病例分析：糖尿病肾病患者的药学监护
糖尿病患者的临床药学监护方法和应用效果
糖尿病患者的临床药学监护方法和应用效果目的探讨糖尿病（DM）患者的临床药学监护方法和应用效果。
方法选取2010年5月-2013年5月我院收治的240例DM患者，双盲法随机分为观察组和对照组各120例，观察组给予临床药学监护，对照组给予常规追踪调查。
12个月后对比两组的应用效果。
结果观察组患者的血糖控制情况、用药依从性、不良反应发生率均显著优于对照组，P均0.05）。
1.2方法1.2.1对照组给予给予常规追踪调查。
1.2.2观察组成立专门的糖尿病患者降糖药物应用调查小组，小组成员由内分泌科和药剂科的业务骨干组成。
从安全、有效、质量可控等方面对降糖药物的临床药学进行初步评价。
综合考虑患者的文化背景、经济情况、疾病认知程度、态度、病情等因素，结合药学评价结果，给予针对性、个体化的临床药学监护，包括查看患者所用药品质量和有效期，指导规律、合理用药，用药依从性教育，用药时间教育，药物相互作用教育，糖尿病相关防治知识宣传，以及社区定点咨询服务等方式。
1.3效果评价12个月后从用药依从性和血糖控制情况两方面评价两组的临床应用效果。
（1）用药依从性[2]：完全依从：主动按医嘱用药；部分依从：需在医护督促下被动用药；不依从：有藏药、拒药、扔药行为。
均经主治医师评定记录。
（2）血糖控制情况[3]：记录两组患者实施药学监护前后的空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（2hPBG）。
1.4统计学处理数据应用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以（±s）表示，结果采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2 结果2.1两组患者FBG、2hPBG比较12个月后，两组患者的FBG、2hPBG较实施前均显著下降（P＜0.05，P＜0.01），观察组的FBG、2hPBG较对照组下降幅度明显（P＜0.05），具体结果见表1。
表1 两组患者药学监护前后FBG、2hPBG比较（±s）注：与组内实施药学监护前比，△P＜0.05，△△P＜0.01；*与对照组实施药学监护后比，*P＜0.05。
慢性糖尿病肾病合并肺栓塞患者的药学监护一例
治疗前药物使用情况
用法用量
法林作用的影响不容忽视。在抗感染治疗方案讨论时医生 建议左氧氟沙星注射液联合注射用阿莫西林克拉维酸钾进 行抗感染。临床药师提出建议，根据华法林抗凝治疗的中国
Ｕ
傍晚皮下一次注射：２２
每晚一次以及阿卡波糖中餐前口服一次１００ ｍｇ。第１０天患 者血糖平稳，ＩＮＲ ３．９，出现肺部感染给予注射用头孢曲松抗 感染治疗。因考虑ＩＮＲ升高可能与药物相互作用有关，调 整药物治疗方案（表２）。２０ ｄ后连续测得ＩＮＲ ２～３。经积 极有效的治疗，患者病情稳定，感染控制、血糖、血压、ＩＮＲ值 在目标数值以内、肾功能稳定，患者于２０１４年６月２６日 出院。 表１
Ｕ
早、中、晚餐前１５ ｍｉｎ分别皮下注射１２、ｌＯ、１２ 每晚一次３．７５
ｍｇ
专家共识左氧氟沙星注射液、阿莫西林克拉维酸钾很可能会 使华法林抗凝作用增强，建议使用注射用头孢曲松。头孢曲 松抗菌谱能够有效覆盖医院获得性肺炎常见致病菌，对法华 林的抗凝作用相对比较安全，且对于肌酐高，头孢曲松肾功
早上一次３００Ⅱ堰 ａＹ－－次２０ 早上一次３０ ——Ｂ－－次２０
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反应性出血性疾病，其发病机制主要是机体对某些致敏物质 发生变态反应，引起广泛的毛细血管炎，甚至小动脉炎…，可 由感染、药物、食物等因素诱发旧Ｊ。病变主要累及皮肤、胃肠 道、肾脏、关节等，发病人群以儿童多见，但近年来随着生活 方式、环境、饮食等的变化，发病年龄有增大趋势，成年人发 病并非罕见。反复出现的皮肤紫癜为本病的特征性表现，但 因其Ｉ临床表现的多样性，故皮肤紫癜不典型时，极易误诊为 其他疾病。 分析误诊原因如下：首先该病多数患者有过敏性紫癜的 特征性皮疹，在此基础上合并其他相关症状，但对于皮疹不 典型，甚至不出现皮疹的患者容易忽视而导致漏诊、误诊，如 该患者皮疹出现早，而因其他症状就诊时皮疹已消退，且药 物因素所致皮疹，在停药及相关治疗后可能不会再次出现， 而就诊时以消化道症状为主，会导致临床医生易误诊为消化 道疾病，如消化性溃疡并出血、腹腔脏器感染及穿孔、结核性 腹膜炎、消化道肿瘤等。其次过敏性紫癜在发病前，存在上 呼吸道感染等前驱症状或食物、药物过敏史，但可因治疗及 时，症状迅速缓解，而再次出现相关症状的间歇期长，导致容 易忽略两次症状间的联系，如本例中患者因治疗效果不佳， 再次查体发现双下肢少许色素沉着，追问病史得知上次过敏 史后才得以确诊。由此可见，病史采集、查体十分重要，必要 时需延长时间窗追问此次症状出现前较长一段时间的病史 排查相关因素。此外，由于该病临床表现复杂，可出现多个 症状或累及多个系统，因此不能仅考虑原发病，而忽略继发 疾病可能，诊断思路过于局限，所以临床医生需加强对该病 的认识，提高综合分析能力。最后，忽略内镜、ｃＴ等辅助检 查提供的间接证据也易导致误诊。本例患者胃镜下可见十 二指肠降部、球部黏膜充血、水肿、多发溃疡形成，黏膜脆，触
1例糖尿病肾病Ⅳ期合并肾小管间质病变患者的药学监护
Ｃｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ ｐｈａ ｒ ｍａｃ ｅ ｕｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｏ ｎｅ ｃ ａｓ ｅ ｗｉ ｔ ｈ ｄｉ ａ ｂｅ ｔ ｉ ｃ ｎ ｅ ｐｈｒ ｏｐａ ｔ ｈｙ ａ ｎｄ ｒ ｅ ｎａ ｌ ｔ ｕｂｕ ｌ ａｒ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｓ ｔ ｉ ｔ ｉ ａ ｌ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎｓ
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Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ａ ｉｌ ｆ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ Ｃ ａ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ３ ８ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ）
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｅ ｘ ｐ ｌ ｏ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ｏ ｌ ｅ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｏ ｆ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｉ ｓ ｔ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｗｉ ｔ ｈ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｉ ｃ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ．
临床药师在糖尿病治疗中的药学监护
临床药师在糖尿病治疗中的药学监护摘要】目的：探讨临床药师在糖尿病治疗中的药学监护。
方法：2014年1月～2015年12月临床药师通过药学知识，同时结合药学临床监护实践，为糖尿病患者提供有效的用药指导。
结果：临床药师对糖尿病患者进行药学监护有助于提高糖尿病患者用药依从性，增加临床治疗效果，进而树立患者治愈疾病的信心。
结论：临床药师对糖尿病患者实施药学监护在维持其血糖平稳和合理用药方面具有重要临床意义，并体现了临床药师在临床治疗中的应用价值。
【关键词】临床药师；糖尿病；药学监护；应用价值【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）18-0246-02目前，糖尿病及其相应并发症已经为临床上严重影响患者身体健康的常见疾病，据临床调查研究报道，截止到2008年国内糖尿病患者人数已达到3000万，其中多数糖尿病为2型糖尿病[1]。
糖尿病是一种慢性基础性疾病，需要终身用药和治疗，由于目前临床上治疗糖尿病的药物种类较多，一旦患者未能科学和合理使用，不但会引起疾病反复发作或者加重，还会造成较大的医疗资源浪费，所以对糖尿病患者需进行全面综合干预。
