营养不良

营养不良是指由于各种原因引起热能和蛋白质摄人不足，不能维持机体正常代谢，而消耗自身组织的一种营养缺乏病。据估计全球5岁以下儿童患营养不良的有1.5亿，其中每年约400万致死。1987年和1992年全国抽样调查，5岁以下儿童营养不良患病率分别为21.3％和16.8％，虽有下降趋势但发病率仍较高。我国严重的营养不良已很少见，主要为轻症。

[入院评估]
(一)病史询问要点
1．喂养和出生史 询问出生体重，有无早产、多胎，母乳量多少和奶制品摄人情况，奶制品的冲调方法；目前饮食的摄人情况，摄人的食物种类和量，有无不良饮食习惯，必要时进行膳食调查。

2．流行病学资料 营养不良好发于经济落后的贫困地区以及食物摄入不足、缺乏喂养知识和卫生条件差的地区。

3．主要临床症状
(1)消瘦型 以热能摄人不足为主，婴儿多见，体重不增是最初出现的症状，继之体重下降。长期营养不良身高亦低于正常。病儿常有饥饿感，皮肤干燥松弛，像老人脸或猴脸，肌肉萎缩伴随肌张力低下。体温低于正常，心率减慢。初期烦躁，以后变为冷漠。可伴有维生素或矿物质缺乏的症状。婴儿常出现便秘或饥饿性腹泻。

(2)水肿型 以蛋白质摄人不足为主，多见于1～3岁。身高正常。早期症状不明显，可有不活泼、冷漠、易激惹等表现。以后出现生长不良、肌肉松弛缺乏耐力。水肿以下肢明显，免疫力低下易感染，患病不易恢复。可出现皮疹尤其在大关节处。头发脆弱易断，常转为红棕色或灰色。脸色苍白呈贫血貌，一般无食欲，很难喂养。

(3)混合型 同时具有上述两型症状。

4．既往病史 可有食欲下降、吸收不良、分解代谢亢进、消耗增加、合成代谢障碍等的疾病，如癌症、结核病、心功能不全、慢性胃肠炎、糖尿病、寄生虫病等。

(二)体格检查要点
1．测量身高、体重 体格测量值是评价营养不良的最好方法。将测量值和国家儿童体格生长标准和世界卫生组织提供的生长参考值比较。

2．中上臂围 1～5岁小儿超过14.0cm为正常，12.5～14.0cm为轻度营养不良，小于12.5cm为重度营养不良。

3．皮脂厚度 减少提示营养不良。年长儿根据中上臂围和肱三头肌皮脂厚度可计算出上臂肌围：中上臂肌围＝中上臂围-3.14×肱三头肌皮脂厚度。

4．臂围与头围比值 正常值为0.331，轻度营养不良为0.310～0.280，中度为0.279～0.250，重度营养不良小于0.250。

5．水肿 检查有无水肿及水肿发生的部位。

6．头发 注意其色泽以及是否干脆易断。

(三)门诊资料分析
1．体格测量指标与评价 病儿的

年龄别体重低于同年龄、同性别正常小儿的中位数减2个标准差，但高于或等于该中位数减3个标准差为中度低体重；低于该中位数减3个标准差为重度低体重。此指标提示病儿过去和(或)现在有营养不良，但不能区分急、慢性。

病儿的年龄别身高低于同年龄、同性别小儿的中位数减2个标准差，但高于或等于该中位数减3个标准差为中度生长迟缓。低于该中位数减3个标准差为重度生长迟缓，此指标提示病儿过去或长期慢性营养不良。

病儿的身高别体重低于同年龄、同性别小儿的中位数减2个标准差，但高于或等于该中位数减3个标准差为中度消瘦，低于该中位数减3个标准差为重度消瘦。此指标提示病儿近期患有急性营养不良。

