胸外科手术麻醉方法

胸外科手术麻醉方法
1.2开胸手术患者术前做好肺部感染预防性治疗，以减少术后肺部感染并发症的发生。

需处理以下几个问题：吸烟者禁吸烟2周；有慢性肺部疾患，如慢性支气管炎或慢性阻塞性
肺疾病(COPD)者，术前应作有效治疗，使病情基本控制再做手术；控制支气管痉挛，应用氨
茶碱和皮质激素治疗；做好麻醉器械、插管导管、吸痰管等消毒工作；做好深呼吸及咳痰的
训练。

2.麻醉处理
2.1麻醉的特点
胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。

所以该类手
术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。

2.2麻醉药和肌松剂选择
2.2.1静脉麻醉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、安定、氯胺酮、普鲁卡因复合全麻，不
抑制缺氧性肺血管收缩(HPV)，不引起支气管痉挛，可应用胸科手术麻醉。

但手术后期不宜应
用氯胺酮，以免引起苏醒延迟[2]。

2.2.2吸入麻醉药：如异氟醚、安氟醚对呼吸道无刺激性，并有舒张支气管作用，同时
可吸纯氧，排出又迅速，可以选择。

但对缺氧性肺血管收缩(HPV)有一定程度抑制，增加单肺
通气时低氧血症发生，因此单肺通气时应慎用。

2.2.3肌松剂：可选用泮库溴铵、维库溴铵、司可林等，它的应用便于术中呼吸及管理，减少全麻药用量，术后可早期苏醒，更重要的是消除自主呼吸，避免纵隔移动造成对呼吸和
循环的不利影响。

2.3术中呼吸管理
2.3.1消除开胸带来的呼吸功能紊乱，维持良好的气体交换和氧合。

2.3.2机械通气：VT7～10mL/kg，F12～14次/min；气道压力0.98～1.57kPa(10～
16cmH2O)，吸呼比1：2。

2.3.3行单肺通气时，每小时以手法吹张双肺1～2次。

2.3.4监测：维持气道压力不高于2.45kPa(25cmH2O)，单肺通气时则<2.94kPa(30cmH2O)，时刻关注SPO2值变化，避免低氧血症和CO2蓄积发生。

2.4单肺通气
绝对适应证：①支气管胸膜瘘和支气管断裂，可确保健侧肺的通气。

②单侧支气管和
肺灌洗者。

③湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止脓、血及分泌物流入健侧肺。

3.麻醉方法选择和管理
3.1麻醉方法
3.1.1大多数胸腔内手术可在总气管内插管全麻，控制通气和间断吸痰的情况下安全手术。

少数胸腔内手术据病情需要采用支气管内全麻，支气管内全麻需插入双腔支气管[1]。

3.1.2全麻中需应用肌松药，以便于手法呼吸管理或机械通气，防止纵隔摆动和反常呼吸。

3.1.3对简单、病变范围小的胸壁手术，可选用硬膜外麻醉。

但手术范围广的胸壁手术
仍以选择气管内插管全麻为宜，以利确保麻醉效果和防止呼吸循环在硬膜外麻醉时过度抑制
及便于手术损伤胸膜时的呼吸管理。

3.2麻醉管理
3.2.1在安置手术患者侧卧位前。

应加深麻醉。

以免呛咳：侧卧体位后，应再次听诊两
肺呼吸音，检查气管导管位置的正确性。

3.2.2按手术步骤依据手术刺激强度及时调节麻醉深度，如在切皮、切肋骨骨膜、胸膜，处理肺门大血管和气管及游离食管时，手术刺激较强，应相应加深麻醉。

肺门部在处理处宜
用局麻药作封闭，以免出现迷走神经反射。

3.2.3在剖胸或关胸时，应避免肺过度胀，以防肺组织损伤。

3.2.4若手术需要避免肺过胀时，应采取降低潮气量，增加呼吸频率，保证足够通气量，或应用单肺通气来达到。

3.2.5支气管残端处理完后，应先充分吸除气道分泌物，然后再胀肺，以防术后肺不张。

3.2.6术毕关闭胸腔后，在开放胸腔闭式引流管的情况下，充分胀肺，以达到恢复胸腔
负压。

3.3呼吸管理
3.3.1尽量缩短单侧肺病通气时间；单肺通气时吸氧浓度应为100%，调整呼吸频率使PaCO2维持在
4.66～
5.96kPa(35～45mm Hg )，气道压力低于3.43kPa(35cmH2O)；术中持续监
测动脉血气及SPO2，尤其是SPO2能较迅速反映是否有低氧血症，有应立即查明原因并暂时
停止单肺通气。

3.3.2低氧血症一旦发生，应立即处理，方法如下：检查支气管位置是否过深或过浅，
调整后通气；吹张上肺若干次；上肺行高频通气，F120次/min，压力1.5kg/cm2；在肺切除时，果断结扎肺动脉。

以减少肺内分流；吸除支气管导管内分泌物、血或脓、痰、坏死组织等。

以免造成健侧支气管梗阻；上肺行CPAP，下肺行PEEP。

3.4循环管理
3.4.1由于胸腔负压消失，回心血量减少，可致心排出量降低，因此剖胸前可适当补液
扩充血容量。

3.4.2术中手术牵拉或压迫心脏和大血管时，可出现血压突然降低、脉压变窄、心率减慢，应注意及时发现并告知术者解除对心脏大血管的牵拉或压迫。

3.4.3手术刺激、呼吸管理不妥、电解质紊乱都有可能引起心律失常，术前有心脏病的
患者更须注意预防。

3.4.4手术中胸腔内手术时创伤较大、渗血较多，再加上第3间隙积液及创面蒸发，患
者体液已丧失量相当可观，应失多少补多少，保持正常血容量。

一般补液量为每小时8～
12mL/kg。

大量补液时需在CVP及尿量监测下加以调节。

以每小时维持尿量在30～50mL为准。

但全肺切除病例输液、输血速度应适当减慢，以防肺血管床面积骤减而发生急性肺水肿。

参考文献
[1] 李秀娟.胸科手术麻醉若干问题─附80例报告[J].辽宁医学杂志,19 95年02期
[2] 邵景汉,余国芬.异丙酚用于胸科手术麻醉的初步体会[J].宁波医学.1998年06期。