临床药物服务的实际意义体现在促进临床合理用药，降低医药资源的浪费，转变大众对药物治疗的观念，从早前的“药物治疗结果”转变为多注重“药物治疗的整体过程”，以便提高患者预后生活质量和药师应用价值。
为给糖尿病患者提供科学合理的药学服务，改变患者传统用药观念，提高患者用药依从性，减少药物副作用，我院对2014年1月～2015年12月住院的糖尿病患者提供临床药师药学监护。
现将药学服务的相关内容汇报如下：1.开展用药教育用药教育可提高患者用药的依从性，尤其是对于糖尿病患者，用药技巧和时间的掌握有助于提高用药积极性和准确性，以及减少药物不良反应的出现。
1.1 根据药物性质指导合理用药临床药师可根据不同药物的半衰期指导患者分次用药，如短效降糖制剂可每天服用3次，长效降糖制剂可每天使用1次；药物剂量可从小剂量开始，同时参照血糖监测结果对剂量进行调整，直至有效剂量；通常情况下，初次用药可予以较小剂量，患者年龄越大，给药剂量需越小，少数患者用药剂量大于每天服用的最大剂量时，其临床治疗效果并未提高，但其副作用不断增加。
一例2型糖尿病患者的药学监护
多重病理机制导致高血糖
肠促胰素反应减低
胰岛素分泌受损
脂解作用增强
胰岛β细胞
胰岛α细胞
胰高血糖素分泌 增多
高血糖
葡萄糖重吸收增加
肝糖生成增多
神经递质功能障碍
葡萄糖摄取减少 4
DM并发症
（一）急性并发症 1.糖尿病酮症酸中毒（DKA） 2.糖尿病高渗状态 3.乳酸性酸中毒
（二）慢性并发症 1.大血管病变 2.脑血管病变 3.糖尿病肾病 4.糖尿病性视网膜病变 5.糖尿病神经病变 6.糖尿病足
高钙血症、高尿 酸血症
小结
• 1.阿司匹林和阿托伐他汀钙在2型糖尿病 中的使用。
• 2.改善循环营养神经药物的注意事项 • 3.补钙制剂的使用
2020/2/16
20
• 初步诊断：1.2型糖尿病 2.糖尿病大血管病变 3.糖尿病周围神经病变 4.前列腺增生 5.双侧髋关节退行性变
2020/2/16
8
初始用药
降糖 抗血小板 调脂 稳定斑块 营养神经
改善微循环
202前0/2列/16腺增生
地特胰岛素（笔芯）注射液 5单位，皮下注射，1/晚
二甲双胍片
500mg，口服，3/日
2020/2/16
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病情简介
• 既往史：有前列腺增生病史20余年，夜尿频4-5次/晚，排尿不畅， 平素口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗；双膝关节骨质增生病 史3年。
• 入科查体: 体温:36.6℃，脉搏:76 次/分，呼吸:18次/分。身高 168cm，体重70kg，BMI 24.8kg/㎡。糖化血红蛋白 8.2%
用药监护-改善循环、营养神经
硫辛酸
功能:抗神经氧化，防止高血糖造成的神经病变。 监护要点:1.本药与格列美脲合用，降血糖作用加强， 出现低血糖症的危险增加。故与格列美脲合用时应定 期监测血糖、避免低血糖的发生。2. 静脉滴注应缓慢 若过快偶可出现头胀和呼吸困难，但可自行缓解。3. 配好的输液，用铝铂纸包裹避光。4.不能与葡萄糖溶 液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二硫键起反应的 溶液配伍使用。
糖尿病肾病患者伴慢性肾功能不全时的药学监护切入点
糖尿病肾病患者伴慢性肾功能不全时的药学监护切入点摘要】目的：分析糖尿病肾病（DN）患者伴随慢性肾功能不全疾病的药学监护切入点。
方法：对治疗的药物主要是降血糖治疗药物进行监护，结合对患者饮食方面的健康教育，将临床药师的药学服务作用充分发挥出来。
结果：临床药师不但将患者的依从性进行了提高，同时让患者更加信任临床药师，并且使药物的有效性和安全性得到了保证，有效延缓了患者的病情发展。
结论：针对糖尿病肾病患者伴随慢性肾功能不全通过临床药师的合理安排用药，保障患者的用药安全和生活质量。
【关键词】糖尿病肾病；慢性肾功能不全；临床药师；药学监护【中图分类号】R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）04-0389-01糖尿病的微血管主要并发症就是糖尿病肾病，糖尿病肾病也是导致终末期肾病的主要原因。
糖尿病肾病患者的的临床症状主要有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭，而导致糖尿病患者发生死亡的主要原因之一就是糖尿病肾病患者的晚期肾功能严重衰竭，所以针对糖尿病肾病患者一定要及早的诊断，延缓糖尿病肾病的发展。
因此，针对DN伴随慢性肾功能不全的患者，其临床医师一定要谨慎用药，针对不同患者的实际情况来制定合适的治疗方案，同时做好宣教工作，使患者的依从性和存活率得到提升，有效改善患者的生活质量，下面将针对DN患者的治疗药物进行近乎和分析，保障患者用药安全。
1.主要治疗药物监护针对DN且伴随慢性肾功能不全的患者，在临床上选择降糖药物，一定要充分考虑降糖药物是否会加重患者的肾损害。
患者的肾功能受到损害时，其胰岛素的排泄和降解都会随之减少，这样一来极容易导致患者出现低血糖，所以在胰岛素的选用上应当选择小剂量的短效胰岛素。
患者A监护情况：患者年龄56岁，男性，检测出蛋白尿有一年时间，入院诊断患者为2型糖尿病，冠心病，慢性肾衰竭CKD2-3期，糖尿病肾病。
从2016年2月起开始付永红阿司匹林肠溶片（100mg，po，qd），美托洛尔（12.5mg，po，qd），胰岛素（诺和锐30R，早晚分别是12U和8U）[1]。
药历：一例慢性肾病患者的药学监护
药历：一例慢性肾病患者的药学监护患者信息- 姓名：张三- 年龄：50岁- 性别：男性- 诊断：慢性肾病（CKD）患者病历就诊背景患者张三于2010年被确诊患有慢性肾病，目前处于第三期。
他有高血压和糖尿病的病史。
用药记录以下是患者张三的近期用药记录：1. 利尿剂（盐酸氨苯蝶啶）：每日一次，维持体液平衡。
2. 血压控制药物（缬沙坦）：每日一次，控制高血压。
3. 血糖控制药物（二甲双胍）：每日两次，控制糖尿病。
4. 钙剂（碳酸钙）：每日三次，补充血钙。
5. 补血剂（人血白蛋白）：每月一次，纠正贫血。
6. 铁剂（葡萄糖酸亚铁）：每日一次，补充体内铁元素。
药学监护针对患者张三的慢性肾病，以下是药学监护的考虑：1. 用药合理性评估：对于慢性肾病患者，需要加强对每种药物的用药合理性评估，确保药物的剂量和频率适当，减少药物对肾脏的不良影响。
2. 药物相互作用：监测和评估各种药物的相互作用，特别是利尿剂和其他药物之间的相互作用，以避免不良反应和药物副作用。
3. 肾功能监测：定期监测患者的肾功能，包括血肌酐和尿常规等指标，以根据肾功能改变调整药物剂量。
4. 避免肾毒性药物：在用药时应尽量避免给患者使用可能对肾脏造成损害的药物，减轻肾脏负担。
5. 个体化治疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗计划，包括药物的选择和剂量、饮食调控等方面的指导。
结论针对慢性肾病患者张三的药学监护，我们应加强药物合理性评估、监测药物相互作用、定期监测肾功能，并制定个体化的治疗计划，以确保患者的用药安全和疾病控制效果。
同时，也应提醒患者注意饮食和生活方式的调整，以获得最佳的治疗效果和生活质量。
(整理)糖尿病患者的临床药学监护0415
糖尿病患者的临床药学监护糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起，多会引起眼、肾、神经等组织器官的慢性进行性病变及其他急性严重代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。
糖尿病的治愈率和控制率均不高，已严重影响人类的健康。
近年来，随着经济的发展，人们生活水平的提高，饮食结构的改变，劳动强度的改善和应激事件的增多，DM检测方法的提高，DM的发病率迅速上升，成为所有国家普遍的公共卫生和公共健康问题。
DM目前已成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对社会和经济带来沉重的负担。
据估计我国现有DM病人约4，千万，居世界第2位，且还在继续增长。
DM是一种慢性、进行性疾病，由于病因尚未完全阐明，无法根治，往往伴随患者一生，单纯依赖患者住院期间的治疗和护理无法达到长期控制血糖、预防并发症、提高生活质量的目的，如今，越来越多的人认识到需要对DM患者进行药学监护，要严格地控制血糖水平是治疗DM及预防其各种并发症的有效手段。
这并非单靠药物治疗就可以达到，包括在院教育使患者掌握较多的知识，为患者提供多方位的药学服务，还需通过健康教育调动起患者进行自我管理的积极态度，积极的参与到疾病的治疗计划当中，认真、细致地做好自我监护，主动的配合治疗及护理，这就是DM药学监护的目的和意义。
在对DM患者设计药学监护计划时，首先应该对DM疾病的基本情况有一个全面的了解，包括疾病定义、DM的分型、流行病学概况、疾病症状诊断标准、临床表现、治疗手段、用药分类、药物作用机理、药物用法用量、用药注意事项、DM患者护理、患者教育等知识。
