《营养不良的五阶梯治疗》要点
护理学基础知识：营养不良病人的护理措施
护理学基础知识：营养不良病人的护理措施
今天总结营养不良病人的护理措施，具体如下：
(一)饮食管理：原则为循序渐进，逐渐补充
1.轻度患儿：在基本维持原膳食的基础上，较早添加含蛋白质和热量较高的食物。
每日供给热量250～330kJ/kg(60～80kcl/kg)开始
2.中、重度患儿：供给热量从每日165～230 kJ/kg(45～55 kcl/kg)开始，逐步少量增加
3.选择食物的原则
适合患儿的消化能力
轻度从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的辅食
中、重度先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给带有肉末的辅食
符合营养需要：高蛋白、高能量、高维生素饮食，适当补充铁剂
(二)促进消化、改善食欲
1. 遵医嘱给予各种消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)和B族维生素口服
2. 给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲
3. 必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养物质
(三)预防感染
1. 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥、防止皮肤破损
2. 口腔护理
3. 生活环境舒适卫生，做好保护性隔离
(四)观察病情
1. 观察有无低血糖：密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化
2. 进食情况及对食物的耐受情况
3. 定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度
(五)提供舒适的环境，促进生长发育
1. 合理安排生活，减少不良刺激
2. 鼓励父母陪伴
3. 适当的户外活动和体格锻炼。
营养不良治疗方法
营养不良治疗方法
营养不良是指身体摄取的营养物质不足，造成身体功能障碍或疾病的一种情况。
治疗营养不良的方法主要包括以下几个方面：
1. 增加摄入营养物质：通过调整饮食结构和增加食物摄入量，补充身体所需的营养物质。
应注重提供高蛋白、高热量、易消化的食物，如优质蛋白（鱼、肉、蛋、奶制品）、全谷物、蔬菜、水果等。
2. 补充维生素和矿物质：营养不良时，通常会导致维生素和矿物质的缺乏。
在治疗过程中，可以适量补充维生素和矿物质的制剂，如维生素B群、维生素C、维生素D、钙等。
3. 营养支持治疗：对于严重的营养不良病例，如重度消瘦或持续不能进食的病人，可以采用营养支持治疗的方法，如通过静脉输液或管饲等方式提供充足的营养物质。
4. 心理支持和行为疗法：营养不良往往与精神、心理问题有关，所以要通过心理支持和行为疗法，帮助患者树立正确认识营养的重要性，提高饮食的积极性，调整不良的饮食习惯。
5. 引导健康生活方式：除了饮食调整之外，还要引导患者建立健康的生活方式，包括适量运动、保证充足睡眠、避免不良嗜好等，这些都能帮助身体更好地吸收
和利用摄入的营养物质。
以上方法针对不同程度的营养不良情况可能有所差异，因此在治疗营养不良时应该根据个体的具体情况进行调整和综合治疗。
同时，专业医生的指导和监督也是非常重要的。
营养不良的五阶梯治疗
体格检查
恶液质 微量元 素缺乏 体征 肌肉萎 缩
必须氨 基酸缺 乏体征
体格 检查
毛发脱 落
维生素 缺乏体 征
肝肿大
皮肤改 变
水肿与 腹水
营养缺乏表现及其可能因素
部位 头发 眼 舌 牙 口腔 甲状腺 皮肤 骨骼 神经 肌肉 生长发育 临床表现 干燥、变细、易断、脱发 干眼病、夜盲症、Bitor‘s 斑 舌炎、舌裂、舌水肿 龋齿 齿龈出血、肿大 味觉减退、改变 肿大 干燥、粗糙、过度角化 佝偻病体征、骨质疏松 肢体感觉减退、运动无力 萎缩 营养性矮小 可能的营养素缺乏 蛋白质-热量、必须脂肪酸、锌 维生素A 核黄素、B12、B6、叶酸、烟酸 氟 维生素C 锌 碘 维生素A、必须氨基酸 维生素D、钙 维生素B1、B12 蛋白质-热量 蛋白质-能量
MNA-膳食问卷
11.既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？ 0.0=摄食量为0；1.0=摄食量中等度下降；2.0=摄食量正常； 12.每日几顿正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐； 13.蛋白质摄入情况： 每日至少一份奶制品？是/否 每周二份以上坚果或蛋？是/否 每日肉、鱼或家禽？是/否 0.0=0或1个“是”；0.5=2个“是”；1.0=3个“是”； 14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是； 15.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯； 16.进食方法： 0.0=无法独立进食；1.0=独立进食稍有困难；2.0=完全独立进食；
MNA ≧ 24： 营养状况良好 23.5 ≧ MNA≧ 17： 存在营养不良的风险 MNA＜17： 营养不良 膳食问卷
MNA-人体测量
1. 既往3个月内体重下降： 0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=无体重下降 2.BMI（kg/m）： 0.0=<19；1.0=19 ≦ BMI<21； 2.0=21 ≦ BMI<23； 3.0 ≧23； 3.中臂围（MAC）： 0.0 =<21cm；0.5=21cm ≦MAC<22cm； 1.0≧22cm； 4.小腿围（CC）： 0.0=<31cm；1.0= ≧31cm。
营养不良的五阶梯治疗（下）
营养不良的五阶梯治疗（下）营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则[1]（见图 1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）[2]。
参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯[3, 4]。
