鱼骨图(护理).ppt
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鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
护理管理工具：鱼骨图
性要因-Act-Do-Check主要内容-特性要因图概述-分析步骤-绘制鱼骨图-注意事项特性要因图概述-1-·定义-·作用-。
类型定义-来源-名字->由日本管理大师石川馨先-简称：因果图-一种通过带箭头的线，将问-生所发明-与原因之间的关系表示出->又名石川图-昵称：鱼骨图-来，用于分析问题“末端原-因”，并透过现象本质的-分析方法。
一作用一-特性要因图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出问题的根源。
-口判断有关结果或问题的原-口确认和解释某项结果和问题-口确认过程中发生变化的原因-它促使我们自问：问题为什么会发生？什么是“特性”与“要因”-针对-找出-图一类型介绍一-整理问题型-各要素与特性值间不存在原因关系，而-是结构构成关系-2原因分析型-鱼在右，特性值通常以"为什么.."来写-对策型-鱼头在左，特性值通常以"如何提高/改善.…"来写举例：整理型特性要因图→-培训川计划实施-培训计划制定-师资-培训项目-教材-课时计划-护-晋比例-实际应用-培训护士-课时跟-反馈-踪-成绩评比-成绩考核-结果跟踪-效果评估-培训监督举例：原因型特性要因图-敷料、器械-制度-途中污染-管理不严-医护人经菌型念差-不健全-操作-生进修-消毒不合要求-不合格-者进出多-急诊病人来-人员随便出入-不及卫生处置-布局不合理-医人员卫生-环境卫生差-处置不认真-一室多合间隔时-为什么手术感染率增加-空气消毒不合格-手术房少间不够-病人准备-某医院手术感染率增加因果分析图举例：对策型特性要因图-护士-执行护理操作-通过案例-接触病人前后洗手-增强护士-高士-对洗手-增强护士手消毒意-提高护士慎独-要性认知-精神，无人监-加强护士洗手培、考-督时也能洗手-核常-保证科室有-制度有关洗手制度、-护士长加强护士-作手-充足洗手资-流程-洗手管理、肽督-源洗手池、-护士长加强对-护理部对护士-从-洗手液、擦-护士洗手培训、-洗手进行不定-期抽查-手、垃圾-筐等-环境流整一类型介绍-原因分析型及对策型特性要因图对照表-鱼头方向-向右-向左-箭头所指-问题-目的-鱼（要因）-对策或手段-如何发问-Why-How分析步骤-2护理管理工具课件：鱼骨图一使用步骤一-病人-护士-步骤1集合有关人员：召集与此问题相关的，有经验的人-管理者认知-员，数最好512人。
护理鱼骨图ppt课件
标题
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
《护理鱼骨图模板》课件
不断更新完善
定期检查和更新护理鱼骨图，确保信息的准确性和时效性 及时记录护理过程中的问题和改进措施，以便于后续改进和优化 定期与团队成员进行沟通和讨论，共同探讨护理鱼骨图的改进方向 结合实际护理情况，对护理鱼骨图进行动态调整和优化，以适应不断变化的护理需求
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：PPT
原因分析：包括护理不当、营养不良、皮肤干燥等
解决方案：加强护理、改善营养、保持皮肤湿润等 效果评估：通过鱼骨图分析，找出了压疮的原因并制定了有效的解决方案， 提高了患者的生活质量。
实例三：患者导管滑脱的鱼骨图分析
问题描述：患者 导管滑脱，导致 血液回流不畅
原因分析：导管 固定不牢、患者 活动过度、护理 人员疏忽
解决方案：加强 导管固定、限制 患者活动、加强 护理人员培训
效果评估：导管 滑脱率降低，患 者满意度提高
护理鱼骨图的注意
05
事项
注意逻辑性
确保鱼骨图的结构清晰，逻辑性 强
确保每个分支都有明确的主题和 描述
添加标题
添加标题
避免重复和冗余的信息
添加标题
添加标题
注意鱼骨图的层次和顺序，确保 信息传递的准确性和连贯性
护理鱼骨图的制作
02
步骤
确定问题
明确问题：确定 需要解决的问题， 如患者护理问题、 护理质量改进等
收集数据：收集 与问题相关的数 据，如患者病情、 护理记录等
分析原因：分析 导致问题的原因 ，如护理不当、 设备故障等
确定关键因素： 确定影响问题的 关键因素，如护 理人员技能、设 备维护等
收集资料
01
鱼骨图模板介绍
鱼骨图模板的概念
鱼骨图是一种图形工具，用于 分析问题原因和影响因素
护理不良事件鱼骨图
案例
事件经过
