受体阻滞剂。
除非有禁忌证，β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂也可作为病人无硝酸酯治疗时的用药。
预防MI和死亡并减轻症状的药物治疗建议
建议1：有症状的慢性稳定型心绞痛病人应该使用下列药物来预防MI或死亡并减轻症状：
◆阿司匹林（证据级别：A）或氯吡格雷（有使用阿司匹林的绝对禁忌证时）（证据级别：B）；
◆有MI既往史者（证据级别：A）或无MI既往史者（证据级别：B）可使用β受体阻滞剂；
◆采用他汀类药物进行降低低密度脂蛋白胆固醇治疗（证据级别：A）；
◆ACE抑制剂（证据级别：A）。
有症状的慢性稳定型心绞痛病人应该使用下列药物仅为减少症状：
◆使用舌下硝酸甘油或硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛（证据级别：B）；
◆在有使用β受体阻滞剂的明确禁忌证时，使用钙通道阻滞剂（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）；
◆在单纯β受体阻滞剂治疗不成功时，联合使用β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）。
建议2：有症状的慢性稳定型心绞痛病人不能使用下列药物来预防MI或死亡或减轻症状：
◆双嘧达莫（证据级别：B）；
◆鳌合疗法（证据级别：B）。
有CAD证据的无症状病人的
预防MI和死亡的药物治疗
有MI既往史者，即使没有症状，也要建议使用阿司匹林和β受体阻滞剂。
对于无MI既往史、根据无创性检查或冠状动脉造影确诊CAD者，阿司匹林治疗可能有益。
多项研究在运动试验或动态监测显示存在无症状性缺血的病人中调查了β受体阻滞剂的潜在作用，数据总体显示，β受体阻滞剂有降低并发症率和死亡率的益处，但不是所有研究都得出阳性结果。
多项研究显示，确诊CAD的无症状者采用降脂治疗可降低不良缺血事件发生率。
有CAD证据的无症状病人
预防MI和死亡的
药物治疗建议
建议3：在无禁忌证的情况下，无症状的病人应该使用下列药物来预防MI和死亡：
◆有MI既往史者应使用阿司匹林（证据级别：A）；
◆有MI既往史者应使用β受体阻滞剂（证据级别：B）；
◆确诊CAD或2型糖尿病者应使用他汀类药物进行降脂治疗（证据级别：A）；
◆伴糖尿病和/或心脏收缩功能障碍CAD病人应使用ＡＣＥ抑制剂（证据级别：A）。
建议4：无症状病人也可以使用下列药物来预防MI和死亡：
◆无MI既往史的病人使用阿司匹林（证据级别：B）；
◆有糖尿病而没有禁忌证的病人使用ACE抑制剂（证据级别：B）。
顽固性心绞痛病人的
其他治疗
目前尚缺乏使用脊髓刺激、增强体外反搏和激光心肌血运重建的证据。
ACC/AHA写作委员会的共识意见是，这些技术只能用于那些药物治疗效果不好并且不适合采用血运重建（介入或手术）的病人。
值得一提的是，美国食品与药物管理局已批准激光心肌血运重建和增强体外反搏用于这种适应证。
病人随访：
监测症状和抗心绞痛治疗
有关慢性稳定型心绞痛病人采用特殊随访策略对病人转归的效果，至今极少见到已发表证据。
本小节所有指南都基于C级证据（即ACC/AHA指南专家意见）。
在慢性稳定型心绞痛病人随访时要阐明的问题
因慢性稳定型心绞痛而接受治疗的病人在随访期间应定期回答下列５个问题：
1 自从上次随访以来，病人体力活动水平是否下降？
2 自从上次随访以来，病人心绞痛症状是否发作更频繁或变得更严重？如果症状加重或病人以减少体力活动方式来避免促发心绞痛，则应按照不稳定型心绞痛或慢性稳定型心绞痛的指南对病人进行正确评估和治疗。
3 病人是否能很好耐受治疗？
4 病人在改变危险因素和增加缺血性心脏病知识方面取得了多大程度成功？
５．病人是否发生了任何新的合并症，或已有合并症的严重程度或治疗措施使心绞痛加重？
随访的频率和方法
在治疗的第一年中，病人必须每4～6个月评估1次。
在治疗1年后，对于病情稳定和一旦心绞痛症状加重或发生其他症状就会与医师联系，预约就诊的病人，则建议每年评估1次。
如果病人由一级医疗机构的医师和心内科医师共同治疗，医师之间有良好沟通，并在每次就诊时所有相关问题都能阐明，则病人可在两医师间交替就诊。
随访期间使用的心脏检查
尚无明确证据显示，病史或体检结果未改变时，常规和定期行各种心脏检查有何好处。
共识意见是，可以进行下列检查：
1 当开始使用对心脏传导有影响的药物时或调整这类药物用药时，或心绞痛类型发生改变时，或症状/检查所见提示节律障碍或传导异常时，或发生明显晕厥或近于晕厥时，可复查超声心动图。
2 有证据表明新发生或原有充血性心力衰竭加重的病人可进行胸部X线检查。
3 新发生或原有充血性心力衰竭加重或病史/心电图检查显示有介入性MI证据的病人，应采用超声心动图检查或放射性核素成像检查来评估左室射血分数和节段性心室壁运动。
4 有证据表明新发生或原有瓣膜性心脏病加重的病人可进行超声心动图检查。
5 临床状况有显著改变、能运动并且无第６条中所列任何一项心电图异常的无血运重建史病人，可行踏车运动试验。
6 临床状况有显著改变并且不能运动，或有任何一项下列心电图异常的无血运重建史的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查：预激综合征、电子起搏室性节律、静息状态下ST段压低＞1MM或完全左束支传导阻滞。
7 临床状况有显著改变并且由于运动心电图检查的结果模棱两可或有中度危险而在初始评估时就需要负荷成像检查的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查。
8 临床状况有显著改变并且有血运重建史的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查。
9 尽管采用最大程度药物治疗但日常生活仍然明显受限者（加拿大心血管学会分类2类），可行冠状动脉造影检查。
在慢性稳定型心绞痛病人的处理中，ACC/AHA写作委员会不建议下列检查：
1 心电图正常、无MI既往史和没有充血性心力衰竭证据的病人：采用超声心动图检查或放射性核素成像检查来评估左室射血分数和节段性心室壁运动。
2 临床状况没有改变并且根据最初评估其每年死亡概率估计低于1%。