图 1 营养不良患者营养干预五阶梯模式注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。
前三阶梯参看营养不良的五阶梯治疗（上）4第四阶梯：PEN PPN在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。
尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此[11]。
因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的PPN或补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）就显得特别重要。
PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要 PPN提供的能量就越少，反之则越多。
肿瘤患者营养治疗五阶梯
全肠外营养支持治疗原理简述
静脉供给营养
通过中心静脉或周围静脉供给患者所需的全部营养物质，包括氨 基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、电解质和微量元素等。
绕过胃肠道
全肠外营养支持治疗不经过胃肠道，因此可以避免因胃肠道功能障 碍或吸收不良而导致的营养不足。
维持机体代谢
全肠外营养支持治疗能够维持机体的正常代谢，促进组织修复和生 长，提高患者的免疫功能。
免疫功能提升策略和方法
01
营养支持
提供全面、均衡的营养支持，特别是蛋白质、维生素和矿物质的摄入，
有助于增强免疫功能。
02
免疫调节剂的使用
在医生指导下使用免疫调节剂，如胸腺肽、干扰素等，可增强机体免疫
应答能力。
03
保持良好的生活习惯
充足的睡眠、适当的运动和减轻压力等生活习惯有助于提升免疫功能。
药物选择和使用注意事项
评价方法
02
采用综合评价方法，将各项指标结合起来，全面评估患者的营
养状况。
评价意义
03
为制定个体化营养支持计划提供依据。
个体化营养需求预测
预测方法
根据患者的身高、体重、年龄、性别、疾病状态等因 素，采用公式或软件进行个体化营养需求预测。
预测内容
包括每日所需热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物等营 养素的摄入量。
规律作息
养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间，有 助于身体恢复和免疫力提升。
ABCD
均衡饮食
遵循“七色食疗法”的原则，合理搭配食物，确 保摄入多种营养素。
适当运动
根据身体状况选择合适的运动方式，如散步、太 极拳等，有助于提高身体素质和免疫力。
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职业资格考试及答案-肿瘤学
1、2019年发表的荟萃分析结果显示，EN比PN减少术后并发症（）%A、46B、47C、48D、49E、502、2019年发表的中国医疗支出小组调查（MEPS）结果：中国肿瘤患者死亡人数占全球的（）%，一半患者因病负债A、25B、26C、27D、283、2017年发表的法国CNP工作组经验：遵从指南，肿瘤患者营养护理费用显著下降（）%A、53B、54C、55D、564、2018年WHO发布的《全球肿瘤实况数字·第4版》：恶性肿瘤是全球第二大死因，死于癌症A、6/1B、8/1C、9/1D、10/15、《”健康中国2030“规划纲要》到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于（）%和（）%A、43.3、46.6B、46.6、43.3C、46.3、46.6D、43.3、43.6E、44.3、46.36、2018年发表的中国癌症登记数据结果显示中国肿瘤患者的医疗支出剧增，2003年到2005年癌症支出增长多少倍（）A、6B、7C、8D、9E、101、2021年最新发表的ESPEN《肿瘤患者临床营养实用指南》推荐：肿瘤患者的营养治疗，首选（）A、肠内营养B、ONSC、肠外营养D、营养咨询2、2021年最新发表的ESPEN《肿瘤患者临床营养实用指南》推荐：放疗患者的营养治疗，首选（）A、ONS/ENB、肠内营养C、肠外营养D、营养咨询3、2017年发表的法国研究结果：（）%的患者不规范使用肠外营养(不符合指南标准)A、65B、70C、75D、804、化疗开始至结束，全程给予ONS ，按计划化疗完成率（）A、70%B、80%C、90%D、100%E、50%5、2020年发表的意大利肿瘤学会(AIOM)的全国调研：（）肿瘤科医护人员依从指南进行营养筛查和评估A、1/3B、1/4C、1/5D、1/66、美国临床肿瘤学会临床建议：（）与抗肿瘤标准治疗必须整合 ??A、营养治疗B、放疗C、化疗D、手术E、检查1、营养状况评定可以测量人体的（）A、体重B、体质量指数C、皮褶厚度和臂围D、以上均是2、化疗开始至结束，全程给予ONS ，按计划化疗完成率（）%A、70B、80C、90D、1003、2017年发表的研究结果，法国CNP项目的实施：肿瘤患者营养护理费用显著下降（）%A、53B、54C、55D、564、肠内营养常见的并发症包括（）A、机械性并发症B、胃肠道并发症C、感染性并发症D、以上均是5、肠内营养的优点包括（）A、符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整B、费用低，使用和监护简便C、并发症较少D、以上均是6、美国临床肿瘤学会临床建议：（）与抗肿瘤标准治疗必须整合A、营养治疗B、放疗C、化疗D、手术1、营养治疗的第五阶梯是（）A、饮食+营养教育B、全肠内营养(TEN)C、饮食+口服营养补充剂(ONS）D、全肠外营养(TPN)2、2018年发表的中国临床研究结果：34%肿瘤患者未能达到目标摄入量的（）%A、40B、50C、60D、703、国内外相关指南推荐每日能量摄入量目标：（）kcal/kg/天A、20-25B、25-30C、30-35D、35-404、每日蛋白质摄入量目标：（）克/kg/天A、0.5-1.0B、1.0-2.0C、2.0-2.5D、2.5-3.05、化疗开始至结束，全程给予ONS ，按计划化疗完成率（）A、70%B、80%C、90%D、100%E、50%6、美国临床肿瘤学会临床建议：（）与抗肿瘤标准治疗必须整合 ??A、营养治疗B、放疗C、化疗D、手术E、检查1、ESPEN、CSPEN等国内外所有营养指南均推荐：围化疗期，优先选择（）A、营养咨询B、口服营养补充剂(ONS)C、肠外营养D、营养风险筛查2、每日能量摄入目标：2018年发表的系统综述结果：结直肠癌术前ONS作为预康复措施的依从性为（）A、40~100%B、50~100%C、60~100%D、70~100%3、2005年发表的综述描述：（）是癌症患者对食物和饮食失去兴趣的主要原因A、听觉改变B、视觉改变C、味觉改变D、并发症4、术后化疗全程给予ONS，按计划化疗完成率%A、70B、80C、90D、1005、有口腔黏膜炎者，建议（），以减轻因ONS刺激粘膜所致的疼痛感A、更换制剂种类B、在ONS中加入增稠剂C、服用冰凉的ONS制剂D、少量多餐E、按摩腹部6、2012年发表的系统综述结果：口服营养补充剂的依从耐受性差，住院患者仅有（）%A、67B、68C、69D、701、早期肠内营养支持优点包括（）A、可以直接被肠胃肠道吸收利用B、给药途径方便C、治疗费用较低D、以上都是2、肠内营养腹泻相关的治疗和处理措施不正确的是（）A、应用益生菌B、增加脂肪摄入C、应用抗生素D、注意肠内营养物的浓度3、引起恶心、呕吐的原因包括（）A、营养液的高渗透压导致胃潴留B、乳糖不能耐受C、输注速度过快D、以上均是4、因肠内营养物本身使用引起腹泻的原因包括（）A、营养液供给量大，速度快B、细菌污染C、肠内营养物配方含高脂肪D、以上都是5、肠内营养前后每（）要用温水来冲洗管道A、2hB、4hC、6hD、12h6、肠内营养常见并发症（）A、腹泻B、误吸C、腹胀D、以上都是1、胃肠外科手术患者术前口服肠内营养补充剂（）A、有助于改善术后免疫功能B、有助于改善营养状态C、降低炎症因子水平D、促进术后肠道功能的恢复E、以上都是2、消化液回输的目的（）A、有利于维持机体内环境的稳定性B、增加患者对肠内营养液的耐受性，使营养物质吸收更趋完善C、维持瘘口远端肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，保持肠黏膜屏障，减少肠源性感染D、刺激肠蠕动，加速肛门排气时间E、以上都是3、关于消化液收集方法，叙述正确的是（）A、管状瘘可采用普通造口袋收集B、唇状瘘可采用普通引流袋收集C、管状瘘可采用普通引流袋收集D、根据消化液吸收性质可选择开放间断式或者密闭持续式收集方法4、患者术前饮用糖类饮料，麻醉前（）仍可进食固体食物A、2hB、4hC、6hD、12hE、24h5、下列关于快速康复护理，叙述错误的是（）A、有效加快了患者机体功能的恢复，改善预后B、通过多种外科护理措施综合治疗C、更注重术中麻醉的管理D、实现了快速术后止痛和胃肠道功能恢复6、术后（）左右可以让患者进食流质食物，根据恢复时间逐渐增加食物摄入量A、2hB、4hC、6hD、12hE、24h1、正常胃排空约需（）h左右A、2B、6C、8D、12E、242、肠内营养腹泻相关的治疗和处理措施不正确的是（）A、应用益生菌B、增加脂肪摄入C、应用抗生素D、注意肠内营养物的浓度3、不属于疾病相关因素引起腹泻的是（）A、吸收障碍B、感染C、高血压D、糖尿病4、关于肠内营养管冲管要点说法正确的是（）A、间歇重力滴注或分次推注者，应每次喂养前后用20-30ml温开水脉冲式冲管B、每次给药前后和胃残余量检测后，应用20-30ml温开水脉冲式冲管C、免疫功能受损或危重患者，宜用灭菌注射用水冲管D、应避免使用PH≤5的酸性液体药物与营养液混合E、以上都是5、肠内营养前后每（）要用温水来冲洗管道A、2hB、4hC、6hD、12h6、早期肠内营养支持优点包括（）A、可以直接被肠胃肠道吸收利用B、给药途径方便C、治疗费用较低D、以上都是1、根据SGA法，营养状况正常的是（）A、膳食摄入量＜70%，腹水和消化道症状显著B、65%≤膳食摄入＜80%，皮下脂肪和体力下降C、70%≤膳食摄入＜95%，有轻微腹水和消化道症状D、膳食摄入≥90%需要量，无腹水和消化道症状2、重度营养不良术后给予外周静脉营养支持，每（）评价一次A、1dB、2dC、3dD、7d3、营养风险筛查表结果分数为( )，即为存在营养风险A、≥3B、3～5C、5～8D、9～104、营养风险筛查表，下列哪项是加分项（）A、女性B、12岁以下儿童C、免疫力低下者D、年龄≥70岁5、营养风险筛查表不包括（）A、疾病严重程度B、围术期状态C、营养状态D、年龄6、麻醉清醒后，（）进食半流质食物1500mlA、8小时B、24小时C、48小时D、72小时1、患者自我营养评估内容包括（）A、体重变化B、摄食情况的改变C、与消化道相关的症状D、活动和身体功能E、以上均是2、术前营养支持强调蛋白质补充，有利于术后恢复，建议非肿瘤患者术前每餐保证≥（）g的蛋白质摄入A、9B、12C、18D、25E、303、加速康复外科理念(ERAS)以循证医学证据为基础，通过（）等多科室协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而缓解围术期应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复A、外科B、麻醉C、护理D、营养E、以上均是4、营养不良的五阶梯治疗中当下一阶梯无法满足患者（） %营养目标需求量3-5天时，应该选择下一阶梯A、40B、50C、60D、70E、805、营养不良的后果包括（）A、ICU停留时间增长B、住院天数增加C、医疗费用增加D、并发症风险增加E、以上均是6、围术期营养不良患者推荐使用ONS≥（）dA、3B、7C、12D、14E、211、在影像学检查中，（）具有诊断和治疗的双重作用A、MRIB、CT淋巴管造影C、淋巴管造影D、上腹部CTE、淋巴核素显像2、乳糜漏是由于胸导管或淋巴管主要分支破损或渗透性过高引起乳糜液溢出的一种疾病，可出现（）等A、严重的低蛋白血症B、脂溶性维生素缺乏C、能量-蛋白质营养不良D、酸中毒和免疫功能障碍E、以上都是3、关于乳糜漏的临床表现，错误的是（）A、乳糜性胸腔积液B、蛋白尿C、乳糜性腹水D、乳糜尿E、乳糜样腹泻4、乳糜漏保守治疗无效可考虑（）A、禁食B、手术治疗C、引流D、纠正低蛋白血症E、饮食控制5、在乳糜漏的影像学检查中，下面哪项不属于特殊检查（）A、淋巴管造影B、淋巴核素显像C、