DM患者的药学监护从以下几个方面入手：一胰岛素的使用指导1 优化胰岛素治疗DM的控制标准是安全达标，即让血糖控制在理想状态且不出现低血糖，最大限度地接近正常糖代谢状态。
关键是如何优化胰岛素治疗。
糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护
基层医学论坛2019年6月第23卷第16期糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护叶龙星王业静王韶红郭昌洪*（荆州市中医医院，湖北荆州434000）3讨论注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠作为头孢哌酮钠与舒巴坦钠复方制剂，可起到良好的抗菌效果，因此常被用于各类感染性疾病的治疗。
但国家药品不良反应监测中心报告显示，该药物在实现临床治疗目标的同时，可给患者带来诸多严重不良反应，如呼吸系统损害等，故有必要对该药物临床使用情况及安全性做进一步分析，以为疾病治疗提供更加合理、高效的方案[5]。
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠药物组成中，头孢哌酮为广谱半合成头孢菌素类，能够在阻碍细菌细胞壁合成的同时，有效抑制细菌细胞分裂，且具有广谱的抗菌效应，但对于β-内酰胺酶稳定性较差；舒巴坦属于广谱酶抑制剂，具有较弱的抗菌活性，但可对β-内酰胺酶产生强大、不可逆的抑制作用，与头孢哌酮联合使用能够产生协同的抗菌活性，有利于促进患者感染症状的好转[6，7]。
本研究结果显示，观察组治疗总有效率及不良反应发生率均高于对照组（P <0.05）。
表明注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠虽能够在感染性疾病治疗中产生显著疗效，但所引发的不良反应较多，且常累及皮肤及其附件、胃肠系统等部位。
目前临床对于注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的使用以静脉滴注与肌肉注射方式最为常见，在不同疾病的治疗中，其用法用量也存在一定差异，且对于青霉素或头孢类药物过敏者禁用。
故在临床治疗过程中应首先明确患者是否有β-内酰胺类抗生素过敏史等，从而减少意外事件的发生；在使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗时还应严格掌控药物剂量，并结合患者实际情况进行综合考量，以最大限度确保药物治疗安全性[8]。
综上所述，与同类抗菌药物相比，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠可在感染性疾病治疗中发挥更显著的价值，但同时存在一定风险性，故需谨慎使用。
参考文献[1]陈约慧，陈若飞，詹玲玲，等.头孢哌酮/舒巴坦对临床常见革兰阴性杆菌抗菌活性的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（21）：4855-4858.[2]任志强，刘英.121例严重的药品不良反应报告分析[J].中国医院药学杂志，2015，35（14）：1314-1317.[3]廖光荣，李娜，黄艳芳，等.头孢哌酮舒巴坦联合其他抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的系统评价[J].成都医学院学报，2016，11（1）：52-57.[4]中华医学会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志，2004，84（22）：2026-2056.[5]辛栋轶，林峰，谢觉醒，等.头孢哌酮舒巴坦钠不同给药方案的疗效和经济学评价[J].中国现代应用药学，2016，33（1）：110-114.[6]解光自，邢亚群，刘玲玲，等.头孢哌酮舒巴坦钠合理用药分析[J].中华全科医学，2015，13（7）：1108-1110.[7]杨志忠，杨洋，陈赫军，等.三种头孢哌酮舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌肺病感染的临床疗效和经济学研究[J].中国医院药学杂志，2017，37（22）：2285-2288.[8]陈华，胡慧珍，邱海鸯.头孢哌酮/舒巴坦治疗耐药菌与二重感染患者的疗效评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25（3）：570-571.（收稿日期：2019-03-24）【摘要】目的探讨糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护方案。
病例分析：糖尿病肾病伴心衰患者的药学监护
• 利格列汀：是首个经胆道和胃肠道排泄的DPP-4
抑制剂，仅有5%由肾脏代谢，肾功不好的患者无 需调整剂量。
出院情况
• 患者精神状态尚可，胸闷、双下肢浮肿症状明 显减轻，近日测空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时 血糖8.6-11.2mmol/L，血压130-140/6080mmHg。目前血糖、血压控制尚可，准予出院。
红细胞(高倍视野)12.73HPF↑，尿蛋白4.86g/d↑，尿 微量白蛋白86.500mg• 2.糖尿病肾病Ⅳ期 • 3.糖尿病周围神经病变 • 4.糖尿病视网膜病变Ⅱ期 • 5.高血压病3级 • 6.冠心病 • 7.心功能3级 • 8.肾功能不全
糖尿病肾病
• 【DN】是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无 论是1型还是2型，30%-40%的患者均可出现肾损害， 而5%的患者在被确诊为糖尿病之前已存在糖尿病 肾损害。也是导致终末期肾衰的常见原因。
• 调整降糖方案：胰岛素剂量为早28u、晚20u、皮 下注射、2/日，伏格列波糖胶囊0.2mg、口服、3/ 日控制血糖
降糖药物监护
• 1.血糖控制目标：
•
有证据显示HbA1c<7%可减少糖尿病微血管并发
症，但考虑到患者已存在晚期微血管或大血管并发
症，较宽松的HbA1c<8%或许是合理的。
• 危重患者空腹血糖<7.8umol/L,餐后2h<11.1umol/L
500UG、静脉注射、1/日
0.45g、静脉输液、1/日
心衰治疗监护点
• 1.监测出入量，利尿药
指南推荐首选袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米， 特别适用于液体潴留或伴有肾功受损的患者，推荐 剂量20-40mg。 不良反应：电解质丢失，如低钾血症等。预防低钾发 生的方式：同时使用保钾利尿剂，如螺内酯，并监 测离子，适当注意补钾。
临床药师药学监护服务分析
选用2例糖尿病患者的临床资料,剖析糖皮质激素对患者血糖的影响,临床药师依据糖皮质激素对患者血糖的影响程度进行药学监护服务,联合患者的基础病情、药物的药理特色等进行综合考虑,赐予科学专业正确的监护服务内容。
推行药学监护后,患者血糖趋于安稳,病情获取控制。
糖皮质激素；血糖；药学监护糖尿病是一组以高血糖为特色的代谢性疾病,高血糖产生的原由往常是因为胰岛素分泌缺点或其生物作用受损。
当前还没有根治糖尿病的方法,但经过多种治疗手段能够控制好糖尿病。
包含糖尿病患者的教育,常常监测血糖,饮食调理,运动治疗和药物治疗,药物治疗的方式控制血糖是常用的方法［1,2］。
糖皮质激素主要为皮质醇 ,能够有效调理糖类代谢。
药学监护是与药物治疗有关的服务,能够促使药物的合理使用,提升药物的治疗成效［3］。
本研究依据糖皮质激素对血糖的影响剖析临床药师药学监护服务内容。
1病例资料11病例。
1女,65岁,多饮、多食、消瘦12年,下肢浮肿伴麻痹1个月。
常常出现浮躁、口渴、多饮,饮水量达4000,陪伴尿量增加。
患者近7年来,陪伴高血压、冠芥蒂等综合征,无药物过敏史,长久便秘,睡眠差。
经本院检查血糖125,尿糖++++。
患者的生长激素、性腺激素、甲状腺激素等均低于正常标准。
为此患者每天服用强的松 5次。
服用一段时间发现,患者白日血糖较高,夜晚血糖较低。
为了详尽认识患者血糖的变化,为患者安装动向血糖监测系统,随时显示不一样时间患者的血糖状况［4］。
监护服务剖析及内容显示患者1内血糖的变化在700时口服强的松5,在700~1100血糖未出现较大的颠簸,从1100~2100开始,血糖快速高升且保持在较高的水平,从2100开始血糖出现降落趋向,在300~700时间段,血糖最低。
剖析强的松的药效顶峰期与血糖的顶峰期趋向一致,夜间之因此出现低血糖可能与药物在体内的浓度降落有关,也与如胰高血糖素、糖皮质激素。
生长激素等一些生糖激素分泌减罕有关。
在住院后,能够在1200午饭饭前赐予患者注射8~12门冬胰岛素,在睡前适合加餐。
一例类固醇性糖尿病的病例分析及药学监护
