心力衰竭的抗栓治疗
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V-HeFT II 华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组 明显的高（4.9%/100人/年 vs 2.1％/100人/年，p＝ 0.01）
JACC 1993; 21(suppl A):218A
SAVE研究
AMI EF<40%，5年卒中率1.5% 左室功能、高龄、没有阿司匹林和
/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危 险因素 EF<28%卒中危险是EF>28%两倍 （RR 1.86） EF每减少5%，脑卒中就增加18% 5年脑卒率，EF<28%：8.1% EF>35：4.1% 华法令治疗脑卒中减少81%，抗血 小板治疗减少56%
阿司匹林对Hale Waihona Puke Baidu列腺素 抑制或增加内皮素介 导的缩血管作用可能 对心衰患者产生不利 影响
华发令
阿司匹林
HELAS
n=197窦性心律CHF，EF<35%
窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，抗栓治疗不能获益
Em J Heart Fail,2006;8:428-32
WARCEF试验
目的：明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和 卒中哪种药更好
SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年 SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性
（ 2.4%/100患者年与1.8%/100患者年） LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%
Circulatio1993;87(suppl.4):94-101 JACC 1993;21:(suppl A):218A Eur HEART j 1996;17:1381-9
➢ 左室血栓表面光滑 ➢ 栓塞危险性低
心尖部血栓
➢ 发现血栓的方法不同
➢ 临床上无症状的血栓栓塞发作
左室
➢ 血栓患者抗凝治疗
➢ 心房血栓也是心源性栓塞的一个来源
左房
左室室壁瘤
左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓 AMI 3个月内，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危
险高 慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危险低（0.35%/年） 3个荟萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率为21%
抗凝药也推荐用于影像学检出心腔内血栓形成的 患者或有全身性血栓证据的患者（I/C）
抗凝治疗大出血的发生率
资料主要来自非心衰患者研究
?
华法令治疗窗
心衰患者抗凝治疗难度
窄的治疗窗－－－出血的危险增加 老年患者多 合并疾病或多器官损害 多种药物和食物相互影响－－－抗凝活性不可预测 病人顺从性差 很多病人INR不能达到理想目标范围
确诊的心衰病人，EF越低， VTE风险越高
不同报道DVT发生率10%-59%
尸检中发现，PE发生率高达 28%-48%
中/高危
低/中危 CHF是VTE的独立危险因素
预防性使用低分子肝素能显著降 低CHF住院病人VTE发生率
合计
25
安慰剂
依诺肝素 40 mg
20
VTE 事件 (%)
15
10
5
0
Eur Heart j 1996;17:1381-9 JACC 1996;28:1328-428
左室血栓
非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小（6%/年）
左室功能严重受损伴血栓时，死亡率较高
但一些研究没有显示左室血栓的存在与血栓栓塞并发症的增加有关， 抗栓治疗没有观察到能减少血栓栓塞事件的危险。可能的原因：
心衰血栓栓塞患病率
尸解与临床研究差异的原因： 多数房颤患者接受华法令治疗 临床血栓栓塞被低估或错误诊断
血栓栓塞造成猝死 无症状的脑卒中 心脏缺血可由冠脉血栓所致
二、血栓形成
病生理机制
血流异常
血栓改形变成
血管壁异常
血液成分异常
心腔血流缓慢
心衰血栓栓塞形成的机制
心腔扩大 收缩力减低 局部室壁运动异常 合并房颤
三、心衰抗凝治疗
临床回顾性研究: SOLVD：
全因死亡（HR 0.76 p＝0.0006） 心衰死亡和再住院（HR 0.82 p＝0.0002） 长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关
CONSENSUS：
长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40% 但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致
Am Heart J 2004;148:157-64
心衰住院
%
WATCH试验
LVEF≤35％，142个研究中心, 目标入选病人4500名。因入选率低而中止, 只有1587名病人入选。平均随访23个月，平均LVEF 24％
25
（ 20
）
P＞0.05
(22.2%)
P=0.01 －3311%%
P＜0.01
JACC 1998;31:749-53 N Eng J Med 1987;316:1429-35
PROMISE研究
与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事 件没有明显影响（2.7%/100人/年 vs 2.9%/100人/年）
只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的显著减 少（0.6% vs 对照组3.3%，p<0.05）
血流淤滞
血栓栓 塞形成
• 血浆粘滞度 • 纤维蛋白原 • 凝血酶－抗凝血酶
III复合物 • 血纤维蛋白肽A • D-二聚体
高凝状态
血管血流缓慢
血管阻力增加 静脉压力增高 下肢水肿 体力活动下降