MRID、CT淋巴管造影6、乳糜漏的病因分类，根据发生部位的不同分为（）A、乳糜胸B、乳糜腹C、乳糜泻D、乳糜尿、软食的适应症要求（）A、食物残渣较少B、便于咀嚼C、易消化D、不宜油炸、油煎E、以上均是2、肠外营养液配置好暂不使用，应放在4°冰箱内保存，保存时间不超过（）小时A、12B、24C、36D、48E、723、半流质饮食适应症要求（）A、少量多餐B、注意营养素供给C、2~3小时进食1次D、每天进食6~8次E、以上均是4、普食适应症不包括（）A、非消化道肿瘤或无消化系统功能障碍的病人B、伴有口腔疾患的肿瘤病人C、化疗、放疗前后的病人D、术后康复期病人E、不伴有发热、出血等临床急性期症状的病人5、再喂养综合征临床表现是（）A、低磷血症、低钾血症、低镁血症B、低磷血症、高钾血症、低镁血症C、低磷血症、低钾血症、低钠血症D、低磷血症、高钾血症、高镁血症E、高磷血症、高钾血症、低镁血症6、肿瘤病人营养不良相关的因素包括（）A、能量代谢异常B、蛋白质代谢异常D、脂代谢异常E、以上均是1、下列属于CRRT主要优势的是（）A、精确调控液体平衡B、对心血管功能的影响小C、维持机体内环境稳定D、以上均是2、下列对CRRT对机体营养代谢的影响中不属于蛋白质的影响的是（）A、CRRT治疗失血B、CRRT时，谷氨酰胺的清除要比其他氨基酸更加明显C、CRRT激活细胞因子，使机体处于类似于慢性炎症反应状态D、CRRT治疗氨基酸很容易被滤器所清除3、下列属于CRRT对机体营养代谢的影响中脂类的是（）A、脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充B、CRRT时可显著引起葡萄糖获得或丢失C、采用不含糖或糖含量低的置换液D、使用含1%或更高的葡萄糖置换液可以导致机体净摄取葡萄糖4、下列不属于CRRT特点的是（）A、溶质清除率低B、血流动力学稳定C、纠正酸碱平衡紊乱D、代谢控制5、下列对AKI/ARF患者代谢变化描述错误的是（）A、排泄减少，导致血电解质增加B、微量元素和维生素缺乏C、钾、镁、磷酸氢盐减少D、以上均是6、下列对于主观全面评价量表（SGA）描述正确的是（）A、SGA是一个可重复的、有效的评价患者营养状态的指标B、SGA包括最近体重和营养摄入的变化、胃肠道症状C、SGA经济、检测迅速、对蛋白质能量营养状态能进行综合评估D、以上均是。
营养不良五阶梯治疗
代谢性并发症
胃肠道 并发症
导管 相关性并发症 脂肪超载综合症
再喂养综合症
长期饥饿后提 供再喂养所引 起的，与代谢 异常相关的一 组表现，包括 严重的水电解 质失衡、葡萄 糖耐受性下降 和维生素缺乏 等
能量需求的校正系数
因素 年龄 营养不良程度 活动情况 ≧70岁 中度 重度 自由活动 校正量 -10% +5% +10% +30%
发热＞37℃，每升高1℃
重度疼痛（未控制、评分≧7分）
+10%
+10%
小手术
应激 长骨骨折 恶性肿瘤、腹膜炎、脓毒症
+0%~10%
+15%~30% +10%~30%
严重感染、多发创伤、ARDS
MNA-膳食问卷
11.既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？ 0.0=摄食量为0；1.0=摄食量中等度下降；2.0=摄食量正常； 12.每日几顿正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐； 13.蛋白质摄入情况： 每日至少一份奶制品？是/否 每周二份以上坚果或蛋？是/否 每日肉、鱼或家禽？是/否 0.0=0或1个“是”；0.5=2个“是”；1.0=3个“是”； 14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是； 15.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯； 16.进食方法： 0.0=无法独立进食；1.0=独立进食稍有困难；2.0=完全独立进食；
MNA-整体评定
5.活动能力： 0.0=需卧床或长期坐着；1.0=能下床但不能外出；2.0=能独立外出； 6.过去的3个月内有无重大心理变化或急性疾病？ 0.0=有；1.0=无； 7.神经心理问题： 0.0=严重智力减退或抑郁；1.0=轻度智力减退；2.0=无问题； 8.是否独立生活（无护理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是； 9.每日应用处方药是否超过三种？ 0.0=否；1.0=是； 10.是否有褥疮或皮肤溃疡： 0.0=否；1.0=是；
营养治疗的五阶梯原则
营养治疗的五阶梯原则
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则，首先选择营养教育，以此向上晋级选择口服营养补充，全肠内营养，部分肠外营养，全肠外营养。
第一阶段，饮食加营养教育，饮食加营养教育是所有营养不良患者首选的治疗方法，是一项经济实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。
第二阶段饮食加口服营养补充，口服营养补充是以特殊医学用途配方食品，经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。
第三阶段全肠内营养，全肠内营养特指在完全没有进食的条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。
在饮食加口服营养不能够满足目标，需要量或者是一些完全不能饮食的条件下，如使食管癌完全梗阻，吞咽困难，严重胃瘫，全肠内营养是理想的选择。
第四阶段部分肠内营养加部分肠外营养，在全肠内营养不能满足目标需要量的条件下，应该选择部分肠内营养加部分肠外营养，或者说在肠内营养的基础上，补充性增加肠外营养。
尽量完全饮食或者完全肠内营养是理想的方法。
但是在临床实际工作中，部分肠内营养加部分肠外营养是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。
第五阶段全肠外营养，在肠道完全不能使用的情况下，全肠外营养是维持患者生存的唯一营养来源，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。
临床腔镜下胰十二指肠切除术后血糖变异意义、现状分析、控制血糖护理流程及五阶梯营养治疗原则