临床药师一例类固醇性糖尿病的病例分析及药学监护陈会玲１,潘裕华２,黄碧瑜２,劳海燕２∗(１．广东省翁源县人民医院药剂科,广东韶关５１２６００;２．广东省人民医院药学部,广州５１００８０)[摘㊀要]㊀目的:探讨类固醇性糖尿病的发生原因㊁治疗方法及药学监护.方法:临床药师结合相关文献,对一例住院过程中出现血糖升高的患者进行原因分析,为患者提供药学监护.结果和结论:患者出现类固醇性糖尿病,与其长期使用糖皮质激素类药物,近期加大用药剂量有关.各类降糖药均可用于治疗类固醇性糖尿病,但应根据血糖值采取合理的降糖方式,并遵循类固醇性糖尿病临床特点用药.临床药师在临床治疗中及时发现药品不良反应并提供药学监护,可提高患者用药的安全性和有效性.[关键词]㊀类固醇性糖尿病;病例分析;药学监护;药物副反应报告系统[中图分类号]㊀R ９９４．１１,R ９７７．１㊀㊀㊀[文献标志码]㊀A㊀㊀㊀[文章编号]㊀１６７１Ｇ２８３８(２０２１)０１Ｇ００５７Ｇ０４D O I :１０．５４２８/pc a r ２０２１０１１２A n a l ys i s o f a c a s e o f s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e sm e l l i t u s a n d p h a r m a c e u t i c a l c a r e C H E N H u i l i n g １,P A N Y u h u a ２,HU A N G B i y u ２,L A O H a i y a n ２∗(１．D e p a r t m e n to fP h a r m a c y ,W e n g y u a n C o u n t y P e o pl e s H o s p i t a l ,G u a n g d o n g P r o v i n c e ,G u a n g d o n g S h a o g u a n ５１２６００,C h i n a ;２．D e p a r t m e n t o f P h a r m a c y ,G u a n g d o n g P r o v i n c i a l P e o p l e sH o s p i t a l ,G u a n gz h o u５１００８０,C h i n a )[A B S T R A C T ]㊀O b j e c t i v e :T oi n v e s t i g a t et h ec a u s e s ,t r e a t m e n ta n d p h a r m a c e u t i c a l c a r eo fs t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e s m e l l i t u s ．M e t h o d s :W i t h t h eh e l p o f r e l e v a n t l i t e r a t u r e ,t h ec a u s e so f a p a t i e n tw i t h i n c r e a s e db l o o d g l u c o s ed u r i n g h o s pi t a l i z a t i o nw e r e a n a l y z e d ,a n d p h a r m a c e u t i c a l c a r e f o r t h e p a t i e n tw a s r e n d e r e db y c l i n i c a l p h a r m a c i s t s ．R e s u l t s a n dC o n c l u s i o n :T h e d e v e l o p m e n t o f s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e sm e l l i t u sw a s r e l a t e dt o t h e l o n g t e r mu s eo f g l u c o c o r t i c o i d sa n dt h e r e c e n t i n c r e a s e dd o s a g eo f t h e d r u g ．H y p o g l y c e m i c d r u g s c o u l da l l b eu s e d f o r t h e t r e a t m e n t o f s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e sm e l l i t u s ．H o w e v e r ,r e a s o n a b l eh y p o Ｇg l y c e m i cm e t h o d s s h o u l db e a d o p t e d a c c o r d i n g t o t h e b l o o d g l u c o s e v a l u e a n d t h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f b l o o d g l u c o s e i n t h e p a t i e n t sw i t hs t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e s m e l l i t u s ．C l i n i c a l p h a r m a c i s t sc o u l di m p r o v e m e d i c a t i o ns a f e t y a n de f f i c a c y b y t i m e l y f i n d i n g o u t a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s a n d p r o v i d i n gph a r m a c e u t i c a l c a r e i n c l i n i c a l t r e a t m e n t ．[K E Y W O R D S ]㊀s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e sm e l l i t u s ;c a s e a n a l y s i s ;p h a r m a c e u t i c a l c a r e ;a d v e r s e d r u g r e a c t i o n r e p o r t i n g s ys t e m [P h a r m C a r eR e s ,２０２１,２１(１):５７Ｇ６０]作者简介㊀陈会玲(女),主管药师．E Ｇm a i l :h u i l i n gc h e n Ｇ５５＠１６３．c o m ∗通信作者(C o r r e s p o n d i n g au t h o r ):劳海燕,E Ｇm a i l :l a o h a i y a n １２０８＠v i p．s i n a ．c o m ㊀㊀糖皮质激素类药物(gl u c o c o r t i c o i d s ,G C )是肾脏疾病常用的基础治疗药物之一,具有抗炎㊁免疫抑制作用,但G C 的药理特性恰是一把 双刃剑 ,在发挥治疗作用的同时,也可能产生一系列药品不良反应(A D R s ),类固醇性糖尿病(s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a be t e sm e l l i t u s ,S D M )是其中较为常见的一种[１].S D M 是指由于体内G C 过多(内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多或外源性应用G C )所导致的糖代谢障碍.在世界卫生组织(WH O )糖尿病诊断及分型中属于特殊类型范畴,亦被称为继发性糖尿病.作者在工作中发现一例肾脏疾病患者在使用G C 过程中发生S D M ,对S D M 原因㊁用药进行分析,并对患者实施药学监护,现报道如下.１㊀病例摘要㊀㊀患者,男,２２岁,体质量５４k g,身高１６０c m ,体质量指数(B M I )２１．０９k g /m ２,２０１４年诊断为局灶节段肾小球硬化症(F S G S ,非特殊型),使用甲泼尼龙或泼尼松治疗(甲泼尼龙２０~４０m g ,i v g t t ,q d 或泼尼松５~６０m g ,p o ,q d ),病情逐渐好转,后因不规律服用药物,肾脏病反复发作.２０１７年２月,患者因不规则服药及 感冒 后再次出现双下肢水肿伴尿泡沫增多,治疗方案调整为泼尼松３０m g ,p o ,q d ,治疗后水肿消退并维持激素治疗,２０１７年５月尿蛋白转阴,２０１７年６月予停药.２０１８年９月患者肾病复发,使用泼尼松２５m g ,p o ,q d 治疗原发病.