循证医学
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循 证 医 学
Evidence Based Medicine (EBM)
科学证据的医学 遵循科学证据的医学 提倡结合以下三方面作出临床决定： 提倡结合以下三方面作出临床决定：
最佳临床研究依据 临床专业知识技能 病人的选择(病人所关心和期望的) 病人的选择(病人所关心和期望的)
结果是: 结果是:
医生和病人形成诊治联盟 病人获得最佳的临床结果和生存质量
背
景
1992年加拿大麦克玛斯特大学的David 1992年加拿大麦克玛斯特大学的David 年加拿大麦克玛斯特大学的 Sackett及同事正式提出循证医学的概念 Sackett及同事正式提出循证医学的概念 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事 年英国牛津的 们正式成立了英国Cochrane中心, Cochrane中心 们正式成立了英国Cochrane中心,为循证 医学实践提供证据 从此循证医学在世界范围迅速兴起
随机对照试验发现: 随机对照试验发现:
一些疗法理论有效但实际无效或害大于利 一些疗法似乎无效而实际上利大于害 动物试验结果不能直接推广于人体 只有理论是不够的，理论还需要实践( 只有理论是不够的，理论还需要实践(临 床试验) 床试验)来检验 一些疗法有效， 一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上 解释清楚
Archie Cochrane
It is surely a great criticism of our profession that we have not organized a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials.
Cochrane图书馆 Cochrane图书馆 (The Cochrane Library） Library）
Cochrane协作网的产品 Cochrane协作网的产品 电子出版物(光盘,互联网), 电子出版物(光盘,互联网), 一年四期 内容: 内容: Cochrane系统评价 系统评价 非Cochrane Meta-分析 分析 RCTs资料库 资料库 Cochrane协作网各种信息 协作网各种信息 与循证医学有关的资料库介绍
临床医学 医学统计学 临床流行病学 临床研究方法学
有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快 有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快 可及 获得
计算机 互联网 信息和通讯技术
治疗证据的质量分级
所有随机对照试验（ 1 所有随机对照试验（RCT）的系统评价 ） (Systematic review 或 Meta-分析） 分析） 分析 2 单个大样本随机对照试验 3 对照试验但未随机分组 4 无对照的系列病例观察 5 专家意见
部分实例
利多卡因： 利多卡因： 纠正室性心律失常但增加死亡 Beta-阻滞剂： Beta-阻滞剂：在机理上纠正室性心律失常不如利多卡 因，但实际上显著降低心梗的死亡和再 发 维生素E： 维生素E 钙拮抗剂： 钙拮抗剂： 雷米普利： 雷米普利： 中风病房： 中风病房： 理论上预防动脉硬化，实际上没有降低 理论上预防动脉硬化， 血管事件 减少脑梗死体积但增加死亡率 减少死亡和血管事件但机理尚不明 减少中风死亡和残废但机理尚不明
中国循证医学／Ｃochrane中心 ／Ｃochrane 中国循证医学／Ｃochrane中心
位于华西医大附一院信息楼七楼 提供咨询及对协作者的服务 电话: 028-5422078(传真)/079 传真)/079 电话: 028-5422078(传真 联系人: 卫茂玲、袁媛、 联系人: 卫茂玲、袁媛、张鸣明 Email: cochrane@mail.sc.cninfo.net 网址： http://www.mcwcums.com/cochrane 网址： 或： http://www.CD120.com/cochrane
产生： 产生：
The Cochrane Collaboration 其他
Cochrane 协作网
协作网(The Cochrane 协作网(The Cochrane Collaboration)是以已故著名英国流行病学家 是以已故著名英国流行病学家 和内科医生Archie Cochrane命名的一个国 命名的一个国 和内科医生 命名的 际性组织,旨在通过生产、保存、 际性组织,旨在通过生产、保存、传播和更 新医疗保健干预措施效果的系统评价， 新医疗保健干预措施效果的系统评价，提供 研究证据， 研究证据，帮助人们制定遵循证据的医疗决 策。
怎样开展循证医学? 怎样开展循证医学?
