《营养不良的五阶梯治疗》要点

《营养不良的五阶梯治疗》要点

营养不良（本文特指营养不足）无论在住院患者、还是社区人群都是一个严重问题，老年人、

恶性肿瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是营养不良的高发人群。营养不良的严重后果众所周知，

而营养不良的规范治疗仍然是一个有待讨论的问题。我们认为：营养不良治疗的基本要求应该是

满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、

改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。营养不良的规范治疗应该遵

循五阶梯治疗原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral

nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（totalenteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partialparenteral nutrition，PPN）、全肠外营养

（total parenteralnutrition，TPN）。参照ESPEN 指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

对营养不良患者实施营养治疗时，起始给予能量（非目标需要量）一般按照20～25kcal/（kg∙d）（此处体重为非肥胖患者的实际体重，下同）计算。营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如10～15kcal/（kg∙d），以防止再喂养综合征。患者的目标需要量应该根据患者的年龄、活动、营养不良严重程度、应激状况等调整为个体化能量需求，见表1。蛋白质目标需要量一般可按1～1.2g/（kg∙d）计算，严重营养不良者可按1.2～2g/（kg∙d）给予。如果条件具备，用代谢仪间接测热法检测患者的实际能量消耗可能更为准确。营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求的营养不良治疗四达标。

1 第一阶梯：饮食+ 营养教育

饮食+ 营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项

经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整，具体内容涉及：

1.1 评估营养不良严重程度采用通用的营养评估方法如主观整体评估（SGA）、患者主观整体评估（PG-SGA）、微型营养评估（MNA）等方法对不同患者的营养不良进行评估，判断营养不良的严重（轻、中、重）程度，为进一步治疗提供指导。

1.2 判断营养不良类型通过膳食调查、实验室检查、人体成分分析等手段明确营养不良的类型，如能量缺乏型、蛋白质缺乏型、蛋白质- 能量混合缺乏型，从而使营养治疗更加有针对性。

1.3 分析营养不良的原因了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗情况及其对饮食和营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，如经济拮据、照护不周、食物色香味问题、食欲下降、咀嚼障碍、吞咽困难、消化不良、胃肠道梗阻、排便异常、治疗干扰及药物影响等。

1.4 提供个体化饮食指导在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加饮食频次，优化食物加工制作，改善就餐环境等。

1.5 讨论或处理营养不良的非饮食原因除外个体化饮食指导，还应该

积极与患者及其亲属讨论营养不良的家庭、社会、宗教信仰及经济原因，与相关专家讨论导致营养不良的疾病以及心理、生理问题如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等，寻求解决营养不良的办法。

2 第二阶梯：饮食+ONS

口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。

如果饮食+ 营养教育不能达到目标需要量，则应该选择饮食+ONS。

3 第三阶梯：TEN

TEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（FSMP）提供。营养不良条件下的TEN实施，多数需要管饲，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。在食管完全梗阻的条件下，优先选择胃、肠造瘘。TEN的输注方法有连续输注及周期输注两种，夜间的周期性输注法更加适合临床应用。实施TEN时，要注意掌握“一、二、三、四、五”，见表2。

表2 实施TEN 应该掌握的核心内容

一一个原则，即个体化，根据每一位患者的实际情况选择合适的营养制剂及其量、输注途径及其方法

二了解两个不耐受，胃不耐受及肠不耐受，前者多与胃动力有关，后者多与使用方法不当有关

三观察上、中、下三个部位；上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下，即下消化道表现，如腹泻、便秘、大便次数、性质与形状

四特别重视四个问题，即误吸、反流、腹胀、腹泻

五注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，30°～45°）

在一些特定情况下，TEN 不仅是一种营养补充手段，而是一种独特的治疗方法，单一（或完

全）肠内营养（EEN）在克罗恩病（CD）治疗中的作用就是如此。

4 第四阶梯：PEN+PPN

在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充

性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN+PPN

是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。

5 第五阶梯：TPN

在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。

表3 TPN的临床适应证

1. 消化道功能丧失

2. 消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良

3. 需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时