2017+ESC+DAPT指南解读(20170829)改
NSTE-ACS综合治疗策略新进展-2019年华医网继续教育答案
NSTE-ACS综合治疗策略新进展-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-403-NSTE-ACS综合治疗策略新进展备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项一)NSTE-ACS治疗策略指南解读1、中国NSTE-ACS指南建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（<2h），如（）A、心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降B、ST段或T波的动态改变（有或无症状）C、糖尿病D、致命性心律失常或心脏骤停[正确答案]E、PCI史2、中国指南建议所有NSTE-ACS患者双抗疗程至少（）A、3个月B、6个月C、12个月[正确答案]D、18个月E、24个月3、中国NSTE-ACS指南建议对具有至少1条高危标准的患者选择早期侵入策略（<24h），如（）A、血活动力学不不乱或心原性休克B、药物治疗无效的重复发作或延续性胸痛C、GRACE评分>140[正确答案]D、初期心肌梗死后心绞痛E、PCI史4、根据XXX指南，如果入院时hs-cTn水平（），此后1小时内显著升高，提示NSTEMI可能性极大A、≥5ng/LB、≥12ng/LC、≥32ng/LD、≥50ng/LE、≥52ng/L[正确答案]5、中国NSTE-ACS指南建议进行高敏肌钙蛋白的检测并在（）内获得结果A、30minB、60min[精确谜底]C、2hD、3hE、6h6、中国NSTE-ACS指南推荐对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测（）或直至PCIA、6hB、12hC、24h[正确答案]D、36hE、48h7、中国NSTE-ACS指南中替格瑞洛的负荷剂量为（）A、75mgB、90mgC、180mg[精确谜底]D、300mgE、600mg8、多半NSTE-ACS患者心律变态变乱产生在症状发作（）以内A、6hB、12h[正确答案]C、24hD、36hE、48h9、中国指南发起NSTE-ACS归并糖尿病患者降压治疗舒张压的方针值为（）A、＜80mmHgB、＜85mmHg[精确谜底]C、＜90mmHgD、＜95mmHgE、＜100mmHg10、NSTE-ACS最敏锐和最特异的生物标志物是（）A、心肌肌钙卵白[精确谜底]B、肌红卵白C、CK-MBD、CKE、LD1二)NSTE-ACS抗凝治疗战略1、以下关于UFH与XXX有误的是（）A、UFH的平均分子量为B、XXX难监测C、UFH的生物利费用>90%[精确谜底]D、LMWH的清除以肾脏为主E、UFH的抗Xa/抗IIa为1:12、比伐芦定对已经结合的凝血酶抑制率可达到（）A、0.5B、0.6C、0.8D、0.9E、1[精确谜底]3、磺达肝癸钠的半衰期为（）A、11小时B、13小时C、15小时D、17小时[正确答案]E、19小时4、在PCI或经皮腔内冠状动脉成形术中，比伐芦定滴注时间可延长至术后（）A、2小时B、4小时[正确答案]C、6小时D、8小时E、10小时5、以下关于磺达肝癸钠有误的是（）A、单一化学实体成份B、靶位高度选择性C、经肝脏代谢肃清[精确谜底]D、高度特异结合抗凝血酶E、无药物间相互作用6、中国NSTE-ACS指南建议，无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（）皮下注射的药效和安全性最好A、1.0mg/dB、1.5mg/dC、2.0mg/dD、2.5mg/d[正确答案]E、3.0mg/d7、以下关于比伐芦定特点的特点有误的是（）A、是凝血酶的直接、特异抑制剂B、与游离和结合的凝血酶均能直接结合C、与凝血酶的结合过程是可逆的D、抗凝结果可展望，且耐受性好E、会激活血小板[精确谜底]8、磺达肝癸钠抑制凝血酶的作用靶点为（）A、凝血酶ⅠB、凝血酶ⅡC、凝血酶ⅡaD、凝血酶XE、凝血酶Xa[正确答案]9、比伐芦定的半衰期约为（）A、5分钟B、15分钟C、25分钟[正确答案]D、35分钟E、45分钟10、华法林属于（）A、间接凝血酶抑制剂B、间接凝血酶抑制剂C、凝血酶受体拮抗剂D、维生素K依赖性抗凝剂[正确答案]E、去纤维蛋白原制剂三)NSTE-ACS抗血小板治疗进展1、根据2017ESCDAPT指南，推荐ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛；推荐替格瑞洛（）用于高缺血风险心梗史患者延长期治疗A、30mgB、60mg[正确答案]C、90mgD、120mgE、180mg2、根据2016中国PCI指南对NSTE-ACS患者的推荐，所有无禁忌证、缺血中-高危风险的患者，建议首选（）A、XXXB、氯吡格雷C、XXXD、替格XXX[正确答案]E、依诺格雷3、NSTE-ACS患者口服阿司匹林首剂负荷量为（）A、50～100mgB、75～150mgC、100～200mgD、150～300mg[精确谜底]E、200～400mg4、NSTE-ACS抗血小板治疗中，P2Y12受体抑制剂除非有极横跨血风险等忌讳证，在阿司匹林基础上应结合使用1种P2Y12受体抑制剂，并维持最少（）A、3个月B、6个月C、12个月[正确答案]D、18个月E、24个月5、以下必需静脉给药的是（）A、XXXB、氯吡格雷C、XXX[精确谜底]D、XXXE、依诺格雷6、NSTE-ACS抗血小板治疗的基石是（），如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服A、阿司匹林[正确答案]B、氯吡格雷C、XXXD、替XXXE、XXX7、以下属于可逆性非噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂的是（）A、噻氯匹定B、氯吡格雷C、XXXD、替格XXX[正确答案]E、替XXX8、替XXX的失活工夫为（）A、30-60minB、6-12hC、1-3天D、3-5天[精确谜底]E、5-7天9、XXX禁止与（）联合用药A、XXXB、头孢克肟C、XXXD、克拉霉素[精确谜底]E、阿奇霉素10、以部属于噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂的是（）A、阿司匹林B、氯吡格雷[精确谜底]C、XXXD、XXX。
ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新要点
ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新要点近年来，随着我国社会经济水平的不断提高，人们生活方式发生较大变化，也因此急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发病率仍未得到遏制，呈逐年上升趋势。
对我国人民健康水平形成严重威胁。
临床上对于认识和治疗ACS有着重要意义。
ACS主要病理生理学机制是在冠状动脉不稳定斑块的基础上发生了血小板的聚集、血栓形成，造成冠状动脉急性闭塞或血流受阻，无论是接受内科保守治疗还是接受经皮冠状动脉介入( PCI) 治疗的患者，抗血小板治疗成为干预ACS的非常重要手段。
血小板表面ADP受体包括P2Y1和P2Y12两种受体。
其中P2Y12受体因主要存在于血小板膜上起重要作用，与ADP结合后，触发血小板活化、聚集、释放等过程。
因此，P2Y12 受体抑制剂被推荐用于预防和治疗急性及长期的缺血性疾病。
近年来，随着新型的抗血小板药物不断出现，大量循证医学研究的报道，指南也在不断更新。
如何优化冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）仍然是目前临床面临的重要问题。
2017 ESC冠状动脉疾病DAPT指南重点讨论了以下几个方面的内容：1.DAPT 获益与风险评估；2.P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机；3.口服P2Y12受体抑制剂的换药问题；4.不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题；5.PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理；6.降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理问题。
抗血小板治疗的持续时间与出血风险密切相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较，指南推荐在置入支架后应用PRECISE－DAPT评分标准进行评分，对于标准化DAPT治疗1年无事件的患者，推荐DAPT 评分标准用于进一步评估风险，从而选择合适的双联抗血小板疗程。
（图1）图1：PRECISE－DAPT及DAPT评分标准目前，常用的DAPT治疗有三种不同组合，阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛以及阿司匹林+普拉格雷。
2020+ESC+DAPT指南解读(20200829)改
对P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐
推荐
推荐等级 证据级别
对于没有禁忌证的ACS患者，无论初始治疗策略如何，推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg bid）与阿 司匹林联用。包括使用氯吡格雷预治疗的患者（在使用替格瑞洛后，应停用氯吡格雷）
对于行PCI的ACS患者，除非有高致命出血风险或其他禁忌证，推荐普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg qd） 与阿司匹林联用。包括拟行PCI的NSTE-ACS或STEMI患者（初始接受保守治疗），以及立即行冠脉介入治 疗的STEMI患者
使用口服抗凝药的患者可以考虑在 12个月后停用抗血小板药物
不推荐常规使用血小板功能检测指 导治疗
2017新推荐
在DAPT期间出现活动性出血，应重新 调整DAPT用药种类和治疗时长
应动态评估和调整DAPT最初计划的维 持时间
置入支架的ACS患者PRECISE-DAPT评分 ≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个 月后停用
对于稳定型CAD患者，当行PCI治疗的可能性高时可以考虑氯吡格雷预治疗
给药时机：PCI前P2Y 抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐 对口于 服拟抗置凝入药冠指脉征支的架患的者稳）定，型推荐CA氯D和吡不格能雷服1（2用60替0m格g瑞负洛荷或剂普量拉，格75雷m的g AqCdS）患与者阿（司包匹括林既联往用颅内出血或具备
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要 将这一风险与潜在获益进行比较1
DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征 1. Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda） 2. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
2017ESC冠心病DAPT指南
