平潭综合实验区管委会关于“10·8”国家海洋局海岛研究中心二期工地工人坠亡事故调查报告的批复

平潭综合实验区管委会关于“10·8”国家海洋局海岛研究中心二期工地工人坠亡事故调查报告的批复文章属性•【制定机关】平潭综合实验区管委会•【公布日期】2019.12.02•【字号】•【施行日期】2019.12.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】应急减灾与公共服务正文平潭综合实验区管委会关于“10·8”国家海洋局海岛研究中心二期工地工人坠亡事故调查报告的批复区综合执法与应急管理局：你局呈报的《关于上报“10·8”国家海洋局海岛研究中心二期工地工人坠亡事故调查报告的请示》（岚执法应急〔2019〕97号）收悉。

经管委会研究，原则同意事故调查组提出的意见。

根据有关规定，现将事故调查报告的有关事项批复如下：一、事故调查合法性事故调查工作符合《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定。

二、事故的性质及原因（一）事故性质该起事故是属于一起非生产安全事故。

（二）事故原因陈月花思想麻痹，安全意识淡薄，在已接受安全教育和安全技术交底的情况下，为图方便捷径和寻找掉落的水杯，违规拆解施工安全防护设施，违规翻开后浇带预留井井口防护模板，不慎坠入井道，导致事故发生。

三、防范要求有关部门和单位要深刻吸取事故教训，严格落实《事故调查报告》中提出的防范措施，认真贯彻《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》和省委、省政府印发的《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》以及《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《福建省党政领导干部安全生产责任制实施细则》有关精神，牢固树立安全发展理念，进一步增强红线意识和底线思维，强化监督检查，及时清除安全隐患，着力化解安全风险，有效防范类似事故发生，确保人民群众生命财产安全。

附件：“10·8”国家海洋局海岛研究中心二期工地工人坠亡事故调查报告平潭综合实验区管委会2019年12月2日附件“10·8”国家海洋局海岛研究中心二期工地工人坠亡事故调查报告2019年10月8日7时许，在金井片区国家海洋局海岛研究中心二期工程工地发生一起工人坠亡事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定和区领导批示，区管委会于10月11日成立了“10·8”国家海洋局海岛研究中心二期工地工人坠亡事故调查组（简称“事故调查组”），由区安办副主任、综合执法与应急管理局副局长林性勇任组长，区交通与建设局副局长王建伟、区安监局局长许起亮、区公安局治安巡特警支队副支队长施子明任副组长，成员由区纪工委、公安局、工会、安监局、金井片区管理局、敖东派出所等有关单位人员组成，并邀请区监察工委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家鉴定、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）项目概况国家海洋局海岛研究中心二期工程项目位于平潭综合实验区敖东镇田美澳沙滩西北侧、环岛路东南侧，项目由一栋5层学术交流中心B区、一栋2层文体配套设施和一栋2层1#变电所组成，工程合同造价约11658万元。

该项目于2018年12月开工，计划2020年3月完工。

（二）相关单位和人员情况1.施工单位：福建省永富建设集团有限公司（以下简称永富建设公司），统一社会信用代码：91350125754969926R，法定代表人：倪章益；住所：福建省永泰县樟城南湖花园18号楼202室；营业期限:1996年3月27日至2023年10月20日；经营范围：建筑工程施工总承包，钢结构专业承包，市政公用工程施工总承包，模板脚手架专业承包，施工劳务等。

该项目经理：张建新。

2.监理单位：福州弘信工程监理有限公司（以下简称弘信监理公司），统一社会信用代码：91350102154419402W,法定代表人：林巍；住所：福州市鼓楼区鼓东街道八一七北路81号五洲大厦写字楼14层；营业期限：1997年1月1日至2036年12月31日；经营范围：建筑工程实施阶段的建设监理，建设工程项目管理等。

该项目负责人：何友在。

3.劳务单位：福建永富劳务有限公司（以下简称永富劳务公司），统一社会信用代码：91350125550987081Y，法定代表人：雷大国；住所：永泰县樟城镇南湖花园18号202室；营业期限：2010年3月16日至2030年3月15日；经营范围：建筑劳务。

现场负责人：倪雪英。

（三）死者基本情况陈月花，女，37岁，贵州省惠水县鸭绒乡上田村人，身份证号码：******************，系永富劳务公司派遣人员（永富建设公司木工班组工人）。

（四）事故现场情况事故发生地点为海岛研究中心二期工程主体大楼东侧后浇带施工预留井。

经勘察，该预留井内径为0.95m×1.43m，深为5.2m。

在该预留井井口左侧墙壁挂有黄色安全帽1顶，井底留有蓝色旋盖塑料水杯1个（直径约68mm），后经查证，该安全帽和水杯系死者陈月花使用。

二、事故发生经过和调查情况（一）事故发生经过及处置情况2019年10月8日6时许，永富建设公司木工班组工人陈月花与李女坤（女）到海岛研究中心二期工程主体大楼三层清理模板。

7时许，两人完成三层作业区工作后从安全通道下楼，一起前往主体大楼北侧茶水间，陈月花去打开水，李女坤到茶水间旁边的库房拿加固材料。

7时10分，李女坤携带作业所需材料跟随在陈月花后面约6米处，一同沿护栏外侧硬化道路前行，拟前往主体大楼东侧一层作业区。

在途经事故发生地点附近时，陈月花为图方便，未从安全通道进入一层作业场地，而是走捷径，违规拧开道路边铁制定型化隔离防护栏固定螺栓，打开防护栏，在其后面同行的李女坤见状大声呼叫：“老乡，不要往那里走”，但陈月花未听劝阻，径自走到主体大楼脚手架外侧，解开主楼密目式安全网，欲从铺着模板的后浇带预留井口向上攀爬。