临床腔镜下胰十二指肠切除术后血糖变异意义、现状分析、控制血糖护理流程及五阶梯营养治疗原则腹腔镜胰十二指肠切除术中胰腺手术在解决胰腺或胰腺邻近器官疾病的同时，由于胰腺切除导致胰腺内分泌功能损害，造成对血糖代谢的影响甚至产生变异性波动，加强LPD患者的术中血糖监测和控制以减少并发症的发生，制定出术后个体化营养方案对患者术后康复具有重要临床意义。
现况分析血糖变动的意义：血糖的变异性是指患者自身血糖水平的波动以及不同患者之间血糖水平变化。
胰腺手术围术期血糖管理对于减少血糖异常相关并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。
控制血糖护理流程血糖监测方案：（1）对正常饮食患者，监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖；（2）对禁食患者，每4—6 h监测1次血糖；（3）对持续静脉输注胰岛素的病人，术中血糖波动风险高，低血糖难以被发现，故应1～2 h监测1次血糖；(4)若血糖≤3．9mmol／L，应及时给予纠正低血糖措施。
并增加血糖监测频度，直至低血糖得到纠正。
血糖控制目标：血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格，增加低血糖风险。
5、饮食管理患者的营养状况与手术是否顺利及术后康复密切相关。
患者营养状况差，术中容易发生休克，术后易引起感染、创伤愈合延迟等问题。
五阶梯营养治疗原则第一阶段：饮食+营养教育：是所有营养不良患者首选治疗方法，经济、实用、有效。
是所有营养不良治疗基础，轻度营养不良患者使用该阶梯治疗可完全治愈，营养教育包括营养咨询、饮食指导、饮食调整。
第二阶段：饮食+口服营养补充：口服营养补充(ONS)是以特殊医学用途(配方)食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足，每HONS 提供400~600kcal能量才能发挥作用。
第三阶段：全肠内营养：在没有进食条件下，所有营养素完全由肠内营养制剂提供。
喂养途径:鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。
第四阶段：部分场内、肠外营养：在临床工作中PEN+PPN是更现实的选择，肠内营养耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少。
五阶梯营养治疗原则
五阶梯营养治疗原则1 五阶梯营养治疗原则五阶梯营养治疗原则是一种系统的治疗营养学方法，是从人体机能状态出发，运用科学的饮食理论及其它营养知识，依据病症所需选择食物和营养成分，以达到改善病症，促进康复的营养治疗方案。
基于五阶梯营养治疗原则，治疗过程分为微营养治疗、正常营养治疗、改良营养治疗、静养营养治疗和保护营养治疗五个不同阶段。
1 微营养治疗微营养治疗是指确定病因后，改善人体机能，减少恶变动作，改善病变损伤、减轻患者症状，并解决生理不良状态的治疗。
在微营养治疗的阶段，可以调节患者的新陈代谢，促进机体的新陈代谢，改善机体的脂肪质、水质和氨基酸等，从而达到有效治疗疾病的目的。
2 正常营养治疗正常营养治疗是指提供丰富而多样的食品，依据患者检查结果和病史，做出合理地膳食安排，使患者保持规律的饮食来源，达到维持健康的目的。
饮食的结构安排合理且恰当，以便有效地改善患者的生理功能。
3 改良营养治疗改良营养治疗是指根据患者的实际营养水平，在为其定制合理的饮食，给予他们有益的方案和指导，从而使患者摄取充足的营养，调节机体的免疫功能。
根据患者不同的病情，在补充微营养和维持正常营养的基础上，根据患者的营养状况和饮食习惯，做出合理的改良，以改善患者的抵抗力，降低疾病的发生发展。
4 静养营养治疗静养营养治疗是指针对患有减轻病情、降低病症的病人，对其实施营养治疗。
该治疗方法侧重于以复合的有机蔬菜类饮食和营养因子改善病情，强调多用养生类的草药食品，从根本上改善人体机能，达到病情的消除和预防的长远目的。
5 保护营养治疗保护营养治疗是指针对医护师认为患者处于瘫痪期、寿命短暂的死亡期患者应用的治疗方式。
特别是治疗患者营养受损时，应考虑应用药物辅助措施，给予高营养补充，以保护患者最微弱的营养状态，帮助死亡患者缓解最后的痛苦。
总的来说，五阶梯营养治疗原则通过饮食改变、食物营养搭配、补充营养素等综合措施，制定营养治疗方案，调节机体新陈代谢，促进康复，预防疾病发生，从而使患者恢复健康。
【育儿知识】宝宝营养不良的食物调整法
【育儿知识】宝宝营养不良的食物调整法一度营养不良儿由于消化生理功能与正常儿相近，治疗开始应维持原喂养食物，不急于添加，以免引起消化不良，一般根据患儿情况一周后再增加热卡与蛋白质食物。
二度营养不良儿的消化能力较弱，待消化能力逐渐恢复，食欲好转的过程中，逐步较快地增加蛋白质类食物。
注意盐的食量，防止水肿。
三度营养不良儿的消化力很弱，并伴有其它合并症。
应首先诊断原发病，待病情好转，以极少量，多餐维持酸碱平衡，然后逐渐调整膳食，补充蛋白质，使之逐步巩固营养素的摄入。
营养食物调整补充的办法：首先应遵照循序渐进，逐步补充，不急不燥、耐心谨慎的原则，并坚持以下六个步骤。
每一步骤均有热能及三种主要营养素的用量，重量比，及适宜食用的食物。
一度营养不良患儿可从第三步开始：每日每公斤体重可摄入热能120千卡，蛋白质3克，脂肪1.8克，碳水化合物23克。
三种营养素的重量比为1：0.6：7.6。
可采用的食物：半脱脂乳、蒸发乳、配方乳、豆浆、米汤、稀米粥、代藕粉、鱼泥汤等。
情况稳定后转入第四步，每日每公斤体重摄入热能140千卡，蛋白质3.5克，脂肪2.8克碳水化物25克。
三种营养素的重量比1：0.8：7.2，可采用的食物，牛乳、代乳品、豆浆、鱼泥、粥、糕、饼等。
满足需要可转入第六步，每日每公斤体重热能140～120千卡，蛋白质3.5克，脂肪3.5克，碳水化物14，其重量比1：1：4。
食物可同第四步，但需增加量。
进入第六步可以巩固到正常饮食，患儿已恢复正常。
二度患儿要从第二步开始：热能61千卡，蛋白质2.0克，脂肪1.0克，碳水化物11克，其重量比为1：0.5：5.5，可食食物：脱脂乳、蒸发乳、配方代乳粉、豆浆、鱼汤、米汤、稀面糊等。
约5～7天渐进到第三步。
如此缓慢增加致第四第五步：热能每日每公斤174千卡、蛋白质4.5克、脂肪7克、碳水化物24克、其重量比1：1.5：5.2。