2017ESC冠心病DAPT指南2017ESC冠心病DAPT指南1：简介1.1 背景1.2 目的1.3 定义2：冠心病的分类和诊断2.1 心绞痛的分类和诊断2.2 急性冠脉综合征的分类和诊断2.3 稳定型心绞痛的分类和诊断2.4 猝死的分类和诊断3： DAPT治疗的适应症3.1 指征3.2 禁忌症3.3 使用注意事项4：抗血小板药物的选择和用法4.1 阿司匹林4.2 P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛） 4.3 选择合适的药物及剂量的依据5： DAPT的疗程和应用时间5.1 早期使用DAPT5.2 DAPT的疗程长短5.3 抗血小板药物的减量和停药5.4 DAPT的用药时间6： DAPT的并发症与管理6.1 出血风险与管理6.2 耐药性与药物干扰因素6.3 DAPT相关的其他并发症7：特殊人群的DAPT使用7.1 老年人7.2 儿童及孕妇7.3 肾功能不全患者7.4 肝功能不全患者8：评价DAPT治疗效果和随访8.1 DAPT治疗效果的评估8.2 DAPT的随访和管理策略附件：附件1 - DAPT治疗的流程图附件2 - DAPT相关的临床试验数据法律名词及注释：1：适应症：指药物或治疗方法可以安全和有效地使用于特定疾病或症状的情况。
2：禁忌症：指药物或治疗方法在特定疾病或症状的情况下可能带来危险或无效的情况。
3：疗程：指治疗过程中使用药物或治疗方法的时间周期。
4：减量：指逐渐减少药物或治疗方法的用量。
5：耐药性：指患者对特定药物或治疗方法产生的抗药性。
6：干扰因素：指影响药物或治疗方法效果的其他因素。
7：随访：指对患者进行定期观察和评估的过程，以了解治疗效果和监测并发症。
ESC-STEMI指南2017再更新
第四 新推荐
• 和2012年STEMI指南相比，今年的新指南 有如下新推荐： • Ⅱa类推荐 • 1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研 究，若患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)， 则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的 降脂治疗。 • 2、基于专家意见，合并休克的STEMI 患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建 策略。
• Ⅱb类推荐 • 1、基于CHAMPION研究，如果患者 未接受P2Y12 抑制剂，可给予坎格雷洛 （cangrelor）。 • 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同 时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行 PCI，可更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普 拉格雷或替格瑞洛）。
• 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血 风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至 36个月。 • 4、基于FOCUS研究，可使用复方制 剂增加患者的依从性。 • Ⅲ类推荐 • 基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐 采用延迟PCI策略。
• 在2017年ESC大会召开的首日，颁布了 《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指 南》，指南梳理了急性STEMI救治的最新 循证医学证据，对部分理念和概念进行了 修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治 疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI指 南做出进一步更新，本文主要就指南更新 的主要观点做一简单介绍。
ESC-STEMI指南2017再更新
随着有关急性心肌梗死诊治新的研究成果出现和 临床实践的深入，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)对急性ST段抬高型 心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）诊治指南做出了调整更新。
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南(中文版)
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南（中文版）——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1.简介 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
1.1急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学 缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。
(参考课件)2017ESC冠心病DAPT指南
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新型P2Y12抑制剂的禁忌证
• *替格瑞洛禁忌证： 颅内出血病史或正在发生的出血。
• **普拉格雷禁忌证： 颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血； 普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。
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3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 替格瑞洛为新型口服P2Y12受体拮抗剂，为非前体药物，不需要 肝脏代谢酶激活，起效更快.