血管内皮破坏
RAAS激活 AngII 内皮素 NO
• 血小板平均容量 • 血小板寿命 • 血小板活性异常 • 血小板聚集
重度心衰
一些小样本研究报告，左室功能不全的程度和血栓 栓塞危险性增加有关
运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减 低（CI<2.21/min/m2）增加血栓栓塞的危险性，是 血栓栓塞的独立危险因素
LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指征来推荐
Br Heart J 1989;62:26-9 Circulation 199387(suppl A):94-101 Eur Heart j 1996;17:1381-9
很多CHF的并发症与血栓相关
➢ 脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高 ➢ 轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年 ➢ 重度心衰脑卒中发生率则为4%/年
心衰血栓栓塞患病率
心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者发生率最高
心衰血栓栓塞患病率
大样本研究：
V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、 0.1-0.3和0.3/100患者年
15
阿司匹林
华发令
10
氯吡格雷
5
INR为2.5－3
0 死亡、心梗或卒中 心衰再住院
出血
ACC 2005(abstract)
WATCH 和WASH荟萃分析
死亡、心梗或卒中
华发令
死亡
华发令
心衰住院
阿司匹林 阿司匹林
与阿司匹林比，心衰患 者 华法令治疗在降低 死亡率上有微弱的优势
两个研究一致显示阿司 匹林增加心衰的住院 率,1/3住院归因于阿司 匹林的使用
心力衰竭的抗栓治疗
首都医科大学附属北京安贞医院 刘小慧
心力衰竭的抗栓治疗
心衰血栓栓塞流行病学 心衰血栓形成机制 心衰抗凝治疗 心衰抗血小板治疗
一、心衰的流行病学
心衰的生存率低于许多恶性肿瘤
虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势 预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率 30%～40%，5年内死亡率高达60%
•
住院原因
危险因素
充血性心力衰竭NYHA III/IV
年龄>60岁 / 肿瘤患者
急性肺疾病
既往有VTE病史 / 肥胖 / 静脉曲张
急性感染性疾病
慢性心脏病 / 慢性肺疾病
内科炎症性疾病
接受激素治疗 / 血栓栓塞体质
第三步: 无禁忌症者给予血栓预防治疗2周
抗凝治疗出血的危险
抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、 抗血小板和抗凝药合用，高龄增加出血的危险
INR≤3、控制高血压、加强患者的抗凝教育、 避免阿司匹林和华法令合用可以显著降低颅内 出血的发生
定期监测INR 调整INR强度
肝素在心衰抗凝治疗中的应用
静脉血流缓慢
血管内皮受损
高凝状态
极高危
严重心衰患者由于静脉压力 高、卧床等原因，盆腔和下 肢静脉血栓是常见的并发症 之一
ClinicalTrials.gov on August 08, 2008
哪些心衰患者需要抗凝治疗？
房颤 重度心衰 左室血栓 左室室壁瘤 既往血栓栓塞病史
房颤
房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍 心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素 临床试验证实华法令可减少房颤，包括合并心衰患者的
年龄 >75
制动
癌症
VTE 肥胖 静脉曲张 激素
CRF
CHF
Alikhan R, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14:341-346.
内科急症患者血栓防治的推荐方案
第一步: 系统评估所有住院病人 因内科急症住院的病人 / 需制动3天或以上的病人
第二步: 对因下列原因住院 / 有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗
降低风险的益处
临床随机对照研究（WASH）
目的：证实心衰患者抗血栓治疗可行性 ， 平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律
n＝279
（靶目标INR2.5）
（300mg）
死亡、非致死性心梗或卒中
未证实华法令对窦性心律的 心衰患者有益 未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全 没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药
哪些心衰患者需要抗凝治疗？
对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据不足，提供的有限 临床研究的结果受试验的设计或样本量大小或研究人群的 影响，使得结论不一
许多研究本身设计的终点不是评估血栓栓塞事件，没用关 注华法令治疗的强度，对心衰患者抗凝治疗获益情况也是 事后分析
这些证据就缺乏客观性和准确性，造成对于哪些心衰患者 应该考虑抗凝治疗存有争议
既往血栓栓塞病史
V-HeFT I /V-HeFT II：陈旧性卒中再次事件6.8%、8.5% 陈旧性肺栓塞和外周动脉栓塞再次发生事件危险没有增加 SOLVD研究显示，有脑血管事件病史的患者，再次血栓
栓塞危险性的增加仅见于男性（RR 2.31, P=0.0001） 女性增加不明显（RR 1.66, 95%CI 0.69-3.94，P=0.26）
卒中发生率约60%-70%
2006年ACC/AHA/ESC联合发表的房颤诊疗指南 抗凝能有效减低房颤患者血栓形成
1.Stroke 1991; 22: 983-988 . 2.Arch Inter Med 1998; 158: 1316-1320 3.Eur H J, doi:10.1093/eurheartj/ehn309 .
