静脉输液实践标准--解读 (2)

输液治疗护理实践标准（INS）
• 输液外渗是指在输液过程中由于管理疏忽，刺激
性药液和发疱剂或液体输入了周围组织。
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渗出与外渗标准细则
一旦患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端、或者整 个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛的时候，护 士应该立即停止所有的输液，因为任何正常的输液都不应
与管道相连接的注射与连接帽应为螺旋口式 连接设计。
2011版
“强调安全理念” 装置上：
※ 所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保
证安全连接。
※ 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻
底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时
间限制。
冲管和封管
强调程序 2006版 第50条 冲管：血管内导管应定期冲洗； 根据要求正压冲管； 2011版
地管理
正确认识静脉炎
*概念：静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。
静脉炎标准的细则
表——1 静脉炎量表
等级 0级 1级 2级 3级
临床标准
没有症状 穿刺部位发红，伴有获不伴有疼痛。 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿。 穿刺部位疼痛伴发红； 条索状物形成 可触及到条索状的静脉
判断是否存在
4级
穿刺部位疼痛伴发红
估患者
• 用药之前2名护士确认患者的体表面积、体重、药物、剂量、浓度、 速率、输液的途径 • 护士监测化疗的累计剂量计算，以确定是否达到最大终身剂量，确 定是否中止给药
• 新生儿和小儿患者不应使用头皮静脉输注腐蚀性药物 源于输液治疗护理实践标准（INS）
抗肿瘤治疗实施细则
• 连续给药时用电子输液装置 • 持续输注腐蚀性药物，不应使用外周静 脉通路 • 当腐蚀性药物出现外渗时，该侧肢体不 得继续建立静脉通路，采取其他措施如 中断治疗、使用另一侧上肢或中心静脉 通路
安全治疗源于规范 优质静疗归于细节管理
2011静脉输液实践标准--解读
静脉输液已经成为临床治疗一项最普遍，应用最多的 治疗手段之一。随着医疗的发展和新药特药开发使用,伴随发 展各种类别临床输液工具的不断发展,护士应如何去应对护理 实践中的一系列新问题?如何探究静脉输液治疗出现的问题?
新《静脉治疗护理实践标准》组成
₪
2011版
推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤
消毒剂 ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯 酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2个
月的婴儿，不建议使用洗必泰。（Ⅰ）
₪
若患者容易出汗、穿刺部位有渗出
或渗血，使用纱布敷料（Ⅱ）
₪wenku.baidu.com
可以在中央血管通路装置外使用含
洗必泰的敷料作为预防导管相关血流 感染的措施。（Ⅰ）
感染及消毒方面
护理实践
通路装置
穿刺部位 护理和维护
输液治疗 相关并发症
患者护理
文 件记录
感染预防和 安全依从性
其他输液治疗 相关的程序
肺血管 通路装置 输液治疗 的方法
输液装置 血管通路装置 选择和置入
循证依据的分级标准及强度
I—指南是在随机对照实验或至少三个设计良好的随机实验为基础 的荟萃分析、系统性文献回顾。
实施细则---老年患者
•
对于64岁以上的老年患者，护士应该提供个性化、适龄的 以及配合的护理
•
护士应具备以下领域的知识和能力：