• 与P2Y12受体可逆性结合，停药后血小板功能恢复更快, • 替格瑞洛的有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性的影响，
抗血小板作用明显强于氯吡格雷。
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换用P2Y12受体拮抗剂的原因
• 基于35个临床随机 研究、
• 包括22.5 万多病人。
3
• 该图总结了各项研究的时间（横轴）、 • 样本量（圆圈的大小）、 • 目标人群（圆圈的轮廓线：—支架植入时代DAPT的综合表现；—ACS急性
期患者启动DAPT；--MI患者启动DAPT；—在一级预防中启动DAPT）、 • DAPT方案（圆圈的颜色） • 疗程方案（纵轴）。
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图：
P2Y12受体 拮抗剂 换药策略
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3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 临床上 P2Y12 受体抑制剂相互转换非常常见。
• 升阶治疗对于年轻、男性、STEMI、血栓负荷重，既往无 CABG、卒中 /TIA、PAD、心衰、房颤等复杂疾病史病人可能更合适。
• 降阶治疗对于年龄大、女性、体重低，既往有卒中 /TIA、PAD、心衰、糖尿 病、房颤病史、入院时心源性休克、出院需使用抗凝药的病人可能更适合。
2017ESC冠心病患者双抗治疗指南简读
第三代： 普拉格雷
短效药物，静脉注射后几分钟起效 ，停止注射后1-2h内血小板功能全 部恢复。该药正在研发中3
2017ESC冠心病患者双抗治疗指南简读
在体内无生物转化
替格瑞洛 普拉格雷
水化作用
氯吡格雷
活性代谢产物 中间代谢产物 前体药
• 氯吡格雷：
✓ 前体药物，2步代谢活化，起效慢 ✓ 易受酶基因多态性影响 ✓ 不可逆结合，血小板功能恢复慢，（
• 个体对阿司匹林的反应性并不相同，但这 并不影响该药的使用
2017ESC冠心病患者双抗治疗指南简读
凝血酶
胶原
剪切
TxA2
放大
膜 磷脂
TxA2
P2Y12受体拮抗剂分类
凝结
促凝状态 表面
P2Y12受体激活
P2Y12受 体拮抗剂
颗粒 分泌
放大
炎症反应
持续的GPIIb/IIIa激活 稳定的血小板聚集
通过抑制ADP介导的GPIIb/IIIa的 活化从而抑制血小板聚集
（3）不同性别和特殊人群 • 5. 未行支架植入术情况下DAPT的疗程（1）药物治疗情况下（2）CABG或心外科手术情况下 • 6. 抗凝和DAPT（1）急性期和慢性期患者情况（2）剂量方案
2017ESC冠心病患者双抗治疗指南简读
in order to maximize ischaemic protection and minimize bleeding risks in the individual patient
紧急CABG需注意出血风险）
• 普拉格雷：
✓前体药物，1步代谢活化，起效较快 ✓易受酶基因多态性影响 ✓不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急
CABG需注意出血风险）
2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南
DAPT的获益和风险
获益1
降 低 支 架 血 栓 降 低 自 发 心 梗
风险1
增 加 出 血
在 PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1 ：
•
• PLATO： ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2
because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the potential benefit.
DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
• 口服P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题
• PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 • 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
指南更新的证据基础： 历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据
阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛
被研究的DAPT时长
发表的年份
圆的大小代表样本的大小
ESC2017 ESC最新STEMI指南(中文版) PPT
联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌
梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有
无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-
V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸
时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬
高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改
延迟时间。
•
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI
开始10分钟内注射溶栓药物
再灌注治疗相关项目的定义
急诊PCI治疗和其他辅助治疗: 操作方面的建议：急诊PCI策略 有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二
代DES。STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。完全血运重建的最佳时 机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。
，推荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入
院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若
无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
溶栓治疗的禁忌症
冠状动脉旁路移植术
• 对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心 源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG ）。存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行 外科修补术时行CABG。
ESC2017 ESC最新STEMI指南(中文版)
• 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了 最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死 管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治 的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行 了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗 以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一 步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急 性STEMI救治工作具有重要的参考价值
ESC 2017 STEMI指南介入部分解读
一个不宜
直接PCI时 不宜常规行血栓
抽吸
血栓抽吸
无论是早期的REMEDIA、EXPIRA和TAPAS试验，还是近几年发 表的TASTE和TOTAL试验，均评价的是STEMI直接PCI时常规血 栓抽吸的获益。
在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠状动脉造影无明 显血栓，不除外血栓已溶解或冠状动脉痉挛，此类患者完全没有必 要进行血栓抽吸。同时，基于Sianos等的研究结果，冠脉内血栓极 不稳定，对于完全性血栓闭塞的患者，在用导丝或1.5mm直径的小 球囊通过（或扩张）以恢复血流后再决定是否进行血栓抽吸可能更 为合理（J Am Coll Cardiol, 2007; 50:573-583.）。
中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南 （2016）
首次推荐以下患者优选新一代DES
• 高再发缺血风险者应优选新一代药物洗脱支架（DES） 1）临床情况：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠
心病合并慢性肾脏疾病； 2）病变情况：开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内再狭窄病变； 3）左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞（CTO）病变，优先考虑
ESC 2017 STEMI 指南介入部分解读
两个 优选
一个 不宜
两个 可行
一个 明确
两个优选
优选经桡动脉 途径
优选新一代药 物洗脱支架
（DES）
1.血管径路选择
• 直接PCI时优选经桡途径的优势与获益已经不是什么新鲜话题。 前期RIVAL试验和RIFLE-STEACS试验已显示经桡途径的获益。 2015年在《Lancet》杂志发表的更大规模的MATRIX试验终于使 这个问题“一锤定音”。该研究共入选8404例急性冠脉综合征 （ACS）患者（其中48%为STEMI），结果显示，经桡动脉急诊 介入不仅能减少穿刺部位出血和血管并发症，还能降低全因死 亡率。2017年ESC指南明确建议，对于有经验的术者，优先推 荐选择经桡途径（由 IIa 类推荐升级为 I，A类推荐； ）。
2017escstemi管理指南(节译)