１０d 前患者肾病加重,于２０１８Ｇ１２Ｇ２９入住广东省人民医院.患者既往无高血压病史,无糖尿病史,无过敏史.７５ 药学服务与研究㊀P h a r m C a r eR e s ㊀２０２１F e b ;２１(１)陈会玲,等．一例类固醇性糖尿病的病例分析及药学监护㊀㊀入院查体:体温３６．８ħ,心率７８次/m i n,呼吸１８次/m i n,血压１３８/７８m m H g.神志清楚,发育良好,营养良好,双肺呼吸音正常,未闻及干㊁湿啰音,腹部移动性浊音可疑阳性,双侧下肢中度水肿,右侧下肢水肿明显.入院诊断:肾病综合征,局灶节段性肾小球硬化;慢性肾脏病１期;大脑中动脉闭塞和狭窄(左侧)等.该患者此次入院后血糖变化见表１,重要临床信息及治疗时间轴见图１.表１㊀患者的血糖变化情况T a b l e１㊀C h a n g e s i nb l o o d g l u c o s e o f t h e p a t i e n t(c B/m m o l L－１)日期㊀㊀血糖早餐前早餐后２h午餐前午餐后２h晚餐前晚餐后２h睡前临时随机血糖２０１８Ｇ１２Ｇ３０６．８２０１９Ｇ０１Ｇ０１４．１６．３２０１９Ｇ０１Ｇ０２４．６８．５６．１６２０１９Ｇ０１Ｇ０３５．２７．５３．６８(空腹)２０１９Ｇ０１Ｇ０５４．８７．９２０１９Ｇ０１Ｇ０７７．７６．３９２０１９Ｇ０１Ｇ１４７．９６．３４２０１９Ｇ０１Ｇ１５６．６６．４２０１９Ｇ０１Ｇ１６５．２８．０７．７０２０１９Ｇ０１Ｇ１８５．１１１．１５．６８２０１９Ｇ０１Ｇ１９５．９９．６２０１９Ｇ０１Ｇ２０８．４１３．０２０１９Ｇ０１Ｇ２１８．３１８．４１７．７７．７２(空腹)２０１９Ｇ０１Ｇ２２６．０１１．５２０１９Ｇ０１Ｇ２３６．４１１．４２０１９Ｇ０１Ｇ２４７．４１３．４１２．０１２．７６２０１９Ｇ０１Ｇ２５６．８１１．８２０１９Ｇ０１Ｇ２６７．８１１．８２０１９Ｇ０１Ｇ２８６．５１０．６１１．２２０１９Ｇ０１Ｇ３０５．８９．６４．８０２㊀分析和讨论２．１㊀患者S D M诊断㊀G C使用剂量和疗程与糖尿病的发生密切相关,日剂量过大和疗程过长都是引发糖尿病的危险因素,但日剂量过大似乎更重要[２].既往无糖尿病史,在使用G C治疗过程中出现血糖升高,同时达到目前糖尿病诊断标准者即可诊断为S D M[３].S D M的诊断标准包括空腹血糖ȡ７m m o l/L,随机血糖或口服葡萄糖后２h血糖ȡ１１．１m m o l/L[４].㊀㊀患者曾使用G C２年,停药１年,３个月前肾病复发,使用泼尼松２５m g,p o,q d.患者因肾病加重,入院后使用泼尼松５５m g,p o,q d,因严重肺部感染改用甲泼尼龙４０m g,i v g t t,q d,患者既往无糖尿病史,入院后各项检查显示患者糖耐量正常,患者使用G C时间长,近期加量后出现血糖升高,空腹血糖７．７２m m o l/L,随机血糖１２．７６m m o l/L,可诊断为S D M.２．２㊀S D M的临床特点㊀S D M的临床特点如下: (１)病情发展较快,且具有可逆性.根据G C的药动学特点,其致高血糖的作用多在停药４８h后明显削弱甚至消失,临床上常可以看到G C减量或停用后糖尿病逐渐缓解,未缓解者往往提示病情不可逆转[５Ｇ６].临床观察发现,G C所致的高血糖,常以午餐后至睡前血糖升高为主,空腹血糖可以正常[４]. (２)血糖值和尿糖值不成比例.由于G C减少了肾小管对葡萄糖的重吸收,肾脏排糖阈值降低[７].(３)临床症状不明显,早期易漏诊.S D M多无明显不适,偶有多饮多食㊁饥饿感,常常被误认为是G C的药品不良反应(A D R s)而忽视;由于其血糖升高以中餐后至睡前为主,故常规查空腹血糖及早餐后血糖早期易漏诊[７].㊀㊀该患者入院时血糖正常,使用G C过程中出现血糖升高,无多饮㊁多食㊁多尿等,临床症状不明显.患者血糖升高为尿常规㊁血糖监测过程中发现,刚出现尿糖的时候血糖正常,血糖值和尿糖值不成比例,８５ I S S N１６７１Ｇ２８３８㊀C N３１Ｇ１８７７/R㊀P h a r m C a r eR e s㊀药学服务与研究㊀２０２１F e b;２１(１)h t t p://p c a r j o u r n a l．z g k w．c n㊀EＧm a i l P h a r m C R＠v i p．１６３．c o m㊀P h n/F a x８６Ｇ２１Ｇ６５５１９８２９㊀P h n０２１Ｇ３１１６２３３０㊀㊀㊀㊀㊀图１㊀患者住院期间的重要临床信息及治疗时间轴F i g u r e１㊀I m p o r t a n t c l i n i c a l i n f o r m a t i o na n d t r e a t m e n t t i m e a x i s o f t h e p a t i e n t d u r i n g h o s p i t a l i z a t i o n病情发展较快,血糖升高时间从午餐后开始到晚上,早餐前正常或轻度升高,符合S D M血糖变化规律.２．３㊀S D M的治疗及药学监护㊀S D M治疗控制目标是:空腹血糖４．４~７．０m m o l/L,非空腹血糖＜１０．０m m o l/L,糖化血红蛋白＜７．０％[４].接受降糖药物治疗者,如血糖稳定则隔日测空腹及(午)餐后２h血糖,如血糖不稳定则每日测空腹㊁餐后及睡前血糖[８].㊀㊀一旦S D M诊断明确,首先应该根据原发病的需要,考虑能否停用或者减量使用G C,对于血糖轻度升高者,可行生活方式干预,对于既往无糖尿病史服用低剂量G C且空腹血糖＜１１．１m m o l/L者,可考虑使用口服降糖药.如果口服降糖药效果不好,空腹血糖＞１１．１m m o l/L,有肝㊁肾功能损害,患者处在发热㊁感染等应激状态,应考虑使用胰岛素[９Ｇ１１].S D M患者口服降糖药可选用磺酰脲类㊁二甲双胍㊁噻唑烷二酮类㊁αＧ葡萄糖苷酶抑制剂㊁格列奈类㊁二肽基肽酶４(D P PＧ４)抑制剂等.对于短期应用G C引起血糖轻度升高者,其口服降糖药宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物,另外,胰高血糖素样肽Ｇ１(G L PＧ１)受体激动剂也被推荐用于S D M的治疗[９Ｇ１２].在使用降糖药物治疗时,应考虑S D M患者血糖的变化特点,防止晨间低血糖.㊀㊀本例患者入院后,临床药师积极参与G C的剂量调整,监测患者血糖㊁血压等,及时发现患者血糖变化.患者出现血糖升高后,由于病情需要,G C未减量,当患者经生活干预后血糖仍不能控制时,药师为临床提供了降糖治疗意见.患者空腹血糖为７．４m m o l/L,可采用口服降糖药.该患者虽为慢性肾病１期,但各类型口服降糖药均可选用.临床最终决定使用阿卡波糖片５０m g,p o,t i d.该药为αＧ葡萄糖苷酶抑制剂,慢性肾病１期患者无需调整剂量.阿卡波糖在肠道中抑制αＧ葡萄糖苷酶的活性,降解双糖㊁寡糖和多糖等碳水化合物,延缓碳水化合物来９５药学服务与研究㊀P h a r m C a r eR e s㊀２０２１F e b;２１(１)陈会玲,等．一例类固醇性糖尿病的病例分析及药学监护源的葡萄糖的降解和吸收,从而延缓并降低餐后血糖的升高,一般不会引起低血糖.根据S D M血糖变化特点,阿卡波糖中午及晚上的剂量宜较大,由于患者开始降糖治疗时全天血糖均偏高,因此阿卡波糖片３次给药剂量相同,临床根据血糖监测结果调整给药剂量.临床药师密切监测患者用药后疗效和A D R s.患者使用阿卡波糖片１d后,胃肠道胀气明显,且不能缓解.临床药师发现后立即建议临床医师改用沙格列汀片５m g,p o,q d,早餐后服用,该药一天给药一次,能增加患者用药依从性,对于慢性肾脏病１期患者也无需调整剂量.沙格列汀为D P PＧ４抑制剂,因能升高内源性G L PＧ１,弥补G C致G L PＧ１减少而被推荐用于S D M的治疗[１３].患者使用沙格列汀后血糖得以控制,并且未再出现A D R s.临床药师还对患者进行用药宣教,交代G C㊁降糖药等药物的用法用量,用药注意事项㊁可能出现的A D R s 及处理方法.如服用阿卡波糖片,应于餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用.沙格列汀不得切开或掰开服用,可与食物同时服用或分开服用.甲泼尼龙片应该在上午７~８点服用,用药过程中避免随意减量或停药.用药期间注重血压㊁血糖的监测,同时应关注是否出现胃肠道不适㊁黑便㊁血便㊁骨骼肌酸痛㊁视力模糊等,如出现上述情况应及时告知医师或药师.３㊀小结和体会㊀㊀本例患者长期使用G C,在增加G C用量约２周后出现尿糖,继而血糖升高,诊断为S D M.S D M发病隐匿,多数无症状,常易漏诊,应注重午餐后及晚餐后血糖监测,有利于早期发现S D M.当出现S D M时根据患者病情考虑减量或停用G C,针对患者血糖情况进行积极处理,用药时应考虑S D M血糖变化特点,防止晨间低血糖.临床药师对患者进行用药监护,加强患者用药教育,对患者进行有关G C致血糖升高的知识宣教,告知患者餐后血糖监测的重要性,嘱咐其用药的注意事项,教育其识别用药过程中可能出现的A D R s及处理方法,旨在做到A D R s早发现㊁早处理,提高患者用药安全性.