鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血失败的原因分析及对策

鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血失败的原因分析及对策

摘要】目的探讨鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血失败的原因和对策。方法回顾分

析68例经鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血失败的病例。结果再次电凝后血止者25例，三次电凝后血止者2例，鼻内镜下碘仿纱条一次局部填塞后血止者35例，

两次局部填塞后血止者2例，一次后鼻孔填塞后血止者2例，两次后鼻孔填塞后

血止者1例，颈外动脉结扎+局部填塞后血止者1例，随访1～3个月无复发。结

论鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血需要了解其适用范围、掌握双极电凝和鼻内镜的

使用技巧；鼻内镜下灵活选择不同的微创止血方法可提高鼻出血治愈率。

【关键词】鼻出血鼻内镜原因对策

【中图分类号】R765.23 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）17-0100-02

鼻出血是耳鼻咽喉科常见病，鼻内窥镜直视下双极电凝止血具有操作准确，

患者痛苦小，损伤轻，效果好，经济负担轻等优点[1]，在临床上运用越来越广泛，但部分患者经过治疗后仍会再次发生出血。我科自2007年1月以来,采用鼻内窥

镜下双极电凝治疗鼻出血723例,取得满意效果,但仍有68例术后1个月内鼻出血

复发。本文就手术失败原因进行分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组68例中，男33例,女28例;年龄13～86岁,平均46.3岁;病史半小时至5年,时间分布中位数为3.2天，左右侧鼻腔发病差异无统计学意义，出血量25～2000ml；其中9例未作再次电凝，两次行鼻内窥镜下鼻腔电凝止血者49例；三

次及以上者10例；伴有高血压病患者33例。所有首次止血失败患者均住院治疗，进行实验室检查、血常规及凝血功能均无异常，排除了血液系统疾患；对两次及

以上电凝失败者，均行副鼻窦CT，排除鼻窦病变所致出血；对有高血压、糖尿病

疾病患者积极控制血压、血糖。治疗均在病房手术室中进行。

1.2 治疗方法

在鼻腔表面麻醉和收缩鼻甲后，行鼻内窥镜下鼻腔探查+再次鼻腔电凝止血或

碘仿纱条局部填塞。术中所见再出血原因：1，未能准确找到出血点39例/次，再次手术后，找到出血点36例（其中位于鼻道穹窿部、嗅裂区、中鼻道后上部等

隐蔽部位31例，下鼻道前端3例，下鼻道后端2例），3例一直未能找到出血点；2，未能凝到或凝住出血点29例/次。其中位于鼻道穹窿部、鼻顶部、中鼻道后上部24例/次，其他部位5例/次。