2．血清白蛋白测定 营养不良病儿血清白蛋白常低于3.0g/L近年来认为一些快速转运的血清蛋白水平降低具有早期诊断价值，如视黄醇结合蛋白(半衰期10小时)、前白蛋白(半衰期45.6小时)低于正常、转铁蛋白(半衰期8日)低于4.5g/L。血清胰岛素生长因子(IGFI)的水平在营养不良早期身高、体重尚无改变时已下降。

3．血清氨基酸测定 必需氨基酸下降，非必需氨基酸无改变或升高，使非必需氨基酸与必需氨基酸的比值升高，水肿时该比值可大于3.5。

4．尿素(U)与肌酐(C)的比值测定 取任何一次尿液测U/C，即尿素(mmol/ml)/肌酐(mmol/ml)，蛋白质缺乏时该比值下降，但个体变异大，且受尿量影响，只可评估饮食中蛋白质摄入情况。

5．尿羟脯氨酸测定 羟脯氨酸的排出量与生长速率有关，营养不良病儿尿中排出量减少。

6．尿三-甲基组氨酸排出增加。

(四)继续检查项目
1.肾功能 重度营养不良病儿有肾功能不全。

2．B超 有无脂肪肝，水肿型营养不良病儿肝脏常有严重脂肪浸润。

3.心功能 营养不良病儿常有心排血量减少、心率缓慢、循环时间延长。

4.血糖 消瘦型营养不良病儿常出现血糖降低。

5.血红蛋白 营养不良病儿血红蛋白降低是最常出现的临床变化。

6．乳糖耐量试验 腹泻病儿应做此检查以排除乳糖不耐受性腹泻病。

[病情分析)
(一)基本诊断
轻症病例需生长监测，定期测量体重才能发现。入院就诊者往往为重症病儿，诊断不难，但要找出原因，指导治疗。水肿型应与其他引起水肿的疾病鉴别

应根据病儿的病史、生长发育的监测，诊断出几度营养不良，若为Ⅲ°，则要明确哪一型。有关营养不良的诊断标准很多，介绍四种生长发育的监测方法

常用生长发育的监测评价标准分类（供筛查用）
监测方法
1.年龄别体重
作者Gomes；参

照人群Boston；评价方法：中位数百分比法；分类标准：>90％(正常)；90％-76％(I°营养不良)；75％-61％Ⅱ°营养不良)；≤60％(Ⅲ°营养不良)

作者Jelliffe；参照人群Boston；评价方法：中位数百分比法；分类标准：110％-91％(正常)；90％-81％(I°营养不良)；80％-61％(Ⅱ°营养不良)；≤60％(Ⅲ°营养不良)

作者：W.H.O；参照人群NCHS；评价方法：百分位法；分类标准：P3-P97(正常)；≤P3(营养不良)

2.年龄别身高
作者；W.H.O；参照人群Boston；评价方法：中位数百分比法；分类标准：105％-93％(正常)；93％-80％(矮)；≤80％(过矮)

作者：C.D.C；参照人群NCHS；评价方法：中位数百分比法；分类标准：≥90％(合适)；≤90％(生长迟缓或营养不良)

3.身高别体重
作者Waterlow；参照人群Boston；评价方法：中位数百分比法；分类标准：110％-91％(正常)；90％-81％(轻度营养不良)80％-70％；(中度营养不良)；<70％(重度营养不良)

作者NCHS；参照人群NCHS；评价方法：百分位法；分类标准：P75-P25(正常)；Pl0-P5(中度营养不良)；
4.上臂围
作者W.H.O；参照人群Wolanski；评价方法：中位数百分比法；分类标准：>85％或>14 cm(正常)；85％-76％或14-12.5 cm(营养不良)；<76％或<12.5cm(严重营养不良)