开始恢复健康，进入第六步巩固治疗。
三度患儿递加食物进度应更缓慢。
育儿知识-宝宝营养不良的食物调整法
宝宝营养不良的食物调整法'宝宝营养不良的食物调整法一度营养不良儿由于消化生理功能与正常儿相近，治疗开始应维持原喂养食物，不急于添加，以免引起消化不良，一般根据患儿情况一周后再增加热卡与蛋白质食物。
二度营养不良儿的消化能力较弱，待消化能力逐渐恢复，食欲好转的过程中，逐步较快地增加蛋白质类食物。
注意盐的食量，防止水肿。
三度营养不良儿的消化力很弱，并伴有其它合并症。
应首先诊断原发病，待病情好转，以极少量，多餐维持酸碱平衡，然后逐渐调整膳食，补充蛋白质，使之逐步巩固营养素的摄入。
营养食物调整补充的办法：首先应遵照循序渐进，逐步补充，不急不燥、耐心谨慎的原则，并坚持以下六个步骤。
每一步骤均有热能及三种主要营养素的用量，重量比，及适宜食用的食物。
一度营养不良患儿可从第三步开始：每日每公斤体重可摄入热能120千卡，蛋白质3克，脂肪1.8克，碳水化合物23克。
三种营养素的重量比为1：0.6：7.6。
可采用的食物：半脱脂乳、蒸发乳、配方乳、豆浆、米汤、稀米粥、代藕粉、鱼泥汤等。
情况稳定后转入第四步，每日每公斤体重摄入热能140千卡，蛋白质3.5克，脂肪2.8克碳水化物25克。
三种营养素的重量比1：0.8：7.2，可采用的食物，牛乳、代乳品、豆浆、鱼泥、粥、糕、饼等。
满足需要可转入第六步，每日每公斤体重热能140~120千卡，蛋白质3.5克，脂肪3.5克，碳水化物14，其重量比1：1：4。
食物可同第四步，但需增加量。
进入第六步可以巩固到正常饮食，患儿已恢复正常。
二度患儿要从第二步开始：热能61千卡，蛋白质2.0克，脂肪1.0克，碳水化物11克，其重量比为1：0.5：5.5，可食食物：脱脂乳、蒸发乳、配方代乳粉、豆浆、鱼汤、米汤、稀面糊等。
约5~7天渐进到第三步。
如此缓慢增加致第四第五步：热能每日每公斤174千卡、蛋白质4.5克、脂肪7克、碳水化物24克、其重量比1：1.5：5.2。
开始恢复健康，进入第六步巩固治疗。
宝宝营养不良分析和食物调理
宝宝营养不良分析和食物调理(来源:宝宝食谱网)营养素的供给与增加，要由少到多，由简到繁，切忌贪多求快求全而出现反复。
具体措施应视患儿食欲及消化情况而定，不宜统一硬性规定。
一度营养不良儿由于消化生理功能与正常儿相近，治疗开始应维持原喂养食物，不急于添加，以免引起消化不良，一般根据患儿情况一周后再增加热卡与蛋白质食物。
二度营养不良儿的消化能力较弱，待消化能力逐渐恢复，食欲好转的过程中，逐步较快地增加蛋白质类食物。
注意盐的食量，防止水肿。
三度营养不良儿的消化力很弱，并伴有其它合并症。
应首先诊断原发病，待病情好转，以极少量，多餐维持酸碱平衡，然后逐渐调整膳食，补充蛋白质，使之逐步巩固营养素的摄入。
营养食物调整补充的办法：首先应遵照循序渐进，逐步补充，不急不燥、耐心谨慎的原则，并坚持以下六个步骤。
每一步骤均有热能及三种主要营养素的用量，重量比，及适宜食用的食物。
一度营养不良患儿可从第三步开始：每日每公斤体重可摄入热能120千卡，蛋白质3克，脂肪1.8克，碳水化合物23克。
三种营养素的重量比为1：0.6：7.6。
可采用的食物：半脱脂乳、蒸发乳、配方乳、豆浆、米汤、稀米粥、代藕粉、鱼泥汤等。
情况稳定后转入第四步，每日每公斤体重摄入热能140千卡，蛋白质3.5克，脂肪2.8克碳水化物25克。
三种营养素的重量比1：0.8：7.2，可采用的食物，牛乳、代乳品、豆浆、鱼泥、粥、糕、饼等。
满足需要可转入第六步，每日每公斤体重热能140～120千卡，蛋白质3.5克，脂肪3.5克，碳水化物14，其重量比1：1：4。
食物可同第四步，但需增加量。
进入第六步可以巩固到正常饮食，患儿已恢复正常。
二度患儿要从第二步开始：热能61千卡，蛋白质2.0克，脂肪1.0克，碳水化物11克，其重量比为1：0.5：5.5，可食食物：脱脂乳、蒸发乳、配方代乳粉、豆浆、鱼汤、米汤、稀面糊等。
约5～7天渐进到第三步。
如此缓慢增加致第四第五步：热能每日每公斤174千卡、蛋白质4.5克、脂肪7克、碳水化物24克、其重量比1：1.5：5.2。
营养五阶梯治疗法二:“正常饮食+口服营养补充”模式举例
营养五阶梯治疗法二：“正常饮食+口服营养补充”模式举例魏帼
【期刊名称】《医师在线》
【年(卷),期】2018(008)005
【摘要】营养五阶梯治疗法是营养不足型营养不良患者规范治疗的主要参照依据,在本刊第354期笔者已举例说明“正常饮食+营养教育”的临床应用方法,这次将
为大家解说如何采用“正常饮食+口服营养补充”的模式对患者进行营养支持治疗。
【总页数】1页(P36-36)
【作者】魏帼
【作者单位】[1]北京中医药大学东方医院营养科
【正文语种】中文
【中图分类】R161
【相关文献】
1.营养五阶梯治疗法五:\"全肠外营养\"模式应用举例 [J], 魏帼
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3.营养五阶梯治疗法一:\"正常饮食+营养教育\"模式应用举例 [J], 魏帼
4.\"正常饮食+口服营养补充\"模式举例\r营养五阶梯治疗法二: [J], 魏帼
5.营养五阶梯治疗法五:“全肠外营养”模式应用举例 [J], 魏帼;
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(优选)营养不良的五阶梯治疗
3.中臂围（MAC）： 0.0 =<21cm；0.5=21cm ≦MAC<22cm； 1.0≧22cm；
4.小腿围（CC）： 0.0=<31cm；1.0= ≧31cm。
MNA-整体评定
体格检查
微量元素 缺乏体征
恶液质
肌肉萎缩
必须氨基 酸缺乏体
征
维生素缺 乏体征
体格 检查
皮肤改变
水肿与腹 水
毛发脱落 肝肿大
营养缺乏表现及其可能因素
部位 头发 眼
舌 牙
口腔 甲状腺 皮肤 骨骼 神经 肌肉 生长发育
临床表现 干燥、变细、易断、脱发 干眼病、夜盲症、Bitor‘s 斑 舌炎、舌裂、舌水肿 龋齿 齿龈出血、肿大 味觉减退、改变 肿大 干燥、粗糙、过度角化 佝偻病体征、骨质疏松 肢体感觉减退、运动无力 萎缩 营养性矮小
蛋白质目标需要量一般 可按1~1.2g/(Kg.d)计算， 严重营养不良 可按1.2~2g/(Kg.d)给予