患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿液 575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00返 回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外出 检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责任 护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适主 诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随即再次夹闭尿管， 半小时后再次放尿1000ml。
患者感觉异常
因
护理人员不足
分
人员不足
交接班制度落实不到位
析
护理人员疾病相 关知识培训不足
培训不到位
核心制度落实不到
改进措施
严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情 况，少尿患者每班必须至少记录一次。 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时通知医生，避免 工作中的习惯性思维。 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意 钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全 掌握。 增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风 险意识。
鱼骨图
责任护士
病人/家属
管路固定不当
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
管路护理不到位
惯性思维
与患者护理有关
对患者综合情况评估、观察不到位
宣教不到位
患者患有多种疾病，
感觉异常
没有掌握正确的
尿管护理方法
原
患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
事件经过
患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿液 575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00返 回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外出 检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责任 护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适主 诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随即再次夹闭尿管， 半小时后再次放尿1000ml。
患者感觉异常
因
护理人员不足
分
人员不足
交接班制度落实不到位
析
护理人员疾病相 关知识培训不足
培训不到位
核心制度落实不到
改进措施
严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情 况，少尿患者每班必须至少记录一次。 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时通知医生，避免 工作中的习惯性思维。 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意 钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全 掌握。 增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风 险意识。
鱼骨图
责任护士
病人/家属
管路固定不当
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
管路护理不到位
惯性思维
与患者护理有关
对患者综合情况评估、观察不到位
宣教不到位
患者患有多种疾病，
感觉异常
没有掌握正确的
尿管护理方法
原
患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
鱼骨图(护理)
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
护理不良事件鱼骨图ppt课件
患者感觉异常
因
护理人员不足
分
人员不足
交接班制度落实不到位
析
护理人员疾病相 关知识培训不足
培训不到位
核心制度落实不到位
分级护理制度落实不到位
风险管理培训不足
管理
护理不良事件鱼骨图
改进措施
• 严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通 畅及引流情况。
• 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜 色、性质、管路情况，少尿患者每班必须至少记录 一次。
不良事件分析
泌尿中心四科
护理不良事件鱼骨图
案例