不同指南心衰华法令治疗的建议
不同指南心衰华法令治疗的建议
多数心衰患者常伴有收缩功能受损，而没有房颤，对这些 患者抗凝治疗意见不统一
➢ 美国心衰协会（ HFSA ）建议EF<35%考虑抗凝治疗，如合并冠 心病要加用阿司匹林
➢ ACCP中，冠心病患者抗栓治疗指南对于非缺血性心衰患者反对 常规给予阿司匹林或抗凝治疗，但有指正时，无论是否在用ACEI， 都要应用阿司匹林
研究设计：随机、双盲、平行、对照 入选标准：LVEF≤35%，I-IV级的稳定性慢性心衰患者 阿司匹林（325mg/天）或华法令（INR 2.75）
观察终点：复合终点为5年的卒中和死亡，次要终点包括全 因死亡、卒中和MI。 2002.10～2012.2
意义：有望为心衰的抗血栓治疗提供合理的用药依据
左室血栓
超声和尸解:CHF患者左室血栓发生率10% -50% AMI合并左室血栓,卒中和体循环栓塞率15% 荟萃AMI抗凝研究: 抗凝后左室血栓危险减少68%
AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月 WARIS II和ASPECT-2研究:
ACS抗凝治疗单用华法令:INR 3.0(2.5-3.5) 与阿司匹林合用:INR 2.5(2-3)
➢ ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能 不全，无论是否有心衰症状者，建议华法令治疗
2008’ESC心衰诊疗指南建议
华法令（或其它替代性口服抗凝药）推荐用于心 衰合并永久、持续或阵发性房颤，只要没有抗凝 的禁忌症都应服用合适剂量的抗凝药，可减少血 栓性并发症包括卒中的风险（I/A）
N Eng J Med 1997;336:251-7
临床回顾性研究限制
不同的研究，减少血栓栓塞事件结果不同：
多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的 试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或
抗凝治疗的效果 没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血
栓栓塞事件减少的差异 没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来
JACC 1993; 21(suppl A):218A
SAVE研究
AMI EF<40%，5年卒中率1.5% 左室功能、高龄、没有阿司匹林和
/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危 险因素 EF<28%卒中危险是EF>28%两倍 （RR 1.86） EF每减少5%，脑卒中就增加18% 5年脑卒率，EF<28%：8.1% EF>35：4.1% 华法令治疗脑卒中减少81%，抗血 小板治疗减少56%
阿司匹林对Hale Waihona Puke Baidu列腺素 抑制或增加内皮素介 导的缩血管作用可能 对心衰患者产生不利 影响
华发令
阿司匹林
HELAS
n=197窦性心律CHF，EF<35%
窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，抗栓治疗不能获益
Em J Heart Fail,2006;8:428-32
WARCEF试验
目的：明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和 卒中哪种药更好
SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年 SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性
（ 2.4%/100患者年与1.8%/100患者年） LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%
Circulatio1993;87(suppl.4):94-101 JACC 1993;21:(suppl A):218A Eur HEART j 1996;17:1381-9
➢ 左室血栓表面光滑 ➢ 栓塞危险性低
心尖部血栓
➢ 发现血栓的方法不同
➢ 临床上无症状的血栓栓塞发作
左室
➢ 血栓患者抗凝治疗
➢ 心房血栓也是心源性栓塞的一个来源
左房
左室室壁瘤
左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓 AMI 3个月内，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危
险高 慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危险低（0.35%/年） 3个荟萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率为21%
抗凝药也推荐用于影像学检出心腔内血栓形成的 患者或有全身性血栓证据的患者（I/C）
抗凝治疗大出血的发生率
资料主要来自非心衰患者研究
?