2017ESC STEMI管理指南（节译）7.STEMI患者的长期治疗7.1生活方式干预和危险因素控制主要的生活方式干预包括戒烟、最佳血压控制、饮食建议和体重控制、并鼓励进行体力活动。
详细推荐见ESC心血管病预防指南。
4住院期间，进行二级预防的时间受限，故心脏科医生、全科医生、专科康复护士、药剂师、营养师和体疗师之间的密切协作是极为重要的。
终生的习惯是不易改变的，这些改变的执行和随访是一项长期的任务。
7.1.1戒烟吸烟有强烈的促凝作用，戒烟可能是所有二级预防措施中最有效的（最有成本效益的）。
301在住院期间当不允许吸烟时就应启动戒烟干预，持续到出院后随访期。
302，303在包括大多数MI在内的CAD患者中戒烟的有益作用，在一篇汇总分析（纳入了20项观察性研究，共12603例患者）中已经得到证明，报告在戒烟者中死亡率降低36%。
304相当多的CAD患者继续或重新开始吸烟，说明了吸烟习惯的成瘾性。
305短期干预结合行为支持和包括尼古丁替代治疗、安非他酮和伐尼克兰在内的药物治疗，已有强劲的证据基础。
305，306电子烟对于实现戒烟也可能是有帮助的，因为根据2项累计的随机临床试验（662例），有一些证据表明使用尼古丁的电子烟有比安慰剂更高的戒烟或减少吸烟率。
3077.1.2饮食、酒精和体重控制当前的预防指南推荐（1）一种类似于地中海的饮食，包括从饱和脂肪摄入的能量最多占总能量的10%，其余用多不饱和脂肪酸取代，尽可能少摄入反式脂肪酸；（2）每天摄入盐< 5 g；（3）每天摄入纤维30–45 g；(4)每天摄入水果≥200 g和蔬菜200 g；（5）每周吃鱼1-2次（特别是多油的鱼）；（6）每天吃不含盐的坚果30 g；（7）限酒[男性最多每天喝2杯（20 g酒精），女性最多喝1杯]；（8）不鼓励喝含糖的饮料。
4不推荐戒酒者适度饮酒。
超重和肥胖[体重指数（BMI）≥25 kg/m2]与健康体重(BMI 在20 kg/m2至<25 kg/m2)相比，伴有更高的全因死亡率。
修改版-2017版CDS指南重点
四.糖尿病的特殊情况
孕期糖尿病
2017版指南明确了妊娠相关的糖尿病定义及诊断标准，原妊娠糖尿 病与糖尿病合并妊娠表述为糖尿病合并高血糖状态，包括妊娠期糖尿 病，妊娠期显性糖尿病和糖尿病合并妊娠，使得妊娠相关糖尿病的定 义更清晰明了，便于临床判断。具体为：1.妊娠期糖尿病（GDM）： 指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病 的水平：孕期进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）,空腹血糖 5.1~<7.0mmol/L,OGTT1h血糖大于等于10.0mmol/L,OGTT2h血糖 8.5~<11.1mmol/L,符合上述任何一项标准即可诊断GDM。2.妊娠期 显性糖尿病（ODM）：指孕期任何时间发现且达到非孕人群的糖尿 病诊断标准：空腹血糖大于等于7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖大于 等于11.1mmol/L,或随机血糖大于等于11.1mmol/L。3.孕前糖尿病 （PGDM）:指孕前确诊的1型，2型或特殊类型糖尿病。
二 . 糖尿病药物及手术治疗和相关管理
表2中国2型糖尿病综合控制目标
指标 血糖（mmol/L） 目标值
空腹 非空腹
糖化血红蛋白（%） 血压（mmHg） 总胆固醇(mmol/L) 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 男性 女性 甘油三酯(mmol/L) 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 体质指数
二联治疗
二甲双胍 +
口服类
注射类
新版指南的降糖治疗路径图
图1-2
二. 糖尿病药物及手术治疗和相关管理
对更新高血糖治疗流程图（图1-2）加以说明：
•
• • •
将以往的一线，二线，三线和四线药物治疗的提法 改为了单药治疗，二联治疗，三联治疗和胰岛素多 次注射，并突出了二甲双胍的重要地位。 在二联治疗的选择中，新版指南特意区分了口服药 和注射类药物，方便基层医生。 在口服降糖药分类中，指南增加了SGLT2抑制剂， 并着重介绍了该药物的作用机制，降糖效力等问题。 在胰岛素常规治疗路径上，指南将起始胰岛素治疗 的HbA1c标准从大于7.0%改为大于等于7.0%，推 荐胰岛素多次注射可以在基础+餐时胰岛素方案与 每日多次预混胰岛素方案之间转换，同时对预混胰 岛素的注射次数等问题进行了调整。
ESC心脏瓣膜病指南解读
息肺动脉收缩压 >50 mmHg），应当考虑外科手术（IIa B）；
精品课件
无症状伴左室功能保留的患者（LVEF＞60% 和 LVESD 40～44 mm）, 持 久性瓣膜修复的可能性大，手术风险低并伴有以下至少一项者应当考虑 在心脏中心行瓣膜修复手术：连枷瓣叶，窦性心律患者伴重度左房扩大 （IIa C）；
精品课件
主动脉瓣狭窄（AS）的干预适应证及干预方 式的选择
目前，尽管缺乏TAVI治疗≤75岁且手术风险较低的AS患者临床数据，且 尚无相关治疗的长期随访结果，但有限的随机对照研究及大样本注册研 究均表明，在极高危级别重度AS患者中，TAVI治疗组患者死亡率显著低 于药物治疗组，而在高危及中危级别患者中，其死亡率不高于甚至低于 外科手术组，以上结果支持TAVI用于治疗外科手术风险较高的老年重度 AS患者。
在低手术风险的患者中推荐主动脉瓣置换手术（SAVR）(STS 或 EuroSCORE II＜4% 或 logistic EuroSCORE I＜10%（I B）；
不适合主动脉瓣置换术的病人，经心脏团队充分考虑后推荐行经导管主动 脉瓣置入术（TAVI）（I C）；
对于血流动力学不稳定、存在手术高风险的患者，或对有症状的重度 AS、 需要紧急非心脏手术的患者，作为 SAVR 或 TAVI 的一种过渡，可以考虑 球囊瓣膜成形术（IIb C）。
上述对比研究均发表于《J Am Coll Cardiol》、《Lancet》、《N Engl J Med》等国际顶尖杂志，可见TAVI这一新治疗方式对于传统外科手术治 疗的巨大挑战及其引领未来发展趋势的巨大潜力。新版指南已将TAVI升 级为治疗AS的重要干预手段之一。然而，有关TAVI的长期随访数据，尤 其是瓣膜耐久性随访研究仍需进一步补充完善。此外，对于同时满足 TAVI及外科手术指征的手术风险逐渐增高的AS患者，应进一步明确其治 疗决策制定标准。
2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新核心要点