• 事件经过 患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿
液575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml， 21:00返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班： 患者外出检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回 病房，责任护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问 患者无不适主诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随 即再次夹闭尿管，半小时后再次放尿1000ml。
护理不良事件鱼骨图
鱼骨图 责任护士
病人/家属
管路固定不当
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
管路护理不到位
惯性思维
与患位
宣教不到位
患者患有多种疾病，
感觉异常
没有掌握正确的
尿管护理方法
原
患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
• 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时 通知医生，避免工作中的习惯性思维。
• 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保 持通畅，勿随意钳夹。家属更替时注意重复进行相 关内容宣教，确保留护家属完全掌握。
鱼骨图分析法在护理工作中应用.pptx
第2页/共26页
输液胶贴不粘
高温、常温、低温 高湿度、正常湿度 、低湿度
高温、常温、 低温 高湿度、正常 湿度、低湿度
•鱼 骨 图 的 用 法 :
•※鱼骨图—— 可 以 帮 助 我 们 找出 引 起 问 题 潜 在 的根 本 原 因 。
•※它使我们问 自 己 ： 问 题 为 什么 会 发 生 ？ 使 项 目小 组 聚 焦 于 •问题的原因， 而 不 是 问 题 的症 状 。 •※能够集中于 问 题 的 实 质 内 容， 而 不 是 问 题 的 历史 或 不 同 的 •个 人 观 点 。 •※以团队努力 ， 聚 集 并 攻 克 复杂 难 题 。 •※辨识导致问 题 或 情 况 的 所 有原 因 ， 并 从 中 找 到根 本 原 因 。 •※分析导致问 题 的 各 原 因 之 间相 互 的 关 系 。 •※采取补救措 施 ， 正 确 行 动 。
４
大骨
大骨
小骨 环绕 为什 么会 这样
鱼骨图分析法
孙骨 要进 一步 来追 查为 什么 会这
样
曾孙骨
中骨是事实
第12页/共26页
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 。
要因记入 [输液失败｣。 例：「照明不足」 「评估不足」 「病人不配合」 「技术经验」 「材料不配套」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
所以
推定
未发现护士操作有误
查看说明书与流程有
所以
推定
无出入
按照说明书操作流程演示
联系注射泵生产厂家
所以
推定
检查注射器型号，是否与泵后代码一致
第17页/共26页
鱼骨图的三种类型
鱼骨图分析法
整理问题型
输液胶贴不粘
高温、常温、低温 高湿度、正常湿度 、低湿度
高温、常温、 低温 高湿度、正常 湿度、低湿度
•鱼 骨 图 的 用 法 :
•※鱼骨图—— 可 以 帮 助 我 们 找出 引 起 问 题 潜 在 的根 本 原 因 。
•※它使我们问 自 己 ： 问 题 为 什么 会 发 生 ？ 使 项 目小 组 聚 焦 于 •问题的原因， 而 不 是 问 题 的症 状 。 •※能够集中于 问 题 的 实 质 内 容， 而 不 是 问 题 的 历史 或 不 同 的 •个 人 观 点 。 •※以团队努力 ， 聚 集 并 攻 克 复杂 难 题 。 •※辨识导致问 题 或 情 况 的 所 有原 因 ， 并 从 中 找 到根 本 原 因 。 •※分析导致问 题 的 各 原 因 之 间相 互 的 关 系 。 •※采取补救措 施 ， 正 确 行 动 。
４
大骨
大骨
小骨 环绕 为什 么会 这样
鱼骨图分析法
孙骨 要进 一步 来追 查为 什么 会这
样
曾孙骨
中骨是事实
第12页/共26页
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 。
要因记入 [输液失败｣。 例：「照明不足」 「评估不足」 「病人不配合」 「技术经验」 「材料不配套」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
所以
推定
未发现护士操作有误
查看说明书与流程有
所以
推定