作为研究者: 作为研究者: 提供证据 作为应用者: 应用证据 作为应用者:
证据的来源和产生
来源： 来源：
Best Evidence The Cochrane Library Clinical Evidence Medline Evidence based medicine Evidence based Health care 中文临床研究资料库
系 统 评 价 (SR)
MetaSystematic review 或 Meta-分析 全面收集全世界所有有关研究 将所有的研究结果联合起来分析 Meta有条件时进行 Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究） 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）
类
型
病因/危险因素研究的Meta病因/危险因素研究的Meta-分析 Meta 诊断性试验的Meta诊断性试验的Meta-分析 Meta 防治性研究的Meta防治性研究的Meta-分析 Meta
中国循证医学/Cochrane中心 中国循证医学/Cochrane中心
95.395.3-97.10. 刘鸣在英国学习循证医学及在脑卒中的 应用、参与Cochrane Cochrane脑卒中协作组工作 应用、参与Cochrane脑卒中协作组工作 96.7-8. 96.7刘鸣提出筹建中国循证医学/Cochrane 刘鸣提出筹建中国循证医学/Cochrane 中心建议，得到华西医大附一院支持。 中心建议，得到华西医大附一院支持。 石应康、李幼平、刘鸣、 石应康、李幼平、刘鸣、王家良讨论方 案、启动工作 张肇达校长致信陈敏章部长， 张肇达校长致信陈敏章部长，提出创建 中国循证医学/Cochrane /Cochrane中心 中国循证医学/Cochrane中心
97.2.
97.7 97.11 99.3. 99.7.
卫生部批准在华西医大成立中国中心 卫生部成立协调领导小组（10人 卫生部成立协调领导小组（10人） 正式注册成为世界上第15 15个 正式注册成为世界上第15个Cochrane 中心(亚洲第一个) 中心(亚洲第一个) 中心主任李幼平成为国际协作网指导 委员会成员
循证医学概念及临床应用
资晓宏 中南大学湘雅三医院脑内科
目前的医学困境
健康的观念 社会要求及医疗环境 医疗模式 系统论与还原论 病人的社会支持与期望
内
容
循证医学概念及意义 最佳证据的产生和来源 中国循证医学/ Cochrane中心 中国循证医学/ Cochrane中心 循证医学的临床应用 循证医学相关概念
五十个系统评价协作组 系统评价的生产单位 几乎涵盖临床医学的各个方面( 几乎涵盖临床医学的各个方面(如 急性呼吸道感染组、妇科癌症组、 急性呼吸道感染组、妇科癌症组、 高血压组、中风组等) 高血压组、中风组等)
与消化疾病有关的Cochrane 与消化疾病有关的Cochrane协作组 Cochrane协作组
传统医学和循证医学的差异
1 证据来源 传统医学 动物试验 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书 不系统全面 不重视 疾病/ 疾病/医生为中心 循证医学 系统全面 临床研究
2 收集证据 3 评价证据 4 医疗模式
系统全面 重视 病人为中心
传统医学与EBM 传统医学与EBM在治疗方面的差异 EBM在治疗方面的差异
为什么要进行系统评价/Meta 分析? 为什么要进行系统评价/Meta-分析? /Meta大规模RCT消耗人力 财力和时间 消耗人力, 大规模 消耗人力 多数单位没有条件作大规模RCT 多数单位没有条件作大规模 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 多数单个 样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价/Meta-分析联合单个 分析联合单个RCT，增大了样本含 系统评价 分析联合单个 ， 量 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心 高质量的系统评价 分析类似于大规模多中心 RCT(金标准 金标准) 金标准 系统评价使证据的使用更加方便
为什么要搞循证医学? 为什么要搞循证医学?
一些有效的疗法长期得不到推广 一些无效或有害的疗法却广泛使用 经常是： 经常是：高额的医疗费用买来的却是没 有证据证明有效的疗法 病人得到的医疗服务质量并不令人满意
为什么要搞循证医学? 为什么要搞循证医学?