1、DAPT 获益与风险评估2、P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机3、口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题4、不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题5、PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理6、降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新核心要点：广东省胸痛中心协会“2017年冠状动脉疾病DAPT指南更新”•主任医师，医学博士，硕士研究生导师•广州医科大学附属第二医院心内科主任•广东省健康管理学会心血管病学专业委员会副主任委员•广东省医师协会心血管内科分会委员•广东省医师协会心脏重症分会常委•广州市医学会心血管内科分会委员•广东省医学会心血管病分会冠心病介入治疗学组成员•广东省医师协会高血压专业医师分会委员区文超 教授广东省胸痛中心协会2017 ESC 冠状动脉疾病DAPT 指南更新CN3384 仅供医药专业人士参考广州医科大学附属第二医院 区文超广东省胸痛中心协会2017 ESC DAPT 指南的重要更新计划行PCI时，应接受P2Y 12抑制剂预治疗使用质子泵抑制剂(PPI)降低消化道出血风险需停用P2Y 12抑制剂的择期手术应在1个月后进行替格瑞洛应在择期手术前3天停用如果出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗推荐的变化之前2017使用口服抗凝药的患者可以考虑在12个月后停用抗血小板药物不推荐常规血小板功能检测以调整治疗2017新推荐在DAPT 期间出现活动性出血，应重新调整DAPT 用药种类和治疗时长应动态评估和调整DAPT 最初计划的维持时间置入支架的ACS 患者PRECISE-DAPT 评分≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个月后停用应用药物球囊的SCAD患者可以维持DAPT 6个月推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12个月后依然维持DAPT，P2Y 12抑制剂优先选择替格瑞洛60mg bid新/修订概念金属支架和DAPT 时长P2Y 12抑制剂之间的换药应用风险评分指导确定DAPT 时长-PRECISE DAPT 评分-DAPT 评分特殊内容-复杂PCI 的确定-对OAC 和APT 不利的内容-根据性别和特殊人群的推荐未置入支架患者的DAPT 时长-药物治疗-CABG 和心脏手术抗凝和DAPT -急性期和长期-剂量PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；APT：抗血小板治疗； CABG：冠状动脉旁路移植术广东省胸痛中心协会指南更新的证据基础：历时21年，35项RCT ，超过225,000例患者数据阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的D A P T 时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT 用于有心梗史的患者DAPT 用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会指南推荐使用PRECISE-DAPT 和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗疗程PRECISE-DAPT 评分DAPT 评分冠脉支架置入后DAPT 持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT （3-6个月）vs.标准/长期DAPT （12-24个月）标准DAPT （12个月）vs.长期DAPT （30个月）HB WBC 年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI 史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径<3mm CHF 或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT 分值<25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT 分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会对P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐* 替格瑞洛禁忌证：颅内出血病史或正在发生的出血。
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• 不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题
• PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 • 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1 –48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
PLATO研究：替格瑞洛组47.1%的患者之前使用了氯吡 格雷，疗效和安全性未受影响1,2
• In PLATO, nearly 50% of patients randomly allocated to receive ticagrelor had been pre-treated with clopidogrel, mostly given as a 300–600 mg loading dose. The efficacy and safety of ticagrelor were not affected by previous clopidogrel exposure.
DAPT的获益和风险
获益1
降 低 支 架 血 栓 降 低 自 发 心 梗 降 低 心 血 管 死 亡
风险1
增 加 出 血
*在 PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1 ：
• PLATO： ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2
• because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the potential benefit.