无出入
按照说明书操作流程演示
联系注射泵生产厂家
所以
推定
检查注射器型号，是否与泵后代码一致
第17页/共26页
鱼骨图的三种类型
鱼骨图分析法
整理问题型
护士品管圈QCC鱼骨图护理课件
在护理工作中，鱼骨图可以帮助 护士们更好地分析问题、找出原 因、制定解决方案，从而提高护
理质量和工作效率。
鱼骨图可以帮助护士们系统地思 考问题，避免遗漏重要的细节和 环节，使问题解决更加全面和有
效。
课程目的与意义
本课程旨在帮助护士们了解品管圈QCC和鱼骨图的基本概念和方法，掌握其在护理 工作中的应用技巧。
品管圈QCC的核心是问题解决和持续改进， 通过团队合作，运用科学的方法和工具，不 断挖掘潜力，提高工作效果。
品管圈QCC在日本、台湾等地得到广泛应用， 成为企业、学校、医院等组织提高管理水平 和质量的重要手段之一。
鱼骨图在护理中的应用
鱼骨图是一种问题解决方法，通 过图形化方式呈现问题的原因和
解决方案。
案例三：优化护理流程
总结词
通过鱼骨图分析，优化护理服务流程，提高工作效率。
详细描述
使用鱼骨图对现有护理流程进行分析，找出瓶颈和低效环节。针对关键问题重新 设计护理流程，如简化操作步骤、优化人员配置、信息化管理等。实施新流程后， 评估工作效率的提高情况，持续改进并完善流程。
05
品管圈QCC与鱼骨图的结合应用
圈QCC和鱼骨图的理解和掌握。
加强团队合作
学员应积极参与跨学科团队合作， 提高团队协作能力，共同推动护理 质量的提升。
持续学习与改进
学员应保持持续学习的态度，不断 学习新知识、新技能，并将所学应 用于实践中，实现个人和团队的共 同成长。
感谢您的观看
THANKS
性和影响程度。
鱼骨图的制作技巧与注意事项
简洁明了
尽量使用简短、明确的词语描 述原因和因素。
逻辑清晰
确保箭头指向明确，因果关系 清晰，避免交叉和混乱。
鱼骨图在护理工作中的应用PPT
票数 7
3 2 1 13
百分比 53.8
23.1 15.4 7.6
累计数 7
10 12 13
累计百分数 53.8
76.9 92.3 100
注：累积百分数80%以下为主要因素，80~90%为次要因素，90~100%为 相关因素
改进意见
改进意见： 1、规范核对姓名的流程，所有核对患者姓名时都
要问患者的姓名，由患者自己报姓名而不能由护士 叫姓名，避免患者随意性的应答。 2.做好护士三查七对执行的监督和检查 3.与医生沟通新入院患者尽量不要请假外出，避免 患者次日返院时间集中在7：00到7：30之间，使N 班护士的多项工作集中时间段进行，易出现混乱。 4.成人患者不能在换药室抽血，在患者床边进行。
鱼骨图制作步骤（2）
B 按头脑风暴法进行问题原因寻找与分析 组织相关人员在一起进行问题的原因分析，
在分析过程中每个人都充分发言，把自己所认为 的可能原因都讲出来，刚开始只记录原因不做分 析和评判是否正确，等到大家把原因讲完后再做 分析
鱼骨图制作步骤（3）
C 将找出的各种原因或因素进行整理， 分 类，明确相互之间的从属关系或因果关 系，并用简洁，明确的语言准确表达。
鱼骨图的使用（2）
6 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题。也 就是说对任何问题都要找出为何会发生
7 针对这些问题的答案，再连续问五个层次的”为什么“ ，直到找出真正原因为止
8 当连续问五个”为什么“之后没有理由或原因再做说明 时，或者说已经无法再继续问下去时，就把最后的原因作 为直接原因加以罗列，并需要提出很多的解决方法，越多 越好
要因分析图（鱼骨图）的理解
理论依据： 任何一种问题或表现出来的特性都是有不同
相关主题
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为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
口
空间
满
拥挤
意
损坏
度
严重
不
座椅
座位少
高
标识
？
未人
不舒适
不太
流程 性化 材料
环境
清楚
13
鱼骨图 因果关联图 冰山图
柏拉图
圈简介 主题选定 计划拟定 现状把握 目标设定 要因解析 对策拟定 实施与讨论 效果确认 标准化 讨论与改进
意识不够 培训不到位
监督力度不够
贯宣 原教 因方 分式 析不
连
管理者
培训力度不够
特性要因图（鱼骨图）
无特定场所
环境
地方小
缺乏反馈方 法 没有及时 反馈
方法
培训力度不 够
倒班，时 间不确定
护士
缺乏自觉性
人员工作量大， 无暇顾及
意识不够
培训不到位
缺 乏
交
流
监督力度不够
馈
管理者
意识不够
培训力度不够
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
要因分析
病人自调滴速
病人
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够
法律意识淡薄 护士未用表调节
输液卡填写不全
工作量大
缺乏人性化 服务意识 不认真核对