有证可循： 有证可循：相关学科的发展使可靠的临床研究依 据不断增加
临床医学的发展趋势
临床医学最重要的进展： 临床医学最重要的进展： 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜） 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜） 未来二十年： 随机对照试验的系统评价（以 系统评价（ 未来二十年： 随机对照试验的系统评价 Cochrane协作网为代表 协作网为代表， Cochrane协作网为代表，与人类 基因组工程媲美） 基因组工程媲美） 目前的挑战： 目前的挑战： 为第一线的临床医生提供研究依据 并帮助他们应用 - David Sackett 1995
1992年 英国Cochrane Cochrane中心成立 1992年 英国Cochrane中心成立 1993年 第一届世界Cochrane年会召开, Cochrane年会召开 1993年 第一届世界Cochrane年会召开,世界 Cochrane协作网正式成立 Cochrane协作网正式成立 1999年 15个中心/13个国家 包括中国) 个中心/13个国家( 1999年 15个中心/13个国家(包括中国) 50个系统评价专业组：产生证据--系统评价 50个系统评价专业组：产生证据--系统评价 个系统评价专业组 -产品： Cochrane图书馆 产品： Cochrane图书馆
传统医学
判断疗效根据： 判断疗效根据： 实验室指标的改变 仪器或影像学结果 中间指标) (中间指标)
循证医学
病人最终结局 终点指标) (终点指标)
选择治疗方法根据： 基础研究/ 选择治疗方法根据： 基础研究/动物试验的推论 可得到的最 个人临床经验 佳的 临床 零散的研究报告 研究证据 病人不参与选择 考虑病人选择
直肠癌组： Cochrane 直肠癌组：丹麦哥本哈根 Cochrane肝胆组：丹麦哥本哈根 Cochrane肝胆组： 肝胆组 Cochrane炎性肠病组： Cochrane炎性肠病组：英国伦敦 炎性肠病组 Cochrane上消化道和胰腺疾病组： Cochrane上消化道和胰腺疾病组：英国利兹 上消化道和胰腺疾病组 目的： 目的：为临床医生提供研究依据
为什么提倡大样本随机对照试验? 为什么提倡大样本随机对照试验?
疾病谱发生变化 恶性肿瘤， 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养 缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定 程度(moderate)的疗效。 的疗效。 程度 的疗效 ——需要大样本 需要大样本RCT(Mega trial)证实 需要大样本 证实
目前Cochrane 目前Cochrane系统评价的结果正作为许 Cochrane系统评价的结果正作为许 多发达国家卫生决策的依据， 多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国 家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教 家医疗实践、卫生决策、医疗保险、 育、医学科研和新药开发，促进21世纪的临 医学科研和新药开发，促进21 21世纪的临 床医学从经验医学向循证医学的转变。 床医学从经验医学向循证医学的转变。
循 证 医 学
Evidence Based Medicine (EBM)
科学证据的医学 遵循科学证据的医学 提倡结合以下三方面作出临床决定： 提倡结合以下三方面作出临床决定：
最佳临床研究依据 临床专业知识技能 病人的选择(病人所关心和期望的) 病人的选择(病人所关心和期望的)
结果是: 结果是:
医生和病人形成诊治联盟 病人获得最佳的临床结果和生存质量
背
景
1992年加拿大麦克玛斯特大学的David 1992年加拿大麦克玛斯特大学的David 年加拿大麦克玛斯特大学的 Sackett及同事正式提出循证医学的概念 Sackett及同事正式提出循证医学的概念 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事 年英国牛津的 们正式成立了英国Cochrane中心, Cochrane中心 们正式成立了英国Cochrane中心,为循证 医学实践提供证据 从此循证医学在世界范围迅速兴起
随机对照试验发现: 随机对照试验发现:
一些疗法理论有效但实际无效或害大于利 一些疗法似乎无效而实际上利大于害 动物试验结果不能直接推广于人体 只有理论是不够的，理论还需要实践( 只有理论是不够的，理论还需要实践(临 床试验) 床试验)来检验 一些疗法有效， 一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上 解释清楚
Archie Cochrane
It is surely a great criticism of our profession that we have not organized a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials.