ʌ参考文献ɔ[１]㊀C l o r e JN,T h u r b yＧH a y L．G l u c o c o r t i c o i dＧi n d u c e dh y p e r g l y c eＧm i a[J]．E n d o c rP r a c t,２００９,１５(５):４６９Ｇ４７４．[２]㊀萧建中,马㊀丽,高㊀捷,等．超大剂量糖皮质激素治疗重症急性呼吸综合征致糖尿病的风险和对策[J]．中华内科杂志,２００４,４３(３):１７９Ｇ１８２．X I A O J i a n z h o n g,MA L i,G A O J i e,e ta l．G l u c o c o r t i c o i dＧi n d u c e dd i a b e t e si ns e v e r ea c u t er e s p i r a t o r y s y n d r o m e:t h ei m p a c to fh i g h d o s a g ea n d d u r a t i o n o f m e t h y l p r e d n i s o l o n et h e r a p y[J]．C h i nJI n t e r n M e d,２００４,４３(３):１７９Ｇ１８２．I nC h i n e s ew i t hE n g l i s ha b s t r a c t．[３]㊀徐志芳,刘长梅．类固醇性糖尿病诊治进展[J]．青岛医药卫生,２０１４,４６(６):４５２Ｇ４５４．X U Z h i f a n g,L I U C h a n g m e i．P r o g r e s si nt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fs t e r o i dd i a b e t e s m e l l i t u s[J]．Q i n g d a o M e dJ,２０１４,４６(６):４５２Ｇ４５４．I nC h i n e s e．[４]㊀中华医学会糖尿病学分会．中国２型糖尿病防治指南(２０１７年版)[J]．中华糖尿病杂志,２０１８,１０(１):４Ｇ６７．C h i n e s eD i a b e t e sS o c i e t y．C h i n e s e g u i d e l i n e s f o r t h e p r e v e nＧt i o na n d t r e a t m e n t o f t y p e２d i a b e t e s(２０１７e d i t i o n)[J]．C h i nJD i a b e t e sM e l l i t u s,２０１８,１０(１):４Ｇ６７．I nC h i n e s e．[５]㊀H o o g w e r f B,D a n e s eRD．D r u g s e l e c t i o n a n d t h em a n a g e m e n t o f c o r t i c o s t e r o i d r e l a t e dd i a b e t e sm e l l i t u s[J]．R h e u m D i sC l i nN o r t hA m,１９９９,２５(３):４８９Ｇ５０５．[６]㊀R o b e r t sA,J a m e s J,D h a t a r i y aK,e t a l．M a n a g e m e n t o f h y p e rＧg l y c a e m i aa n ds t e r o i d(g l u c o c o r t i c o i d)t h e r a p y:a g u i d e l i n ef r o mt h e J o i n t B r i t i s hD i a b e t e s S o c i e t i e s(J B D S)f o r I n p a t i e n tC a r e g r o u p[J]．D i a b e tM e d,２０１８,３５(８):１０１１Ｇ１０１７．[７]㊀邹伏英,王友莲．类固醇糖尿病的诊断与治疗进展[J]．中华风湿病学杂志,２０１３,１７(８):５６４Ｇ５６６．Z O U F u y i n g,WA N G Y o u l i a n．P r o g r e s s i nt h ed i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t o f s t e r o i dd i a b e t e sm e l l i t u s[J]．C h i nJR h e u m a t o l,２０１３,１７(８):５６４Ｇ５６６．I nC h i n e s e．[８]㊀邢小燕,李光伟．类固醇糖尿病的临床研究[J]．国外医学:内分泌学分册,２００３,２３(６):３６１Ｇ３６３．X I N G X i a o y a n,L I G u a n g w e i．C l i n i c a l s t u d y o f s t e r o i dd i a be t e s m e l l i t u s[J]．F o r e i g n M e d S c i(S e c t E n d o c r i n o l),２００３,２３(６):３６１Ｇ３６３．I nC h i n e s e．[９]㊀邢小燕,李光伟．类固醇糖尿病 糖皮质激素治疗中必须警惕的不良反应[J]．中华风湿病学杂志,２００９,１３(１２):８０１Ｇ８０３．X I N G X i a o y a n,L I G u a n g w e i．S t e r o i d d i a b e t e s m e l l i t u s:a d v e r s e r e a c t i o n s i n g l u c o c o r t i c o i d t h e r a p y[J]．C h i n JR h e u m a t o l,２００９,１３(１２):８０１Ｇ８０３．I nC h i n e s e．[１０]㊀P e r e z A,J a n s e nＧC h a p a r r o S,S a i g iI,e ta l．G l u c o c o r t i c o i dＧi n d u c e dh y p e r g l y c e m i a[J]．JD i a b e t e s,２０１４,６(１):９Ｇ２０．[１１]㊀T a m e zＧPér e z H E,Q u i n t a n i l l aＧF l o r e s D L,R o d ríg u e zＧG u t iér r e zR,e ta l．S t e r o i d h y p e r g l y c e m i a:p r e v a l e n c e,e a r l yd e t e c t i o n a n d t h e r a p e u t i c r e c o m m e n d a t i o n s:a n a r r a t i v e r e v i e w[J]．W o r l d JD i a b e t e s,２０１５,６(８):１０７３Ｇ１０８１．[１２]㊀E l e n aC,C h i a r a M,A n g e l i c a B,e ta l．H y p e r g l y c e m i a a n dd i a be t e s i n d u c e d b y g l u c o c o r t i c o i d s i n n o n d i a b e t i c a n d d i a b e t i cp a t i e n t s:r e v i s i o n o f l i t e r a t u r e a n d p e r s o n a l c o n s i d e r a t i o n s[J]．C u r rP h a r mB i o t e c h n o l,２０１８,１９(１５):１２１０Ｇ１２２０．[１３]㊀张㊀妲,杨彩哲,关小宏．肠促胰素治疗类固醇糖尿病的进展[J]．临床药物治疗杂志,２０１６,１４(２):５Ｇ８．Z H A N G D a,Y A N G C a i z h e,G U A N X i a o h o n g．I n c r e t i nＧb a s e dt h e r a p y i n t h e m a n a g e m e n t o f s t e r o i d i n d u c e d d i a b e t e sm e l l i t u s[J]．C l i n M e dJ,２０１６,１４(２):５Ｇ８．I n C h i n e s e w i t hE n g l i s ha b s t r a c t．[收稿日期]㊀２０２０Ｇ０４Ｇ１９㊀㊀㊀[修回日期]㊀２０２１Ｇ０１Ｇ０９[本文编辑]㊀虞燕霞㊀阳凌燕０６ I S S N１６７１Ｇ２８３８㊀C N３１Ｇ１８７７/R㊀P h a r m C a r eR e s㊀药学服务与研究㊀２０２１F e b;２１(１)h t t p://p c a r j o u r n a l．z g k w．c n㊀EＧm a i l P h a r m C R＠v i p．１６３．c o m㊀P h n/F a x８６Ｇ２１Ｇ６５５１９８２９㊀P h n０２１Ｇ３１１６２３３０㊀㊀㊀㊀㊀。