术中59例采取电凝止血，其中再次电凝49例；三次电凝10例。如电凝止血失败则采用碘仿纱条局部填塞止血31例，6例未作再次电凝者，直接使用碘仿纱

条填塞止血，3例一直未找到明确出血点或出血区域，给予后鼻孔填塞；碘仿局

部区域填塞压迫止血者，5天后分两次取出碘仿纱条（间隔24小时）；如碘仿纱

条局部填塞止血失败，则采用后鼻孔填塞、颈外动脉结扎术等。

2 结果

49例再次电凝患者中，电凝后血止25例；10例三次电凝患者，2例电凝后

血止。38例碘仿纱条局部填塞止血患者，术后再出血3例，其中2例给予再次填

塞后血止，1例给予颈外动脉结扎+局部填塞后血止；3例出血点一直不明确病例

经后鼻孔填塞后2例血止，1例再次填塞后血止。

鼻腔黏膜糜烂、弥漫性渗血患者30例（共电凝41次），12例鼻腔停止出血，

余者给予鼻腔碘仿纱条局部填塞止血，2例给予再次填塞后血止，1例给予颈外

动脉结扎+局部填塞后血止。

伴有高血压病患者33例，14例行二次及以上电凝治疗，血止5例，26例行

局部碘仿纱条填塞治疗，血止23例，2例再次填塞后血止。

3 讨论

由于鼻腔结构复杂,腔小洞深,视野狭小，即使在鼻内窥镜下要完全暴露鼻腔所有结构也比较困难，加上患者鼻出血时心理紧张，合作程度较差[2]、医者鼻内窥

镜的操作熟练程度等因素都影响止血的过程，导致鼻内窥镜下电凝止血时找不到

出血点、凝不住或凝不到出血点。

（一）出血原因

一、出血点位于一些鼻内窥镜不易完全暴露隐蔽部位1、鼻顶、中鼻甲后端、下鼻道穹窿部等部位，在鼻内窥镜下暴露困难，如果在检查时无明显的活动性出血，很容易在检查中将出血点漏过[3]。杨大章[3]、孟粹达[4]等报道超过88%的难治性鼻出血发生在上述部位，由于位置隐蔽，出血点寻找困难，本文首次止血失

败患者中有一半是因为找不到在这些部位的出血点所致；2、双极电凝在到达这

些隐蔽部位后，由于鼻腔狭窄、结构复杂等原因，可活动的余地很小，加上视野

狭窄，电凝出血部位时，双极电凝头部调整困难，容易导致双极电凝不到真正的

出血部位，或双极电凝头部并拢，无法在出血部位形成有效电凝。所以鼻内窥镜

下寻找出血要仔细、慎重，尤其是在出血点难以明确时，要充分收缩黏膜暴露鼻腔，重点注意隐蔽区域，必要时可采取下鼻甲骨折内移、鼻中隔矫正等方法尽量

暴露这些部位，以利于找寻出血点和电凝止血。

二、鼻腔黏膜大面积糜烂、弥漫性渗血 1、很多病人在我科就医前，在他院

或自行作不规范的鼻腔填塞止血，鼻黏膜有较多的擦伤、撕裂[5]；长时间的鼻腔

填塞致黏膜表面炎症反应较重，或者鼻腔急性炎症期合并出血，使得鼻黏膜稍有

擦碰即渗血，这些因素使渗血点增多，如渗血量较大，可能致术者误以为是出血点，从而导致真正的出血点未能发现，继续出血；2、双极电凝器是通过热效应

来凝固蛋白以达到凝固止血的作用。术后烧灼的组织、血管就会因蛋白质液化产

生水肿。随着电凝次数增加，烧灼面过宽、过多，将会加重术后水肿，使鼻腔变

的狭窄，视野缩小，黏膜糜烂，形成炎性伪膜[3]，掩蔽出血点；甚至部分黏膜因

过多的电凝而坏死、脱落致骨质暴露，骨质血管出血，难以电凝止血。本文33

例再次鼻出血行电凝止血失败者，都有不同程度的黏膜糜烂、弥漫性出血，10例

三次及以上电凝者，仅2例术后出血停止。并且术后出现严重的黏膜大面积糜烂、弥漫性渗血，甚至部分骨质坏死。故对于电凝，应把握好电凝的功率、范围、在

同一部位的停留时间，电凝至黏膜发白即可，不要为添加想象中的保险系数而去

过度电凝，同时我们不建议为治疗鼻出血行3次及以上的电凝。

三、高血压高血压患者黏膜下血管脆性增大，高阻力使血管弹性减低，血

管壁发生病理变化，血管运动调节失调或失控，易受外界因素影响；黏膜下小动

脉高压性痉挛，静脉回流减慢，淤血致使黏膜营养及供氧不足，黏膜受损后修复

能力降低[6]。出血部位电凝后，电凝部位愈合延迟；高血压患者血压易反复波动，可因血压波动升高，而致出血部位血管再次破裂出血[7]。由于血压受患者的自身

的病理生理、情绪、心理等影响，其波动难免，需运用药物、心理干预等多种手

段来降低其波动，减弱其对电凝处的影响。

四、电凝方法不当由于鼻黏膜下方小血管弹性较大（尤其是动脉血管），局

部温度改变，可引起本来已经脆弱的破口处断离，血管挛缩，与黏膜的位置关系