Cochrane图书馆 Cochrane图书馆 (The Cochrane Library） Library）
Cochrane协作网的产品 Cochrane协作网的产品 电子出版物(光盘,互联网), 电子出版物(光盘,互联网), 一年四期 内容: 内容: Cochrane系统评价 系统评价 非Cochrane Meta-分析 分析 RCTs资料库 资料库 Cochrane协作网各种信息 协作网各种信息 与循证医学有关的资料库介绍
临床医学 医学统计学 临床流行病学 临床研究方法学
有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快 有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快 可及 获得
计算机 互联网 信息和通讯技术
治疗证据的质量分级
所有随机对照试验（ 1 所有随机对照试验（RCT）的系统评价 ） (Systematic review 或 Meta-分析） 分析） 分析 2 单个大样本随机对照试验 3 对照试验但未随机分组 4 无对照的系列病例观察 5 专家意见
部分实例
利多卡因： 利多卡因： 纠正室性心律失常但增加死亡 Beta-阻滞剂： Beta-阻滞剂：在机理上纠正室性心律失常不如利多卡 因，但实际上显著降低心梗的死亡和再 发 维生素E： 维生素E 钙拮抗剂： 钙拮抗剂： 雷米普利： 雷米普利： 中风病房： 中风病房： 理论上预防动脉硬化，实际上没有降低 理论上预防动脉硬化， 血管事件 减少脑梗死体积但增加死亡率 减少死亡和血管事件但机理尚不明 减少中风死亡和残废但机理尚不明
中国循证医学／Ｃochrane中心 ／Ｃochrane 中国循证医学／Ｃochrane中心
位于华西医大附一院信息楼七楼 提供咨询及对协作者的服务 电话: 028-5422078(传真)/079 传真)/079 电话: 028-5422078(传真 联系人: 卫茂玲、袁媛、 联系人: 卫茂玲、袁媛、张鸣明 Email: cochrane@mail.sc.cninfo.net 网址： http://www.mcwcums.com/cochrane 网址： 或： http://www.CD120.com/cochrane
产生： 产生：
The Cochrane Collaboration 其他
Cochrane 协作网
协作网(The Cochrane 协作网(The Cochrane Collaboration)是以已故著名英国流行病学家 是以已故著名英国流行病学家 和内科医生Archie Cochrane命名的一个国 命名的一个国 和内科医生 命名的 际性组织,旨在通过生产、保存、 际性组织,旨在通过生产、保存、传播和更 新医疗保健干预措施效果的系统评价， 新医疗保健干预措施效果的系统评价，提供 研究证据， 研究证据，帮助人们制定遵循证据的医疗决 策。
怎样开展循证医学? 怎样开展循证医学?
作为研究者: 作为研究者: 提供证据 作为应用者: 应用证据 作为应用者:
证据的来源和产生
来源： 来源：
Best Evidence The Cochrane Library Clinical Evidence Medline Evidence based medicine Evidence based Health care 中文临床研究资料库
系 统 评 价 (SR)
MetaSystematic review 或 Meta-分析 全面收集全世界所有有关研究 将所有的研究结果联合起来分析 Meta有条件时进行 Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究） 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）
类
型
病因/危险因素研究的Meta病因/危险因素研究的Meta-分析 Meta 诊断性试验的Meta诊断性试验的Meta-分析 Meta 防治性研究的Meta防治性研究的Meta-分析 Meta
中国循证医学/Cochrane中心 中国循证医学/Cochrane中心
95.395.3-97.10. 刘鸣在英国学习循证医学及在脑卒中的 应用、参与Cochrane Cochrane脑卒中协作组工作 应用、参与Cochrane脑卒中协作组工作 96.7-8. 96.7刘鸣提出筹建中国循证医学/Cochrane 刘鸣提出筹建中国循证医学/Cochrane 中心建议，得到华西医大附一院支持。 中心建议，得到华西医大附一院支持。 石应康、李幼平、刘鸣、 石应康、李幼平、刘鸣、王家良讨论方 案、启动工作 张肇达校长致信陈敏章部长， 张肇达校长致信陈敏章部长，提出创建 中国循证医学/Cochrane /Cochrane中心 中国循证医学/Cochrane中心
97.2.
97.7 97.11 99.3. 99.7.