华法令治疗窗
心衰患者抗凝治疗难度
窄的治疗窗－－－出血的危险增加 老年患者多 合并疾病或多器官损害 多种药物和食物相互影响－－－抗凝活性不可预测 病人顺从性差 很多病人INR不能达到理想目标范围
确诊的心衰病人，EF越低， VTE风险越高
不同报道DVT发生率10%-59%
尸检中发现，PE发生率高达 28%-48%
中/高危
低/中危 CHF是VTE的独立危险因素
预防性使用低分子肝素能显著降 低CHF住院病人VTE发生率
合计
25
安慰剂
依诺肝素 40 mg
20
VTE 事件 (%)
15
10
5
0
Eur Heart j 1996;17:1381-9 JACC 1996;28:1328-428
左室血栓
非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小（6%/年）
左室功能严重受损伴血栓时，死亡率较高
但一些研究没有显示左室血栓的存在与血栓栓塞并发症的增加有关， 抗栓治疗没有观察到能减少血栓栓塞事件的危险。可能的原因：
心衰血栓栓塞患病率
尸解与临床研究差异的原因： 多数房颤患者接受华法令治疗 临床血栓栓塞被低估或错误诊断
血栓栓塞造成猝死 无症状的脑卒中 心脏缺血可由冠脉血栓所致
二、血栓形成
病生理机制
血流异常
血栓改形变成
血管壁异常
血液成分异常
心腔血流缓慢
心衰血栓栓塞形成的机制
心腔扩大 收缩力减低 局部室壁运动异常 合并房颤
三、心衰抗凝治疗
临床回顾性研究: SOLVD：
全因死亡（HR 0.76 p＝0.0006） 心衰死亡和再住院（HR 0.82 p＝0.0002） 长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关
CONSENSUS：
长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40% 但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致
Am Heart J 2004;148:157-64
心衰住院
%
WATCH试验
LVEF≤35％，142个研究中心, 目标入选病人4500名。因入选率低而中止, 只有1587名病人入选。平均随访23个月，平均LVEF 24％
25
（ 20
）
P＞0.05
(22.2%)
P=0.01 －3311%%
P＜0.01
JACC 1998;31:749-53 N Eng J Med 1987;316:1429-35
PROMISE研究
与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事 件没有明显影响（2.7%/100人/年 vs 2.9%/100人/年）
只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的显著减 少（0.6% vs 对照组3.3%，p<0.05）
血流淤滞
血栓栓 塞形成
• 血浆粘滞度 • 纤维蛋白原 • 凝血酶－抗凝血酶
III复合物 • 血纤维蛋白肽A • D-二聚体
高凝状态
血管血流缓慢
血管阻力增加 静脉压力增高 下肢水肿 体力活动下降
血管内皮破坏
RAAS激活 AngII 内皮素 NO
• 血小板平均容量 • 血小板寿命 • 血小板活性异常 • 血小板聚集
重度心衰
一些小样本研究报告，左室功能不全的程度和血栓 栓塞危险性增加有关
运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减 低（CI<2.21/min/m2）增加血栓栓塞的危险性，是 血栓栓塞的独立危险因素
LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指征来推荐
Br Heart J 1989;62:26-9 Circulation 199387(suppl A):94-101 Eur Heart j 1996;17:1381-9
很多CHF的并发症与血栓相关
➢ 脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高 ➢ 轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年 ➢ 重度心衰脑卒中发生率则为4%/年
心衰血栓栓塞患病率
心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者发生率最高
心衰血栓栓塞患病率
大样本研究：
V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、 0.1-0.3和0.3/100患者年
15
阿司匹林
华发令
10
氯吡格雷
5
INR为2.5－3
0 死亡、心梗或卒中 心衰再住院
出血
ACC 2005(abstract)
WATCH 和WASH荟萃分析
死亡、心梗或卒中
华发令
死亡
华发令
心衰住院
阿司匹林 阿司匹林
与阿司匹林比，心衰患 者 华法令治疗在降低 死亡率上有微弱的优势
两个研究一致显示阿司 匹林增加心衰的住院 率,1/3住院归因于阿司 匹林的使用
心力衰竭的抗栓治疗
首都医科大学附属北京安贞医院 刘小慧
心力衰竭的抗栓治疗
心衰血栓栓塞流行病学 心衰血栓形成机制 心衰抗凝治疗 心衰抗血小板治疗
一、心衰的流行病学
心衰的生存率低于许多恶性肿瘤
虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势 预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率 30%～40%，5年内死亡率高达60%
•
住院原因
危险因素
充血性心力衰竭NYHA III/IV
年龄>60岁 / 肿瘤患者
急性肺疾病
既往有VTE病史 / 肥胖 / 静脉曲张
急性感染性疾病
慢性心脏病 / 慢性肺疾病
内科炎症性疾病
接受激素治疗 / 血栓栓塞体质
第三步: 无禁忌症者给予血栓预防治疗2周
抗凝治疗出血的危险
抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、 抗血小板和抗凝药合用，高龄增加出血的危险
INR≤3、控制高血压、加强患者的抗凝教育、 避免阿司匹林和华法令合用可以显著降低颅内 出血的发生
定期监测INR 调整INR强度
肝素在心衰抗凝治疗中的应用
静脉血流缓慢
血管内皮受损
高凝状态
极高危
严重心衰患者由于静脉压力 高、卧床等原因，盆腔和下 肢静脉血栓是常见的并发症 之一
ClinicalTrials.gov on August 08, 2008
哪些心衰患者需要抗凝治疗？
房颤 重度心衰 左室血栓 左室室壁瘤 既往血栓栓塞病史
房颤
房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍 心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素 临床试验证实华法令可减少房颤，包括合并心衰患者的
年龄 >75
制动
癌症
VTE 肥胖 静脉曲张 激素
CRF
CHF
Alikhan R, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14:341-346.
