2015临床技能考核考前培训之二-正确填报病历首页数据

离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离
院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。
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现状举例
“严重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原发肝癌 急性胃肠炎
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现状举例
书写习惯： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC
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病案首页涉及的人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 3. 计算机程序：开发商、信息中心
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对于医师的要求：
•主要诊断及主要手术和操作-选择
•其他诊断及手术、操Hale Waihona Puke Baidu-填全
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对于编码员的要求（Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 • 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 • 丰富的编码知识、经验 • 了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ）
前
言
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分 组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码） 是DRGs分组的主要依据
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患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：
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主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已 行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复
Z50.001 Z50.101 Z50.201 Z50.301 Z50.401 Z50.501 Z50.601 Z50.701 Z50.801 Z50.802 Z50.901 心脏病康复 物理治疗 酒精滥用康复 药物滥用康复 心理治疗 言语治疗 视轴矫正训练 职业康复训练和治疗 涉及使用其他康复操作的医疗 烟草滥用康复 康复医疗
I69.001 I69.002 I69.101 I69.102 I69.201 I69.301 I69.401 I69.801 I69.802 I69.803 蛛网膜下腔出血后遗症 蛛网膜下腔出血恢复期 脑出血后遗症 脑出血恢复期 颅内出血后遗症 脑梗死后遗症 脑卒中后遗症 脑血管病后遗症 脑血管病恢复期 缺血缺氧性脑病后遗症
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
离院方式
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DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
反 映 基 本 职 能 的 20 类 疾 病
为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
• 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
和报告官方指南》
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常见问题：
• 疼痛科：应该选择“疼痛”相关的诊断，而不是用“椎间 盘突出”等导致疼痛的原发疾病
R52.001 R52.101 R52.201 R52.901 R52.902
急性疼痛 慢性顽固性疼痛 慢性疼痛 全身疼痛 疼痛
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常见问题： 物理康复科
首选物理康复所治疗的后遗症。如：
• 诊断： 1、主要诊断 2、其他诊断 3、病理诊断 • 手术及操作： 1、主要手术和操作 2、其它手术和操作
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出院诊断的概念 出院诊断： 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
3
医师签名、科 室及亚科代码 漏项、缺项、 填写不准确 其它管理项目 漏填、不准确 等
诊断及手术操作的正确编码
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现状举例
病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
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现状举例
未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张
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对于信息部门的要求
• 完善首页管理系统程序 • 扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目 • 使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床 版、收费分类等） • 按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据
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病案首页诊疗项目填写指南 （医师填写的部分）
病案首页主要诊疗项目
.8.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
.9.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照 入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2014美国ICD-10编码
DGR在德国
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规范住院病案首页填报 工作
北京经验介绍
《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：
根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关 于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关 要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的 规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、 操作名称。 1. 正确选择主要诊断。 2. 正确全面填写其他诊断栏目。 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择 6. 一般手术、操作的填写 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
G81.001 G81.101 G81.901 G81.902 G81.903 G81.904 G81.905
驰缓性偏瘫[周围性偏瘫] 痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] 偏瘫 轻偏瘫 交替性偏瘫 完全性偏瘫 不完全性偏瘫
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常见问题：
物理康复科
If the condition for which the rehabilitation service is no longer present, report the appropriate aftercare code as the first-listed or principal diagnosis. For example, if a patient with severe degenerative osteoarthritis of the hip, underwent hip replacement and the current encounter/admission is for rehabilitation, report code Z50, Aftercare following joint replacement surgery, as the first-listed or principal diagnosis.
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。 （Z37分娩结局-2；如Z37.001 单胎活产 ）
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ /甲 Ⅰ /乙 Ⅰ /丙 Ⅰ/其他 Ⅱ /甲 Ⅱ /乙 Ⅱ /丙 Ⅱ/其他 Ⅲ /甲 Ⅲ /乙 Ⅲ /丙 Ⅲ/其他 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
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病案首页内容的三个部分及常见问题：
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。
3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
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病案首页内容的三个部分及常见问题
2
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
1
漏项 缺项 填写不准 确
手术及操作项目漏填漏项
正确填报病历首页数据
2011版卫生部病案首页项目设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除 了确诊日期、诊断符合率等）。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的 指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集 除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
入院病情
• 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不
明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是 患者住院后新发现的情况。
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
.2.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不 明、4.无 切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医 嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5. 死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
.3.
入院病情
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如