病例分析：2型糖尿病患者的药学监护
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糖尿病患者血压管理
高血压合并２型糖尿病患者的血压控制专家指导意见
• 降压目标：一般患者血压≤140／80ｍｍＨg，合并肾脏损害、冠心 病及老年人要注重个体化。
• 降压药物选择：首选ACEI／ARB，鉴于ARB在国人有更好的安全和
依从性，可优先选择。
14
小结
• 1.二甲双胍不良反应对策及胰岛素的选择
• 主诉：患者服用二甲双胍片出现恶心、呕吐、腹泻等胃 肠道不良乳反酸应酸，中影毒响其正常生活 胃肠道反应
• 用药变化：二甲双胍片改为二甲双胍肠溶片0.25g、口
服、3/日
二甲双胍不良
反应
低血糖
过敏反应
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二甲双胍不良反应对策
• 1.剂量：小剂量开始，逐渐加量，二甲双胍的最小有效剂量为 500mg/ 日，理想剂量为2 000 mg/日。一般主张成人开始用量为 500 mg 或850 mg，2 / 日。
• 2.糖尿病合并高血脂、高血压的患者用药 选择及达标指标
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• 混合性高脂血症(高LDL-C+高TG):首要目标仍是降低 LDL-C,可首选他汀类调脂药;如LDL-C 已达标, TG 仍≥2. 3 mmol/ L 改为贝特类或与他汀类合用；若TG> 4. 5 mmol/ L 时首选贝特类降低TG,如果TG < 4. 5mmol/ L, 应降低L• 3.改变剂型：采用缓释制剂、肠溶片、胃膨胀滞留缓释剂型
2020/3/20
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血糖变化及胰岛素调整
• D-1：空腹血糖8.5-11.9mmol/L，餐后血糖16.520.2mmol/L，夜间血糖4.3 mmol/L
药学监护案例
药学监护是药学服务的一部分，旨在通过与患者、医生和其他医疗专业人员的密切合作，确保患者获得最佳的药物治疗结果。
以下是一个可能的药学监护案例的示例：患者信息：- 患者姓名：李明- 年龄：45岁- 性别：男性- 住院科室：内科就诊原因：李明因患有高血压和糖尿病，出现血糖控制不佳和高血压加重的症状，被转入内科住院。
药物治疗：1. 高血压治疗：- 目前正在使用的药物：洛卡特普（贝塔受体拮抗剂）和利尿剂。
- 血压监测结果表明，目前血压控制不佳。
2. 糖尿病治疗：- 目前正在使用的药物：二甲双胍。
- 血糖监测结果显示高血糖，需要调整糖尿病治疗方案。
药学监护步骤：1. 患者评估：- 药学师与患者进行面对面沟通，了解患者的用药历史、药物过敏情况、生活方式等。
- 了解患者对药物治疗的理解和遵从性。
2. 药物治疗评估：- 分析患者当前的用药方案，包括药物的类型、剂量、给药途径等。
- 评估患者对药物的耐受性和副作用。
3. 问题识别：- 发现高血压和糖尿病未能得到良好控制的问题。
- 注意到患者可能存在不规律的药物用药行为。
4. 制定药物治疗计划：- 药学师与医疗团队合作，提出调整高血压和糖尿病治疗方案的建议。
- 建议添加ACE抑制剂作为高血压治疗的一部分，并调整糖尿病药物剂量。
5. 患者教育：- 向患者解释药物治疗计划的重要性和用药规律。
- 教育患者定期监测血压和血糖，并记录结果。
6. 监测和跟踪：- 设定随访时间，监测患者的血压和血糖水平。
- 与医疗团队定期沟通，调整治疗计划以实现最佳治疗效果。
7. 问题解决：- 如有需要，及时处理患者在药物治疗中可能出现的问题或不良反应。
随访：药学师与医疗团队进行定期随访，了解患者的用药情况和治疗效果，并根据需要进行调整。
这个案例突显了药学监护的全面性，包括患者评估、药物治疗评估、问题识别、药物治疗计划制定、患者教育、监测和跟踪以及问题解决。
通过药学监护，可以实现更有效、安全和个性化的药物治疗。
糖尿病肾病血液透析患者并发症一例的药学监护
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糖尿病肾病血液透析患者并发症一例的药学监护
方 飞 夏碧 珍 邹 慧龙 梁晓美 吴 明 东
ｄ ． 并 尿少 、 呕吐 、 乏力等症状 于 ２ ０ １ ３年 ７月 １ ９日入 院。 家族 无糖尿 病遗传史 ， 个 人无烟酒 嗜好 ， 无药 物过敏史 。入 院查 体： 体温 ３ ６ ． ８ ｏ Ｃ， 脉搏 ６ ６ ０ ＇ ｒ Ｊ ｍｉ ｎ ， 血压 ７ １ ／ ３ １ ｍｍ Ｈｇ ， 慢性 肾 病面容 。 贫血貌 。 颜 面无水肿 ， 双肺 呼吸音清 ， 未闻及干湿性
酒 精 的药 物 ， 因为个别 患者可 出现双硫仑样 反应 ， 由于本 品
助检查 ： 血常规 ： 白细胞计数 １ Ｏ ． ５ × １ Ｏ ９ 几、 中性粒 细胞相对 值
０ ． ７ ７ ７ 、 血红蛋 白 １ ０ ｓ ｇ ， Ｌ 、 红 细胞压积 ０ ． ３ ２ １ 、 红 细胞平均体 积 ７ ３ ． ９ Ｆ Ｌ 、 血小板计数 ２ ５ ７ ｘ ｌ ０ ９ ／ Ｌ ； １ ３ ． 羟丁酸 ： ０ ． １ １ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ； 电解 质： 钾３ ． ０ ３ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ 、 钠 １ ３ １ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ、 氯９ ７ ． ９ ｍｍ ｏ ］ ］ Ｌ ； 急诊 随机
主要 治疗经过 ： 患者入 院查 肾功能示 肌酐升高 ， 尿素氮 升高 ， 血 白蛋 白下 降 ， 电解质紊乱等 ， 予 以血液透析治疗 。多
次测血压较低 ， 感 极度乏力 ， 精 神极软 ， 外周皮 肤稍冷 ， 皮肤
干燥 ， 结合 患者 反复腹泻 ， 考虑 “ 低血容量性休克 ” ， 治疗上使 用参附针 １ ０ ０ ｍ Ｌ静 脉滴注补气支持 ， 另加左 卡尼汀针 ２ ． ０ ｇ 静脉滴注补充肉毒碱 ， 改善低 血压 ， 减少透析不 良反应 。患者
药历一例2型糖尿病患者的药学监护2024
引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，在日常生活中合理使用药物对患者进行药学监护至关重要。
本文将以一例2型糖尿病患者为例，详细阐述药学监护的重要性以及如何进行药学监护，以期帮助医护人员更好地管理此类患者的药物治疗。
正文内容：一、个体化糖尿病药物治疗1.药物选择：根据患者的临床特点和糖尿病的病情，选择适合的口服降糖药物，如二甲双胍、磺脲类药物等。
2.药物剂量：根据患者的血糖控制情况和肾功能状态，个体化调整药物剂量，避免低血糖或药物过量的发生。
二、饮食与运动的药学监护1.膳食指导：为患者提供科学合理的饮食指导，推荐低脂、低盐、低糖的健康饮食，鼓励饮食多样化，合理安排餐前餐后的食物摄入。
2.运动指导：根据患者的身体状况，制定适合的运动方案，鼓励适度的有氧运动，如散步、游泳等，帮助患者减轻体重、控制血糖。
三、合理用药的药学监护1.药物相互作用：对于同时使用多种药物的患者，需注意药物之间的相互作用，避免药物之间的不良反应或减效。
2.药物不良反应：监测患者用药期间的不良反应情况，如恶心、呕吐、头痛等，及时调整药物剂量或更换药物。
四、药物治疗的疗效监护1.血糖监测：根据患者的病情，定期进行血糖监测，评估糖尿病控制情况，调整药物剂量或方案。
2.合并症监测：对于糖尿病患者常见的合并症，如高血压、高血脂等，进行定期的健康检查和相关指标监测。
五、患者教育与药物依从性的药学监护1.疾病知识教育：向患者提供系统的糖尿病知识，包括发病机制、预防措施、药物治疗等，提高患者对疾病的认知和管理能力。
2.药物依从性：指导患者正确使用药物，如规律服药、按时调整剂量等，培养良好的药物依从性，以保证疾病的良好控制。
总结：针对2型糖尿病患者，药学监护是疾病管理的重要环节。
通过个体化药物治疗、饮食与运动的药学监护、合理用药的药学监护、药物治疗的疗效监护以及患者教育与药物依从性的药学监护，可以有效控制患者的血糖水平，预防并发症的发生，提高患者的生活质量。
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初步诊断