老年患者的解剖学变化以及对生理评估的影响、 血管和位置的选
择、置管程序、位置轮换、护理和维护。

药物对老年的影响
应考虑接受输液治疗的老年患者相关的安全问题并能够进行有效
•
成人14—24G,
儿童22—24G
输液装置的选择
钢针的选择
• 输液时间短——小于4小时 • 连续输液天数—少于3天 • 输液量少 • 单次采血或单次用药
外周静脉穿刺部位选择细则
• 成人：上肢背或内侧的血管 • 儿童：选择手臂、前臂、肘前、腋以下的上臂； • 幼儿和学步期儿童：选择头皮、足部和手指血管 • 当不能使用其他血管时，在急症护理环境和紧急情况 下，能够提供输液治疗的护士可经颈外静脉进行穿刺
棉球消毒接头
• 棉球消毒（09指南） • --棉球变形、移位 • --消毒面积小 • --残留棉絮 • --酒精含量大
PICC的优势
• • • 血流速度 血管内径 治疗需求 – 长期连续或间歇给药如：肿瘤药物、腐蚀性药物、刺激性药物、肠外营 养、各类抗生素，以及PH值小于5大于9的药物，渗透压大于600mOSM/L的 药物。 – 单腔多腔管路 – 耐高压的管路 – CKD病人特殊导管的选择 • • 保护病人血管 减少静疗并发症
IA/P—截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据； Ⅱ—两个设计良好的随机对照实验或者更多的非随机临床实验或 者多种前瞻性研究设计的系统文献回顾； III —1个设计良好的随机对照实验或者若干个非随机临床实验或 专注于一个相同问题的准实验设计的若干研究。
标准的循征列表
Ⅳ—设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研 究，相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系 统性文献回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的 实验室研究。
药物渗出临床表现与分级
级别
临床表现
没有任何症状 皮肤发白；水肿范围最大直径小于2.5厘米，局部凉、伴有或不伴有疼痛 含上述症状且水肿范围最大直径在2.5至15厘米 水肿范围最小直径大于15厘米，轻到中度疼痛，可有麻木感。 皮肤半透明状，紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最 小直径大于15厘米，呈可凹陷性水肿，循环障碍，轻到中度疼痛，可为
该出现上述的情形。这些症状需要更进一步地进行评估以
确定采取合适的干预措施。（IV）
法律、法规
中华人民共和国卫生部令（第32号）——医疗事故分级标准（试行）2002年9月1日实行
我国医疗事故分级标准（试行）规定 四级医疗事故第14条 中规定： 局部注射造成组织坏死，成人大于 体表面积2%，儿童大于体表面积5%
不适合外周静脉的治疗细则
• 持续腐蚀性药物治疗
• 胃肠外营养
• PH值低于5或大于9的灌注液
• 渗透压高于600msOm/L的灌注液
抗肿瘤治疗实施细则
• 应告知患者和看护人员有关抗肿瘤药物治疗的所有信息，包括生理
、心里、副作用、不良反应、危险和益处 • 护士在使用抗肿瘤药物之前要查看病人的化验结果，与医生一起评
血管通路装置的选择和置入
外周短 导管
外周中 导管
输液
治疗
动脉 导管
中心血 管通路 装置
管路装置的选择-----治疗方案、治疗时间、留置时间、血管完整性、患者的 意愿及护理装置的现有资源有关。
套管针型号的选择
• 在满足治疗的前提下，选择最小的管径和最短的长度、连 接最少的通道数目、且创伤性最小的导管。
总则：
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在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤， 应该冲洗血管通路装置。
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在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。
在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生 的危险。
血管通路穿刺点的维护和更换敷料
2006版 • 可用于穿刺部位皮 肤消毒的有：酒精、 洗必泰、络合碘、碘 酊。可以单方或复合 制剂；可单独使用或 合并使用。 • 小于1000克的婴 儿不推荐使用洗必泰
穿刺部位选择
外周静脉避免选择的穿刺部位
• 应避开手腕的内侧面，避免 产生疼痛和挠神经的损害 • 有先天性心脏病的婴儿及儿 童不要选择右臂血管，避免 减少锁骨下动脉血流的可能
外周静脉避免选择的穿刺部位
• 乳腺半腋窝下淋巴结清除术同侧
• 接收放疗疗的同侧
• 淋巴水肿的上肢末端
• 脑血管意外后的患侧 • 患有4-5期慢性肾病的患者，回避前臂及上臂血管。
渗出与外渗标准细则
*当损伤发生时，留取影像资料病
患部位拍照。24h—48h—7d 等 *肢体外渗时，不宜在远端再留置 导管； *对渗出部位疗法：肢体抬高、恰 当使用解毒剂和外科手术等； *对患者及家属进行宣教，保证患 者将病情变化及时报告。
棉签消毒接头
凹槽无法消毒
无摩擦力 残留棉絮
消毒效果差 CRI感染率高
穿刺部位的选择
• 穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始； • 穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始； • 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域
• 对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手 指
• 成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位
• 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接 受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后 的患肢
2011INS指南的主要更新
• 增加了循证学等级 • 整合的标准
– 血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换 – 血管通路穿刺点的护理和敷料的更换 – 渗出和外渗
• 输液相关并发症-新标准中增加了以下内容
– – – – 气体栓塞 导管栓塞 导管相关性静脉血栓 中心血管通路易位
无针输液接头
2006版
0级
1级 2级
3级
4级
任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出。
渗出与外渗标准细则
• 一旦发现渗出首个体征时，应立即停止经外周或中心血管通路的一切 输液，通知医生按照临表与分级，判定液体渗出级别和严重性，制定
治疗方案；
• 如需拔管，在拔管之前需将装置中的液体吸出。拔管时避免重压。 • 护士应根据注射或输液速度以及据前一次评估的时间长度，计算出渗 入到组织中的液体量，如果大于25毫升就会增加组织损伤的危险，必 要时与外科医生进行联系。 • 护士应持续观察与评估与渗出有关的临床情况，观察处理效果。 • 观察每日次数与患者具体情况相符合。
V— 临床文章/专著书籍/共识报告，案例报告，指南建立在 一致同意的、描述性的实验。理论基础，评价机构和专业 组织的建议，或者产品/服务的推荐。同样包括普遍接受 的实践标准。
法规 —具有强制执行能力的机构制定的常规和其他标准。 （如医疗保险公司和医疗补助服务中心，职业安全与健康 管理和国家护理学会）
条索状物形成
可触摸到条索状静脉，其长度大于1英寸=2.54厘米 脓液流出
静脉炎预防
• 一旦发生静脉炎时一定要进行评估，判定是否需要处理？
决定如何处理？处置的效果观察？病人的反应如何？报告 医生，并认真记录。 • 当拔除任何一个血管通路装置后，护士 对穿刺部位连续监测48小时，以便发现输液后的静脉炎 • 对出院患者/家属进行相关静脉炎产生的症状和体征进行知 识宣教。一旦发现情况，及时联系电话。
外周静脉避开选择的穿刺部位
• 前臂静脉穿刺，由于神经损伤的危险，要避开距离手 部大约4-5英寸（10cm）的侧表面 • 避免静脉瓣位置
桡神经麻痹造成垂腕手（右手）
不应作为常规的穿刺部位
• 下肢血管成人不应作为常规的穿刺部位。
• 因可导致组织损伤、血栓性静脉炎及溃疡的风险 • 出现合并症的几率高
下肢静脉不宜做常规的穿刺部位