• PLATO研究中，随机到替格瑞洛组的患者中，近50%曾接受氯吡格雷预 治疗，大部分给予300-600mg负荷剂量。替格瑞洛的疗效和安全性未 因之前使用氯吡格雷而受影响3
对于拟置入冠脉支架的稳定型CAD和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者（包括既往颅内出血或具备 12 口服抗凝药指征的患者），推荐氯吡格雷（ 600mg 负荷剂量，75mg qd）与阿司匹林联用 对于接受溶栓治疗的STEMI患者，推荐氯吡格雷（75岁及以下患者300mg负荷剂量，75mg qd）与阿司匹 林联用
对P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐
推荐 对于没有禁忌证的ACS患者，无论初始治疗策略如何，推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg bid）与阿 司匹林联用。包括使用氯吡格雷预治疗的患者（在使用替格瑞洛后，应停用氯吡格雷） 对于行PCI的ACS患者，除非有高致命出血风险或其他禁忌证，推荐普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg qd） 与阿司匹林联用。包括拟行PCI的NSTE-ACS或STEMI患者（初始接受保守治疗），以及立即行冠脉介入治 疗的STEMI患者 推荐对冠脉解剖明确且拟行PCI的冠心病患者（包括STEMI患者）术前给予P2Y12抑制剂预治疗
标准DAPT（12个月） vs. 长期DAPT（30个月）
分值计算
吸烟 糖尿病 心梗发病 PCI史或心梗史 紫杉醇药物洗脱支架 支架直径<3mm CHF或LVEF<30% 静脉支架
分值范围 进行决策的阈值 建议 计算器
0~100分 分值≥25→短期DAPT 分值<25→标准/长期DAPT
-2~10分
替格瑞洛禁忌证：颅内出血史或进行性出血。 普拉格雷禁忌证：颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发作史或进行性出血；不推荐用于年龄大于75岁及以上或体重小于60kg的患者
ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CAD：冠状动脉疾病
给药时机：PCI前P2Y 抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐
对于行PCI的稳定型CAD患者，在考虑了缺血（如SYNTAX评分高，曾有支架血栓，置入支架的位置和数量） 和出血风险（如根据PRECISE-DAPT评分）后，可考虑给予替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷 NSTE-ACS患者冠脉解剖不明确时，不推荐给予普拉格雷
*
指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分 评估风险/获益，确定双抗疗程
PRECISE-DAPT评分 DAPT评分
评估时间
评估的双抗疗程
冠脉支架置入后
短期DAPT（3-6个月） vs. 标准/长期DAPT（12-24个月） HB WBC 年龄 CrCI
出血史 对应分值 年龄
DAPT持续治疗12个月无事件后
根据指南提出的算法，在无副作用/药物耐受的情况下，可以考 虑其他口服P2Y12抑制剂的换用方法。
•
The transition from clopidogrel to ticagrelor is the only switch between P2Y12 inhibitors that has been investigated in a trial powered for clinical endpoint, even if the study was not specifically designed to assess the safety and efficacy of the transition from clopidogrel to ticagrelor.
2千人
5千人
1万人
图例
RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1 –48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
新指南讨论的重点内容
物选择和初始给药时机
急性期P2Y12抑制剂换药方法
氯吡格雷
唯一有证据支 持 PLATO
急性期
通常需要重新进 行负荷
普拉格雷
替格瑞洛LD(180mg)
普拉格雷末次给药24h后
替格瑞洛
普拉格雷LD(60mg)
替格瑞洛末次给药24h后
LD：负荷剂量
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1 –48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
替格瑞洛应在择期手术前3天停用
如果出血风险高于缺血风险，双联 抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗
特殊内容 - 复杂PCI的确定 - 对OAC和APT不利的内容 - 根据性别和特殊人群的推荐 未置入支架患者的DAPT时长 - 药物治疗 - CABG和心脏手术 抗凝和DAPT - 急性期和长期 - 剂量
使用口服抗凝药的患者可以考虑在 12个月后停用抗血小板药物 不推荐常规使用血小板功能检测指 导治疗
分值≥2→长期DAPT 分值<2→标准DAPT
DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1 –48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
2017新推荐
新/修订概念
金属支架和DAPT时长 P2Y12抑制剂之间的换药 应用风险评分指导确定DAPT时长 - PRECISE DAPT评分 - DAPT评分
应动态评估和调整DAPT最初计划的维 持时间 置入支架的ACS患者PRECISE-DAPT评分 ≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个 月后停用 应用药物球囊的SCAD患者可以维持 DAPT 6个月 推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应 用替格瑞洛/氯吡格雷
新指南讨论的重点内容
• DAPT 获益与风险评估
• P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机
• 口服P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题
• PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 • 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1 –48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
推荐等级 证据级别
两大重点
药物选择：ACS患者优选新型P2Y12抑制剂
对于稳定型CAD患者，当行PCI治疗的可能性高时可以考虑氯吡格雷预治疗
对于拟行侵入治疗的NSTE-ACS患者，一旦确诊应立即考虑给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg bid） 或当无法使用替格瑞洛时给予氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg qd ）
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要 将这一风险与潜在获益进行比较1
DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征 1. Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1 –48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda） 2. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1 –48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
新指南讨论的重点内容
• DAPT 获益与风险评估 • P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机 • 口服P2Y12受体抑制剂的换药问题 • 不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题 • PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 • 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理