内科急症患者血栓防治的推荐方案
第一步: 系统评估所有住院病人 因内科急症住院的病人 / 需制动3天或以上的病人
第二步: 对因下列原因住院 / 有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗
降低风险的益处
临床随机对照研究（WASH）
目的：证实心衰患者抗血栓治疗可行性 ， 平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律
n＝279
（靶目标INR2.5）
（300mg）
死亡、非致死性心梗或卒中
未证实华法令对窦性心律的 心衰患者有益 未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全 没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药
哪些心衰患者需要抗凝治疗？
对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据不足，提供的有限 临床研究的结果受试验的设计或样本量大小或研究人群的 影响，使得结论不一
许多研究本身设计的终点不是评估血栓栓塞事件，没用关 注华法令治疗的强度，对心衰患者抗凝治疗获益情况也是 事后分析
这些证据就缺乏客观性和准确性，造成对于哪些心衰患者 应该考虑抗凝治疗存有争议
既往血栓栓塞病史
V-HeFT I /V-HeFT II：陈旧性卒中再次事件6.8%、8.5% 陈旧性肺栓塞和外周动脉栓塞再次发生事件危险没有增加 SOLVD研究显示，有脑血管事件病史的患者，再次血栓
栓塞危险性的增加仅见于男性（RR 2.31, P=0.0001） 女性增加不明显（RR 1.66, 95%CI 0.69-3.94，P=0.26）
卒中发生率约60%-70%
2006年ACC/AHA/ESC联合发表的房颤诊疗指南 抗凝能有效减低房颤患者血栓形成
1.Stroke 1991; 22: 983-988 . 2.Arch Inter Med 1998; 158: 1316-1320 3.Eur H J, doi:10.1093/eurheartj/ehn309 .
不同指南心衰华法令治疗的建议
不同指南心衰华法令治疗的建议
多数心衰患者常伴有收缩功能受损，而没有房颤，对这些 患者抗凝治疗意见不统一
➢ 美国心衰协会（ HFSA ）建议EF<35%考虑抗凝治疗，如合并冠 心病要加用阿司匹林
➢ ACCP中，冠心病患者抗栓治疗指南对于非缺血性心衰患者反对 常规给予阿司匹林或抗凝治疗，但有指正时，无论是否在用ACEI， 都要应用阿司匹林
研究设计：随机、双盲、平行、对照 入选标准：LVEF≤35%，I-IV级的稳定性慢性心衰患者 阿司匹林（325mg/天）或华法令（INR 2.75）
观察终点：复合终点为5年的卒中和死亡，次要终点包括全 因死亡、卒中和MI。 2002.10～2012.2
意义：有望为心衰的抗血栓治疗提供合理的用药依据
左室血栓
超声和尸解:CHF患者左室血栓发生率10% -50% AMI合并左室血栓,卒中和体循环栓塞率15% 荟萃AMI抗凝研究: 抗凝后左室血栓危险减少68%
AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月 WARIS II和ASPECT-2研究:
ACS抗凝治疗单用华法令:INR 3.0(2.5-3.5) 与阿司匹林合用:INR 2.5(2-3)
➢ ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能 不全，无论是否有心衰症状者，建议华法令治疗
2008’ESC心衰诊疗指南建议
华法令（或其它替代性口服抗凝药）推荐用于心 衰合并永久、持续或阵发性房颤，只要没有抗凝 的禁忌症都应服用合适剂量的抗凝药，可减少血 栓性并发症包括卒中的风险（I/A）
N Eng J Med 1997;336:251-7
临床回顾性研究限制
不同的研究，减少血栓栓塞事件结果不同：
多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的 试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或
抗凝治疗的效果 没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血
栓栓塞事件减少的差异 没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来