卫生部批准在华西医大成立中国中心 卫生部成立协调领导小组（10人 卫生部成立协调领导小组（10人） 正式注册成为世界上第15 15个 正式注册成为世界上第15个Cochrane 中心(亚洲第一个) 中心(亚洲第一个) 中心主任李幼平成为国际协作网指导 委员会成员
循证医学概念及临床应用
资晓宏 中南大学湘雅三医院脑内科
目前的医学困境
健康的观念 社会要求及医疗环境 医疗模式 系统论与还原论 病人的社会支持与期望
内
容
循证医学概念及意义 最佳证据的产生和来源 中国循证医学/ Cochrane中心 中国循证医学/ Cochrane中心 循证医学的临床应用 循证医学相关概念
五十个系统评价协作组 系统评价的生产单位 几乎涵盖临床医学的各个方面( 几乎涵盖临床医学的各个方面(如 急性呼吸道感染组、妇科癌症组、 急性呼吸道感染组、妇科癌症组、 高血压组、中风组等) 高血压组、中风组等)
与消化疾病有关的Cochrane 与消化疾病有关的Cochrane协作组 Cochrane协作组
传统医学和循证医学的差异
1 证据来源 传统医学 动物试验 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书 不系统全面 不重视 疾病/ 疾病/医生为中心 循证医学 系统全面 临床研究
2 收集证据 3 评价证据 4 医疗模式
系统全面 重视 病人为中心
传统医学与EBM 传统医学与EBM在治疗方面的差异 EBM在治疗方面的差异
为什么要进行系统评价/Meta 分析? 为什么要进行系统评价/Meta-分析? /Meta大规模RCT消耗人力 财力和时间 消耗人力, 大规模 消耗人力 多数单位没有条件作大规模RCT 多数单位没有条件作大规模 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 多数单个 样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价/Meta-分析联合单个 分析联合单个RCT，增大了样本含 系统评价 分析联合单个 ， 量 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心 高质量的系统评价 分析类似于大规模多中心 RCT(金标准 金标准) 金标准 系统评价使证据的使用更加方便
为什么要搞循证医学? 为什么要搞循证医学?
一些有效的疗法长期得不到推广 一些无效或有害的疗法却广泛使用 经常是： 经常是：高额的医疗费用买来的却是没 有证据证明有效的疗法 病人得到的医疗服务质量并不令人满意
为什么要搞循证医学? 为什么要搞循证医学?
有证可循： 有证可循：相关学科的发展使可靠的临床研究依 据不断增加
临床医学的发展趋势
临床医学最重要的进展： 临床医学最重要的进展： 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜） 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜） 未来二十年： 随机对照试验的系统评价（以 系统评价（ 未来二十年： 随机对照试验的系统评价 Cochrane协作网为代表 协作网为代表， Cochrane协作网为代表，与人类 基因组工程媲美） 基因组工程媲美） 目前的挑战： 目前的挑战： 为第一线的临床医生提供研究依据 并帮助他们应用 - David Sackett 1995
1992年 英国Cochrane Cochrane中心成立 1992年 英国Cochrane中心成立 1993年 第一届世界Cochrane年会召开, Cochrane年会召开 1993年 第一届世界Cochrane年会召开,世界 Cochrane协作网正式成立 Cochrane协作网正式成立 1999年 15个中心/13个国家 包括中国) 个中心/13个国家( 1999年 15个中心/13个国家(包括中国) 50个系统评价专业组：产生证据--系统评价 50个系统评价专业组：产生证据--系统评价 个系统评价专业组 -产品： Cochrane图书馆 产品： Cochrane图书馆
传统医学
判断疗效根据： 判断疗效根据： 实验室指标的改变 仪器或影像学结果 中间指标) (中间指标)
循证医学
病人最终结局 终点指标) (终点指标)
选择治疗方法根据： 基础研究/ 选择治疗方法根据： 基础研究/动物试验的推论 可得到的最 个人临床经验 佳的 临床 零散的研究报告 研究证据 病人不参与选择 考虑病人选择
直肠癌组： Cochrane 直肠癌组：丹麦哥本哈根 Cochrane肝胆组：丹麦哥本哈根 Cochrane肝胆组： 肝胆组 Cochrane炎性肠病组： Cochrane炎性肠病组：英国伦敦 炎性肠病组 Cochrane上消化道和胰腺疾病组： Cochrane上消化道和胰腺疾病组：英国利兹 上消化道和胰腺疾病组 目的： 目的：为临床医生提供研究依据
为什么提倡大样本随机对照试验? 为什么提倡大样本随机对照试验?
疾病谱发生变化 恶性肿瘤， 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养 缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定 程度(moderate)的疗效。 的疗效。 程度 的疗效 ——需要大样本 需要大样本RCT(Mega trial)证实 需要大样本 证实
目前Cochrane 目前Cochrane系统评价的结果正作为许 Cochrane系统评价的结果正作为许 多发达国家卫生决策的依据， 多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国 家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教 家医疗实践、卫生决策、医疗保险、 育、医学科研和新药开发，促进21世纪的临 医学科研和新药开发，促进21 21世纪的临 床医学从经验医学向循证医学的转变。 床医学从经验医学向循证医学的转变。