新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识2014

网状内皮细胞 肝、脾、骨髓
血红素 血红素加氧酶 胆绿素 胆绿素还原酶 胆红素
胆红素的运输（成人vs 新生儿）
联结的胆红素（UCB-白 蛋白）不溶于水，不 能透过细胞膜及血脑 屏障，不能从肾小球 滤过
游离胆红素或称 未结合胆红素（UCB） 血循环中 +白蛋白
新生儿联结的胆红素量 少 原因
早产儿胎龄越小→白蛋白含量 越低→联结胆红素的量越少
刚出生新生儿常有酸中毒，可 减少胆红素与白蛋白联结
胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋 白）或称联结胆红素 肝血窦
胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs 新生儿）
CB水溶性、不能透过半透膜，可通过 肾小球滤过 新生儿肝细胞处理胆红素能力差
原因
胆红素-白蛋白复合物 -白蛋白 （UCB） 肝血窦 Disse间隙 肝细胞摄取
目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红 素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的 有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中 的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗 失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现 者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。 鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起 决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红 素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素 增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素 竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适 当放宽干预指征。TSB与白蛋白(Alb)比值 (B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考。
新生儿小时胆红素列线图
2.急性胆红素脑病
急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于 TSB> 342μmol/L(20 mg/dl)和（或）上升速度 >8.5μmol/L (0.5 mg/dl)、>35周的新生儿。胆红素 神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现 为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现 肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重 者可致死亡。 低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状， 而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不 易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在 427μmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新 生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿 甚至在171 - 239μmol/L( 10 - 14 mg/dl)即可发生。
出生时肝细胞内Y蛋白含量 极微 UDPGT含量↓,活性↓ 出生时肝细胞将CB排泄到 肠道的能力暂时↓ ，早产 儿更明显
+ Y、Z蛋白 肝细胞 胆红素-载体蛋白Y/Z 光面内质网 UDPGT 胆红素葡萄糖醛酸酯 结合胆红素（CB） 肠道 胆汁
胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿）
肠道内CB被还原成尿胆原 80%～90%粪便排出 10%～20%结肠吸收→肠肝循环 新生儿肠肝循环特点
新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专 家共识（2014版）
亚菲亚妇产医院儿科
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主要内容
一 二 三 四
新生儿高胆红素血症的相关概念
高胆红素血症的监测方法
高胆红素血症的干预 新生儿重度高胆红素血症的预防
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、 黏膜和巩膜发黄的表现。
成人
血清总胆红素含量<1mg/dl， 当> 2mg/dl时，临床上出现黄疸。
4．停止光疗指征：对于>35周新生儿，一般当 TSB<222 -239μmol/L (13-14 mg/dl)可停光疗。 具体方法可参照：(1)应用标准光疗时，当TSB降 至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时， 停止光疗；(2)应用强光疗时，当TSB降至低于换 血阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，改标准 光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素 50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；(3)应用强 光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素 50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。
3．光疗中应注意的问题：光疗时采用的光波 波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间光 疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险，因此光 疗时应用遮光眼罩遮住双眼，对于男婴，用尿 布遮盖会阴部，尽量暴露其他部位的皮肤。光 疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体， 保证足够的尿量排出。监测患儿体温，避免体 温过高。 光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据其 程度决定是否暂停光疗。轻者暂停光疗后可自 行缓解。光疗过程中密切监测胆红素水平的变 化，一般6-12 h监测一次。对于溶血症或TSB 接近换血水平的患儿需在光疗开始后4-6h内监 测。当光疗结束后12-18 h应监测TSB水平， 以防反跳。
新生儿
血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；
部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。
正常胆红素代谢特点
胆红素的来源； 胆红素在血循环中的运输；
白蛋白 白蛋白
肝细胞对胆红素的摄取、结 合和排泄；
胆红素的肠肝循环。
胆红素正常代谢示意图
（一）光疗
1．光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定， 不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗 指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因 素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可 参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准 （图2），或将TSB超过Bhutani曲线（图1）95百 分位数作为光疗干预标准。 在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当 放宽光疗标准。出生体重<2 500 g的早产儿光疗标 准亦应放宽，可以参考表1[9]。在极低出生体重儿 或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予 预防性光疗，但对于<1 000 g早产儿，应注意过度 光疗的潜在危害。在结合胆红素增高的患儿，光疗 可以引起“青铜症”，但无严重不良后果。
→肾脏排泄
出生时肠腔内缺乏细菌→ UCB产 生和吸收↑
肝 门静脉 肠 肝 循 环
CB 胆汁
如胎粪排泄延迟，胆红素吸 收↑
肠道
细菌还原 尿胆原
粪便排出
肾
新生儿胆红素代谢特点
胆红素生成过多; 联结的胆红素量少;
肝细胞处理胆红素能力差;
新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和 吸收增加;
※ 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或 使原有黄疸加重;
新生儿黄疸分类
特点
黄疸 出现时间 高峰时间
生理性黄疸
足月儿 早产儿 2～3天 3～5天 4～5天 5～7天
病理性黄疸
足月儿 早产儿 生后24小时内（早）
消退时间
持续时间
5～7天 7～9天
≤2周 ≤4周
黄疸退而复现
>2周 >4周（长）
（二）换血疗法
1．换血指征：(l)出生胎龄≥35周以上的晚期早产儿 和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参 考标准（图4），出生体重<2 500 g的早产儿换血标 准可参考表1。在准备换血的同时先给予患儿强光疗 4-6 h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免 疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到34 50μmol/L(2 -3 mg/dl)立即给予换血。(2)严重溶血， 出生时脐血胆红素>76μmol/L(4.5 mg/dl)，血红蛋白 <110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。 (3)已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水 平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显 下降，都应换血。在上述标准的基础上，还可以B/A 作为换血决策的参考，如胎龄≥38周新生儿B/A值达 8.0，胎龄≥38周伴溶血或胎龄35 -37周新生儿B/A值 达7.2，胎龄35 -38周伴溶血新生儿B/A值达6.8。
后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉 障碍和牙釉质发育不良等四联症
3．核黄疸
指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所 引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体 外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运 动障碍和牙釉质发育异常。
二、高胆红素血症的监测方法
1．TSB的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估 及处理中均按照TSB作为计算值。TSB是诊断高 Add Your Title 胆红素血症的金标准。 2．经皮胆红素水平 (TcB) 的测定：系无创性检查， Add Your Title 可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺 的次数。理论上，TcB与TSB值应该一致，但是 受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果 不一定与TSB水平完全一致。另外值得注意的是 在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际 TSB水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图 的第75百分位时建议测定TSB。在临床使用中应 定期对仪器进行质控。
血清胆红素μmol/L mg/dl 每日胆红素升高 血清结合胆红素
一般情况 原因
＜221 ＜257 ＜12.9 ＜15 ＜85μmol/L（5mg/dl）
> 221 >257（高） >12.9 >15 >85μmol/L（5mg/dl） ＞34μmol/L（2mg/dl） （快）
相应表现 病因复杂
良好 新生儿胆红素代谢特点
1．新生儿高胆红素血症
新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过 程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎 龄．日龄和是否存在高危因素。对于胎龄≥35周 的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的 新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考 曲线作为诊断或干预标准参考（图1）。 当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血 症，应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程 度，胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分 为：重度高胆红素血症：TSB峰值超过 342μmol/L(20mg/dl)；极重度高胆红素血症： TSB峰值超过427μmol/L( 25mg/dl)；危险性高 胆红素血症：TSB峰值超过510μmol/L(30 mg/dl)。