能量需求的校正系数
年龄 营养不良程度
活动情况
应激
因素 ≧70岁 中度 重度 自由活动 发热＞37℃，每升高1℃ 重度疼痛（未控制、评分≧7分） 小手术 长骨骨折 恶性肿瘤、腹膜炎、脓毒症 严重感染、多发创伤、ARDS 烧伤
可能的营养素缺乏 蛋白质-热量、必须脂肪酸、锌 维生素A
核黄素、B12、B6、叶酸、烟酸 氟 维生素C 锌 碘 维生素A、必须氨基酸 维生素D、钙 维生素B1、B12 蛋白质-热量 蛋白质-能量
营养不良治疗的基本要求
四达标
医院患者营养检查应知应会
检查条目里需要重点掌握内容：条目21：营养通路选择规范合理：五阶梯治疗（一级：饮食+教育；二级：饮食+ONS；三级：全肠内；四级：部分肠内+部分肠外；五级全肠外）；当下一个阶梯不能达到能量60%3-5天必须上一阶梯；肿瘤患者摄入目标能量25-30kcal/kg/d、目标蛋白1.2-2.0g/d条目25：肠内营养体位符合规范：头高35-45度条目26：五度管理、胃肠耐受上中下①温度：38-40℃，接近人体温度；②速度：25滴/分开始，逐步加快，最快＜125ml/h；③浓度：加入营养粉，由少到多；④清洁度：现配现用；⑤角度：低半卧位——防止返流。
胃肠耐受上中下？观察上中下三个部位：上，即是上消化道表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下，即下消化道表现，如腹泻、失禁、便秘、大便次数、性质与形状。
条目27 ：护士知晓患者饮食医嘱：糖尿病饮食指导，高蛋白饮食等糖尿病饮食指导：患者一是要适当控制饮食，定餐定量；二是要合理营养。
化疗前对于高血糖者给予糖尿病餐，根据血糖的浓度调节诺和灵的剂量，控制热能的摄入量及糖类、蛋白质、脂肪比例。
指导进食谷类、新鲜蔬菜、鱼类、肉类、豆制品和适量水果，禁食葡萄糖、蔗糖等甜品。
食品要多样化，均衡饮食，通过色、香、味、形来刺激食欲。
对于化疗前血糖正常者应注意防止因化疗呕吐造成血糖的降低。
同时向患者说明饮食在治疗中的作用，有的患者认为进食少可降低血糖，少喝水可以控制尿量，其实不对，相反，肿瘤患者进食少，热量摄入不足，不能满足机体需要；喝水少，不利于抗肿瘤药物代谢产物的排出，可加重肾脏毒性。
高蛋白饮食：鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾肉、鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、大豆被中国营养学会全民营养周专家组评为优质蛋白质十佳饮食。
条目28：护士知晓患者实际饮食评分(知晓患者简明膳食评分)1分：一天只能喝点纯液体的流食，比如喝鸡汤、排骨汤、果汁、豆浆、奶等，常见于术后早期、化疗严重消化道反应期、头颈及食管癌放疗患者，每天的能量摄入常不超过300Kcal，蛋白<15g2分：一天喝三碗粥、烂面条等半流食，吃一点小菜，偶尔能够吃个鸡蛋、喝点奶，基本不吃肉，能量常在300-600Kcal之间,蛋白15-30g3分：一天可以吃一餐比较正常的饮食，常在早餐或中餐，其他两餐仍然是以稀粥为主的半流食，有时能够吃1两肉、1个鸡蛋，能量常在600-900Kcal, 蛋白30-40g4分：一天可以吃两餐比较正常的饮食，会有一餐半流食或流食，肉在1-2两，少油脂，能量常在900-1200Kcal,蛋白40-50g5分：一天三餐基本正常，可以吃到5-6两主食，3两肉及相应的油脂，1个鸡蛋，奶及加餐水果，能量在1200-1500Kcal,蛋白50-60g例如：问患者，我现在要了解您昨天吃饭吃得怎么样？用分数来自评：1-5分，1分最差只能三餐喝汤，2分三餐半流食,各种粥类，或者清汤面，无肉、无油，3分可以吃一餐正常普食，两餐半流食，基本无肉，少油，4分两餐正常普食，一餐半流食，少肉，少油，5分三餐正常饮食，您自我评估是几分？条目29 ：护士掌握患者营养诊疗规范(三级诊断、五阶梯治疗)三级诊断：（1）一级诊断：营养筛查对所有患者入院24小时内进行营养筛查，目的是发现营养风险，制定营养计划，实施营养评估。
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《营养不良的五阶梯治疗》要点
营养不良（本文特指营养不足）无论在住院患者、还是社区人群都是一个严重问题，老年人、
恶性肿瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是营养不良的高发人群。
营养不良的严重后果众所周知，
而营养不良的规范治疗仍然是一个有待讨论的问题。
我们认为：营养不良治疗的基本要求应该是
满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、
改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。
营养不良的规范治疗应该遵
循五阶梯治疗原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral
nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（totalenteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partialparenteral nutrition，PPN）、全肠外营养
（total parenteralnutrition，TPN）。
参照ESPEN 指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。
对营养不良患者实施营养治疗时，起始给予能量（非目标需要量）一般按照20～25kcal/（kg∙d）（此处体重为非肥胖患者的实际体重，下同）计算。
营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如10～15kcal/（kg∙d），以防止再喂养综合征。
患者的目标需要量应该根据患者的年龄、活动、营养不良严重程度、应激状况等调整为个体化能量需求，见表1。
蛋白质目标需要量一般可按1～1.2g/（kg∙d）计算，严重营养不良者可按1.2～2g/（kg∙d）给予。
如果条件具备，用代谢仪间接测热法检测患者的实际能量消耗可能更为准确。