1.糖尿病 2.糖尿病视网膜病变 3.高血压病3级 4.缺血性脑血管病 5.白内障 6.青光眼 7.支气管哮喘 8.肾功能不全
初始治疗方案
药物作用
药物名称
剂量及间隔 给药途径
降糖治疗 诺和灵30R注射液
（12u早餐前0.5h；10u晚餐前0.5h）
降压治疗
苯磺酸氨氯地平片 螺内酯片 复方利血平氨苯蝶啶片 替米沙坦片 芦黄参花胶囊
➢ 用药后SCr值上升>30％，甚至>50％，即为异常。它主要见于肾缺血时， 在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，导致肾 小球滤过率显著下降，SCr异常升高。应及时停药，积极提高肾脏灌注， 若能纠正，SCr下降至用药前水平，可以再用ACEI或ARB，若不能纠 正，则不能再用这类药。
高血压
微量白蛋白尿
蛋白尿
心肾终点事件
治疗靶点
治疗靶点
最终目标
• 降低血压
• 控制蛋白尿
• 降低心肾终点事件
美国高血压协会（ASH）推荐：
1.高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿
2.所有高血压合并糖尿病患者均应给予ACEI或ARB起始治疗
3. ACEI或ARB应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量
第二点：发热及呕吐
• 患者仍有恶心、呕吐等症状，同时有发热，体温最高37.7℃，追问其 原因，可能与开窗着凉有关，考虑患者有多年支气管哮喘病史。
入院后痰培养结 果回报：
加用头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g，q12h
药学监护：监测体温及血象变化，同时注意建议监测肾功能变化。
• 入院后第15日，患者血糖控制尚可，血压控制在130/80mmHg以下，无其他 不适主诉，出院。
ASH 美国高血压学会
ADA 美国糖尿病协会
NKF 美国肾脏基金会
BP<130/80mmHg
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
一例糖尿病肾病患者的药学监护
病例分析
主诉
发现血糖高20年，肾功异常半个月
现病史
患者20年前发现随机血糖18.0mmol/L，诊断糖尿病，自行间断口服优降糖、消渴丸、二甲双 胍肠溶片、格列美脲片，未系统监测血糖。6年前开始皮下注射诺和灵30R胰岛素早18u、晚 15u，多因进食量不足于下午3点、夜间1点出现心慌、出汗，进食后缓解。半个月前因缺血性 脑血管病住院期间发现肾功异常，此次为进一步诊治糖尿病肾病转入我院。
4.若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物
疑问？
• 该患者的肌酐清除率为20.61ml/min是否适合采用ACEI或 ARB类药物（如自备药物替米沙坦）作为治疗药物呢？
➢ 患者根据目前血肌酐水平来计算，患者的血清肌酐清除率为 20.61ml/min，属于严重的肾功能不全，根据替米沙坦（美卡素）的说 明书建议“严重肾功能不良患者（肌酐清除率<30ml/分钟）”禁用， 故暂不推荐使用ACEI或ARB类药物，防止进一步升高肌酐，加重肾损害， 可待肾功恢复，再尝试加用。
硝苯地平控释片30mg，bid 呋塞米片20mg，bid
• 使用ACEI或ARB造成SCr值上升的处理：
➢ 肾功不全的患者，使用ACEI或ARB后，造成SCr值轻度升高（幅度<30 ％）属于正常现象，是应为肾小球内“三高”减低，造成肾小球率过滤 下降造成，并有研究证实轻度升高者远期预后甚至比服药后SCr不变者 好。
好转出院
入院第1日
入院第10日
入院第15日
主要关注点
1
肾功能不全的原因、治疗及用药的注意事项
2 患者出现发热，恶心呕吐的原因及治疗
第一点：肾功能不全
肾功能不全的原因/治疗方案
糖尿病肾病
• 糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是DM微血管病变导致的肾 小球硬化，又称DM肾小球硬化症，是在DM病程中出现的以蛋白尿、 血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾脏病变为特征的总称。
7.透析治疗和移植
6.控制蛋白尿 5.纠正血脂紊乱
1.改变生活方式
2.低蛋白饮食 3.控制血糖
4.控制血压
控制血压治疗
GFR mL/min
抗高血压药物治疗前后GFR的变化
100
* 75
开始治疗
抗高血压药物治疗前 ( ) 抗高血压药物治疗后 ( )
* *
降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展
50
*** * * * * * * * *
患者出院用药教育
• 出院教育：
1. 改善生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 2. 低蛋白饮食：优质蛋白为主，临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食
治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8g/(kg·d)；在GFR下降后， 饮食蛋白入量为0.6～0.8g/(kg·d)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。 如蛋白摄入量≤0.6g/(kg·d)，应适当补充复方α-酮酸制剂。 3. 坚持控制和监测血糖，使血糖达标，同时应避免低血糖的发生 4. 坚持规律服用降压药物，将血压控制在130/80mmHg以下，同时定期 门诊复查肾功能及尿蛋白。
5mg qd 40mg tid 1片 qd
？ 0.9mg tid
保肾治疗 尿毒清颗粒 百令胶囊
（5mg，tid；10mg，qn）
2g tid
皮下注射 口服 口服 口服
口服 口服 口服
复方α-酮酸片
4片tid
口服
营养神经 甲钴胺注射液
ห้องสมุดไป่ตู้500ug qd
静注
主要治疗经过
发现 肾功不全
降压 降糖治疗
发热 呕吐
既往病史
20年前患脑血栓，已治愈，未遗留后遗症。发现血压高5年，最高达260/100mmHg，曾口服替米沙坦片 80mg/日，复方利血平氨苯蝶啶片1片/日，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg/日，螺内酯片2片、3/日，血压控制 于120-130/90-100mmHg。10年前患肺结核，已治愈。患支气管哮喘20年，偶尔口服氨茶碱片0.2g。2年前 因双眼底出血行3次激光手术，2011年、2012年因白内障行手术治疗，2012年因左眼青光眼行手术治疗。
分期 Ⅰ期
Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 Ⅴ期
症状简述 肾小球高滤过，肾体积增大
间断微量白蛋白尿 早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿为标志 临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿 肾衰竭期
糖尿病肾病为什么可怕？
• 糖尿病→糖尿病肾病→肾功能衰竭→透析/肾移植 • 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关。
糖尿病肾病的治疗
控制尿蛋白治疗是非常重要的
有研究表明：有效的控制蛋
白尿，可以显著地降低心-肾 终点事件地发生
Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927
治疗药物应兼顾降压和控制蛋白尿
➢ 如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用ACEI或ARB，还可能诱发急 性肾小管坏死，老年人更易发生。
主要治疗经过
发现 肾功不全
降压 降糖治疗
发热 呕吐
好转出院
患者餐后血糖控制不佳，入院的第9日加用给予伏格列波糖胶 囊0.2mg、2/日早晚餐前10分钟服。 患者出现恶心，中午、晚餐前呕吐2次，为胃内容物，无腹泻、 腹痛 。
25 进展速度:
* **
进展速度:
**
* **
- 24 ml/min/yr
- 1.3 ml/min/yr
0 0
10 20 30
40 50 60 70 80 90 100 110 月
Mogensen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.
高血压伴糖尿病/肾病血压控制目标
高血压伴糖尿病/肾病患者仅仅降压达标是不够的
在任何血压水平下,蛋白尿越 严重,肾脏终点事件危险越高
蛋白尿每增加1g/g,心 血管复合终点和心力衰 竭危险增加17%和26%
Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927.