二)临床类型 水肿型、消瘦型和混合型。

(三)病因分析
1．原发性蛋白质-热能营养不良 由于蛋白质和热能摄入不足，不能满足身体需要所致。主要原因有：①食物缺乏：这在战争、饥荒年代常见；②食物摄入不足：常见的有母乳不足，人工喂养小儿奶制品调配不当，辅食添加过迟或不适当，饮食习惯不良如挑食、偏食、素食等；③需要量增加：如在早产儿、低出生体重儿或婴幼儿生长迅速时期营养需要量增多引起相对不足。

2．继发性蛋白质-热能营养不良 继发于其他疾病如癌症、肾病、心功能不全、慢性胃肠炎、结核病、肝硬化、外科手术后等慢性消耗性疾病，可引起食欲下降、吸收不良、分解代谢亢进、消耗增加、合成代谢障碍等。

[治疗计划
(一)治疗原则及程序
迅速纠正病儿体液代谢的紊乱，保持内环境稳定，抢救心、肾重要脏器功能衰竭，调整饮食，治疗原发病。

(二)治疗方法
1．急症处理 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，抢救心功能衰竭、休克、肾功能衰竭和自发性低血糖、低体温，治疗维生素A缺乏所致的眼部病变、皮肤和黏膜的缺损，积极抗感染。

2．调整饮食 脱水纠正后热能和蛋白质等营养物质的供给由低到高逐渐增加。开始所供热能167～250k J/(kg·d)，以后逐渐增加到502～628 kJ/(kg·d)。母乳

喂养儿应按需供给，不予限制。人工喂养儿最初5日稀释的奶液应少量多次给予，逐渐加量和增加浓度，次数逐渐减少，至第六到第八日小儿应得到150 ml/(kg·d)的奶量，分6次喂养。待小儿消化功能恢复后应给予高热能、高蛋白饮食以促进体重恢复，热能可达628～711 kJ/(kg·d)。给予奶制品、脂肪和糖的高能量喂养是需要的，脱脂奶、水解酪蛋白或混合的合成氨基酸可以作为基础液体和营养素补充。葡萄糖耐受性受损的一些儿童可给予氯化铬每日250 ug改善。维生素、无机盐特别是维生素A、钾、镁从开始就必须给予。铁剂和叶酸可纠正贫血，当血红蛋白低于40 g/L。时可输血。必要时可给予各种消化酶或应用蛋白同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙10～25 mg，肌内注射，每周1～2次，连续2～3周。食欲差者也可用正规胰岛素2～3 IU，肌内注射，每日1次，注射前先用葡萄糖20～30 g，1～2周为一疗程。

3．治疗原发病 对细菌感染如呼吸道、泌尿道、消化道的感染以及感染性中耳炎等的抗感染治疗可和膳食治疗一起进行，寄生虫感染如不太严重可延迟到恢复后进行。

[病程观察]
(一)病情观察
当小儿急症情况经抢救缓解后，一般均可恢复。由于显性和不显性水肿的吸收，开始病儿会体重减轻。以后血清和消化系统酶功能恢复正常，脂肪和蛋白质的吸收增强，全身状况改善。食欲好转，体重增加，水肿消退，增大的肝脏缩小，水肿型病儿血清白蛋白达30g／L。以上，相应身高的体重达到正常范围，一般需经6～8周的治疗。

(二)疗效分析和处理
一般疗效显著，小儿的生长会赶上并恢复到原来的轨道。但如果病儿营养不良发生的年龄过小、持续时间过长，程度严重已使小儿生长发育明显受损，智力和体格生长的迟缓也可以是永久性的。

(预后评估，
蛋白质-能量营养不良的预后因病因、病程及严重程度和治疗的早晚而不同，绝大多数病例为可逆的，经过治疗可获痊愈。如果病儿营养不良发生的年龄过小、持续时间过长、程度严重已使病儿生长发育明显受损，智力、体格生长的迟缓也可以是永久性的。也有极少数严重病例治疗无效死亡，其中以水肿型为多。

(出院医嘱]
合理喂养，注意补充各类维生素和无机盐，进行生长监测，定期测量体重。