营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求的营养不良治疗四达标。
1 第一阶梯：饮食+ 营养教育
饮食+ 营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项
经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。
轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。
营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整，具体内容涉及：
1.1 评估营养不良严重程度采用通用的营养评估方法如主观整体评估（SGA）、患者主观整体评估（PG-SGA）、微型营养评估（MNA）等方法对不同患者的营养不良进行评估，判断营养不良的严重（轻、中、重）程度，为进一步治疗提供指导。
1.2 判断营养不良类型通过膳食调查、实验室检查、人体成分分析等手段明确营养不良的类型，如能量缺乏型、蛋白质缺乏型、蛋白质- 能量混合缺乏型，从而使营养治疗更加有针对性。
1.3 分析营养不良的原因了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗情况及其对饮食和营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，如经济拮据、照护不周、食物色香味问题、食欲下降、咀嚼障碍、吞咽困难、消化不良、胃肠道梗阻、排便异常、治疗干扰及药物影响等。
1.4 提供个体化饮食指导在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加饮食频次，优化食物加工制作，改善就餐环境等。
1.5 讨论或处理营养不良的非饮食原因除外个体化饮食指导，还应该
积极与患者及其亲属讨论营养不良的家庭、社会、宗教信仰及经济原因，与相关专家讨论导致营养不良的疾病以及心理、生理问题如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等，寻求解决营养不良的办法。
2 第二阶梯：饮食+ONS
口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。
如果饮食+ 营养教育不能达到目标需要量，则应该选择饮食+ONS。
3 第三阶梯：TEN
TEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（FSMP）提供。
营养不良条件下的TEN实施，多数需要管饲，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。
在食管完全梗阻的条件下，优先选择胃、肠造瘘。
TEN的输注方法有连续输注及周期输注两种，夜间的周期性输注法更加适合临床应用。
实施TEN时，要注意掌握“一、二、三、四、五”，见表2。
表2 实施TEN 应该掌握的核心内容
一一个原则，即个体化，根据每一位患者的实际情况选择合适的营养制剂及其量、输注途径及其方法
二了解两个不耐受，胃不耐受及肠不耐受，前者多与胃动力有关，后者多与使用方法不当有关
三观察上、中、下三个部位；上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下，即下消化道表现，如腹泻、便秘、大便次数、性质与形状
四特别重视四个问题，即误吸、反流、腹胀、腹泻
五注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，30°～45°）
在一些特定情况下，TEN 不仅是一种营养补充手段，而是一种独特的治疗方法，单一（或完
全）肠内营养（EEN）在克罗恩病（CD）治疗中的作用就是如此。
4 第四阶梯：PEN+PPN
在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充
性增加肠外营养。
尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN+PPN
是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。
5 第五阶梯：TPN
在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。
表3 TPN的临床适应证
1. 消化道功能丧失
2. 消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良
3. 需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时
4. 终末期患者，有争议，可能是一个相对适应证，对部分患者有价值
决定选择TPN时，除了参考上述适应证外，还应该考虑患者的实际营养状况。
肠外营养推荐以全合一（AIO）的方式输注，输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）及中心静脉导管（CVC）。
CVC 穿刺途径首选锁骨下静脉、次选颈内静脉或颈外静脉。
CVC 有暂时性及永久性两种，预计肠外营养持续超过4周或长期、间断需要肠外营养时如恶性肿瘤患者，推荐使用永久性CVC，即输液港（port）。
无论使用何种CVC，肠外营养都应通过专用管腔输注。
对于化疗、放疗等免疫功能抑制的高危患者，建议使用经抗菌药物处理过的导管。
肠外营养相关性并发症有导管相关性并发症、代谢性并发症及胃肠道并发症3类。
6 小结
营养不良治疗的五个阶梯实际上也是营养不良治疗的五种手段或方法，其中，营养教育是所有
营养不良患者的基础治疗措施，是第一选择；饮食+ONS是家居患者最多
的选择；PEN+PPN是围手术期患者最现实的选择。
对营养不良的治疗来说，第一阶梯（饮食+营养教育）是理想，第四阶梯（PEN+PPN）是现实，第五阶梯（TPN）是无奈，我们要追求理想，面对现实，也应该接受无奈。
这五个阶梯既相互连续，又相对独立。
一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。
在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况进行个体化的营养治疗。