陈月花在爬上井口过程中，其携带的塑料水杯掉入井内，为寻找水杯，翻开模板，不慎失足坠落井底。

同行的李女坤听见陈月花说“我水壶掉了”，随即不见陈月花，便迅速赶到井口，发现陈月花已坠入井底，呼之不应，立即打电话给江往发年（李女坤配偶、木工班组工人），此时正在主体大楼二层距预留井约10米处巡查的项目部材料员张武也跑到井口，立即通知公司管理人员并拨打了120电话。

随后木工班组带班人员吴小江和工人江往发年赶至事发地点，协同其他救援人员将陈月花救出。

7时45分，120医护人员到达后立即进行抢救，后将陈月花送往平潭协和医院。

9时42分，陈月花经抢救无效死亡。

接到事故报告后，金井片区管理局、区公安局、区交通与建设局、区安监局,立即组织人员赶赴事故现场，开展现场勘验和调查取证工作。

金井片区管理局、敖东派出所、永富建设公司和永富劳务公司等单位积极开展事故善后维稳工作。

目前，事故善后工作已妥善解决。

（二）事故调查情况事故发生后，区管委会高度重视，迅速成立了事故调查组。

为确保事故调查更加科学、客观和公正，调查组聘请了安全生产专家进行事故技术鉴定并协助事故调查。

1.事故发生过程调查情况根据调取的相关单位用工合同显示，2019年5月8日，陈月花与永富劳务公司签订《平潭综合实验区建筑行业进城务工人员劳动合同》，该公司安排其在永富建设公司海岛研究中心二期工地木工班组工作。

据调查，事故发生当日，该项目工地现场仅安排少量木工班组工人进行模板加固和拆解工作，在事故发生地点附近，除死者陈月花当日的同班工友李女坤和当时正在附近巡查的项目部材料员张武外，未发现有其他目击证人。

李女坤在询问笔录中表述的事故发生及救援具体过程，与张武询问笔录中所表述的陈月花翻动井口模板的情形相一致。

2.相关单位调查情况2018年12月，施工单位永富建设公司与建设单位平潭综合实验区交通投资集团有限公司签订了《国家海洋局海岛研究中心二期工程第二阶段项目施工合同》。

事故发生当日，项目工地现场安全检查和调取永富建设公司的内业资料显示，该公司安全生产管理规章制度健全，相关安全设施设备符合相关建筑施工规范要求。

查阅该公司三级教育登记卡、安全三级教育考核试卷和安全技术交底记录，该公司对陈月花的安全教育和安全技术交底符合相关规定要求，陈月花本人已在“三级安全教育表”和“安全技术交底”相关材料上签字确认。

经专家现场勘察和技术鉴定，后浇带预留井井口采用三道50mm×100mm方木做水平支撑、上面覆盖模板并用铁钉钉牢的防护方法，符合JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.2.1条第三款“当非竖向洞口短边长为500mm～1500mm时，应采用盖板覆盖或防护栏杆等措施，并固定牢固”的规定。

根据测量的水杯口径，可以推断，水杯可能从覆盖预留井井口的模板与井口边缘之间的缝隙中滚入井底。

2018年12月，永富建设公司与永富劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，由永富劳务公司提供劳务服务，施工所需设施、设备、材料均由永富建设公司提供。

经调查，永富劳务公司有委派人员驻工地协同项目部开展安全教育，班组长吴小江事发当日有对陈月花进行安全提醒。

2018年1月12日福州弘信工程监理有限公司与平潭综合实验区交通投资集团有限公司签订的《建设工程监理合同》。

据调查，当日事故发生地点未组织施工作业，且该地点属于非安全通道，并设有禁入警示标志和采取封闭措施，依据《建设工程监理合同》有关约定，弘信监理公司没有旁站监理义务。

3.专家《技术鉴定报告》对事故分析情况依据调查组委托的福州市政府安委会专家出具的《技术鉴定报告》，该事故发生的原因是陈月花个人思想麻痹，安全意识差，在已接受安全教育和安全技术交底的情况下，为图方便擅自抄近路进入作业现场，然后为寻找掉落的水杯擅自撬开预留井口防护模板，不慎坠落死亡。

该起事故发生在陈月花前往作业区的途中，陈月花未按照规定走安全通道，发生事故的地点也非陈月花应去的工作地点，发生事故的施工预留井口的安全防护措施符合相关规定。

综上，通过调查取证，结合专家《技术鉴定报告》对事故原因的分析，该起事故发生的主要原因是陈月花安全意识淡薄，为图方便，无视安全提醒和他人劝阻，违规打开安全防护栏，从非安全通道通行，为寻找水杯违规翻开预留井口的防护模板，导致自身坠亡，对事故负有直接责任。

事故调查组依据调查情况，无法认定永富建设公司、永富劳务公司、弘信监理公司与事故发生存在因果关系。

三、事故的原因及性质（一）事故原因陈月花思想麻痹，安全意识淡薄，在已接受安全教育和安全技术交底的情况下，为图方便走捷径和寻找掉落的水杯，违规拆解施工安全防护设施，违规翻开后浇带预留井井口防护模板，不慎坠入井道，导致事故发生。