医嘱转抄错漏
护士单人值班
标签不醒目
为何静脉 输液执行 不准确
护土人力不足
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
管理
特殊用药 非常规用量
医嘱错误 非常规
机卡 数量包
纸装
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示
品 数 量 错 误
环境
设备
材料
表示要因
五、原因型要因图
显示屏 跳号 声音 反应慢
人
表情不热情
仪器
小
电子
未做到百分 百消毒隔离 规
范
操 熟练度参 作 差不齐
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
方法 掰安瓿
物品
13
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
人
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
医
病人风险意识淡薄
重病人检查前未电话联系
技
风险意识淡薄
检
患者身上管道多
未告知风险
查 途
路途远
中
无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品
风 险
物
人
容器无盖
容器选 择不合 理
容器过大 或过小
病理标 签使用 不规范
病理送检 登记本不
标本管理 责任心不 强
手术相关
管理者思 想不重视
新进人员 专业知识 培训不够
无医生核
规范
人员 病理单填
标本防腐
对签名
甲醛溶液
写不全
不当
表格设计不完善
浓度过高
手术医生不重视
病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生率 高
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
ห้องสมุดไป่ตู้康 宣 教 知
晓
率
特性要因图（鱼骨图）
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
缺乏连续性 专业术语病 人不理解
方法
培训力度不够
护士
缺乏自觉性
倒班，时 间不确定
沟通能力有限
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
晓
率
要因分析图
粗心漏打印
发错科室
打印不够清晰
写错名字
为何 补化
验单
次数
没有标本
多
送错科室
丢单后补单
要因分析（一）
方法
人员
超负荷工作
拆零药品多
工作时 间集中
实习生 出错多
休息时 间少
工作量大
调配医嘱多
接电话
疲劳
上架人员少 药品未及时上架
聊天 调配中被打断
上架药品品种多 上架药品数量多
解决其它问题
生病
核对不 仔细
为 何 药
环境 不洁
噪 音 大
打印药品条
目太集中
空 字迹看不清
间 色带未及时换 小
打印
环境
人
对防护意识 工作忙
重视不够
无专用化疗药 配置室
人员走动多
嘈嘈杂杂
传呼铃吵
自我防护意识差
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满影
意 因 素
响 护 士 不
玻璃瓶装药有压力
宣教重视不够
针头拔出 药液外溢
注入过多空气
玻璃安瓿瓶颈的 药液未弹下
配药不规范
无专用利器盒
容器未加盖
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
管理不到位
其它
人员
包装过硬 药品原因
药品易破碎 未提供大包装
劳动强度大 病区不断增加 拆药量大
个人状态
人员少 注意力不集中
情绪
责任感不强 不良习惯
药品性状了解不够
业务水平 新人较多 没有系统培训
拆包装未清点数量
流程不完善
易碎药品未统计
每日拆药量差异大
加药方法
剥药方式不恰当
剥药方式
环境吵杂 无单独剥药台 空间布局不合理
解析
环境
病人新入院
治疗未 结束
人员
陪护人员
更换频繁 病人年龄幼小
发错
病人方面
时机
人审员方不少清
对健康教育认识 不足
与 病 人
病人病重
过于繁 忙 护士调班休息
沟 通
不
及
打印不及时
纸质
易损易丢
缺少技巧
时 原 因
无专门场地
沟通不被重视
病人乱丢不 知用途
缺乏电子版设 备
病人及家属压力大
信任缺乏
方法
其它
要 因 分 析（因果图）
无制度
巅簸
电梯运行不正常
高
运送车性能不良
病人多 等候时间长
停电或电压不稳
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
储物柜内格 不够
环境
地方小
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理
方法
培训力度不 够
对散落物品 视而不见
护士
缺乏自觉性
对散落物品只抱 怨，不动手归位
意识不够
培训不到位
物 品
柜
杂
监督力度不够
乱
管理者
培训力度不够