重症患者血糖监测与安全性管理

1
2
3
非糖尿病危重患者的血糖管理重视不足!!!
严格血糖控制的相关研究
Leuven1 研究
对外科ICU危重患者1548例， 采用外源性胰岛素输注，将血糖6.1mmol/L 结果：减少合并症和降低死亡率
Leuven2 研究
对内科ICU危重患者1200例， 采用外源性胰岛素输注，将血糖控制6.1mmol/L 可显著减少合并症，但不能明显降低死亡率
全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%
全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3% 立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%
抽血后立即分离血浆及测定血糖（不超过3h）。采血如果不 用特殊抗凝管抗凝储存送验则需及时分离血清,否则由于管内
血细胞摄取葡萄糖,血糖值每小时将下降0.4mmol/L。
负荷量进行OGTT试验所测的血糖
推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定
监测不同时间点血糖意义
• 三餐前血糖：有低血糖风险者（血糖控制好、老年人） • 餐后2h血糖：HbA1c不达标，需了解饮食对血糖影响 • 睡前血糖：注射胰岛素，尤其晚餐前注射胰岛素者 • 凌晨2－3AM： 鉴别空腹高血糖、夜间低血糖 • 黎明现象：凌晨2－3AM血糖高、空腹血糖高 • Somogyi：凌晨2－3AM血糖低、空腹血糖高
NICESUGAR 研究
纳入6104例患者，随机分为 强化降糖组（血糖控制在4.5~6.0mmol/L） 常规降糖组（血糖控制≦10.0mmol/L）， 结果：强化降糖组90天内死亡率高于常规降糖组
严格血糖控制对危重患者的益处和风险尚在争议中
严格血糖控制的标准
强 化 2007年AACE - ICU患者血糖控制目标 血糖控制 4.4-6.1mmol/L
>4.2mmol/L （>75 mg/dL）
≤ ±20%
样本大于95%的检查结果
由于反应原理的不同，不同品牌的血糖仪之间不能进行比较
中华人民共和国国家标准GB/T 19634-2005
危重症手术患者血糖监测
血糖监测 是危重症围手术期患者 治疗的一个重要组成部分
手术对血糖的影响
• 中、小手术使糖尿病人血糖升高 1.11mmol/L(20mg)
糖化血红蛋白监测： A1C：已经达到目标的患者每年监测2次 A1C：在目标值以上或改变治疗方法至少每年4次
血糖仪监测准确性影响因素
仪器
• 校准 • 试纸设计及其化学原理 • 交叉反应及干扰 • 血细胞比容 • 湿度、温度、海拔
– 测试设备的保管 • 试纸的质量
–变异 –酶 • 样本大小及质量
使用者
住院患者中糖尿病患者10%-30%
住院天数
神经 疾病
外周血 管疾病
心血管 疾病
肾脏 疾病
代谢 疾病
其它 疾病
一般医 学状况
伴发糖尿病与无糖尿病相比，内科患者住院天数平均延长4天
高血糖对外科手术患者的影响
外科住院病人的高 血糖与术后感染密 切相关: 术后第一天血糖高 于11.1mmol/L(220 mg/dl) 者术后感染 的发生率明显增高。
黄素腺嘌呤二核苷 反应，测得的血糖
酸 (FAD)
读数会偏高，但这
GDH-FAD
种情况较罕见
不受氧、麦芽糖、 半乳糖和木糖的影 响
餐后血糖的影响
毛细血管血糖值与静脉血糖值比较
毛细血管全血葡萄糖（CBG） 毛细血管血浆葡萄糖（CPG） 静脉全血葡萄糖（VBG） 静脉血浆葡萄糖（VPG）
血糖仪的规范管理
2012年ADA建议
危重症患者血糖控制目标
常规
7.8-10.0mmol/L
（30分钟内）
进行高、中、低值的校验（血糖浓度 ＜ 2.8mmol/L 及 ＞ 22.2mmol/L
血糖仪准确性的判定标准
大生化静脉血浆血糖值是参考标准
根据 ISO 15197: 2003的规定
测试范围
允许偏差
≤ 4.2mmol/L （≤ 75 mg/dL）
≤ ±0.83mmol/L (±15mg/dL)
高血糖对外科手术患者的影响
• 增加外科疾病的误诊率 • 手术死亡率是非糖尿病病人的1.5倍 • 增加术后伤口愈合的难度 • 伤口愈合延迟、易裂开 • 慢性血管并发症 • 手术危险和麻醉意外增加 • 病程长 • 老年患者血糖控制不佳
血糖监测的重要性
❖血糖达标将直接影响患者并发症的发生和病情控制 ❖血糖监测是糖尿病综合治疗五驾马车中的辨路之马
及肺不张，使肺泡组织不能有效地进行气体交换 哪些情况会造成血氧分压增高？ ✓ 输氧治疗过度 ✓ 麻醉和呼吸功能衰竭，呼吸器使用造成血氧分压升高 哪些情况会造成血氧分压波动？ ✓ 新生儿，手术麻醉前后，剧烈运动等
样本的采集时间
血糖暴露 ≠ 血糖波动
样本放置时间对血糖的影响
全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%
• 大手术使糖尿病人血糖升高 2.05—4.55mmol/L(37-82mg /dl)
• 进行冠状动脉搭桥手术的病人血糖升高 2.8mmol/l。
• 胃肠减压或影响进食的大手术极易致严重 高血糖。
危重症手术患者血糖监测
危重症患者血糖管理存在主要问题
控制 标准 不统一
血糖 监测 不规范
血糖 波动 重视不足
治疗方案 胰岛素治疗
未达标 ≥5次/天
已达标 2-4次/天
非胰岛素治疗
每周3天， 5-7次/天
每周3天， 2次/天
糖化血红蛋白监测
2010年ADA糖尿病诊断标准 • HbA1c≥6.5%：诊断糖尿病 • HbA1c≥5.7%,≤6.4%：糖尿病高危人群
（要进行口服葡萄糖耐量试验）
HbAlc水平高低可反映采血测定前2-3个月 平均血糖水平 是糖尿病血糖控制最重要指标---国际金标准
血糖仪质量控制管理 ---与大生化仪对比实验
血糖仪与大生化仪对比实验
•毛细血管血与静脉血比对试验
两次采血时间间隔不超过5分钟
先采指血
静脉取血
离心机去除红细胞分离血浆
送检验科检测（30分钟内）
数据分析
血糖仪与大生化仪对比实验
静脉血样比对试验
静脉取血
取一滴血
数值读取
离心机去除红细胞分离血浆
送检验科检测
7.采血时未询问患者进食、锻炼、 服药等因素。
8.采血时未洗手，手指沾有汗液、 食物迹等。
影响血糖准确性的因素
---血糖监测部位
• 采血部位： • 在左手无名指指尖两侧指甲角皮肤薄处采血。 • 针刺深度：2-3mm（刺到真皮的乳头层的毛细
血管网为准） • 皮肤组织结构分为：表皮-真皮-皮下组织 • 真皮分为：浅在的乳头层、和深在的网状层，乳
• 使用的血糖仪符合国家标准 • 同一医疗单元原则上应选用同一型号血糖仪 • 线性范围要求（1.1－27.7mmol/l) • 红细胞压积范围30－60％ • 血样选择（毛细血管血、静脉血、新生儿血） • 一次性采血器及机外采血 • 测试温度：14--40ºc • 相对湿度：0--85% • 测试范围：10--600mg/dl (0.6-33.3mmol/l)
血糖仪监测的准确性
准确性分析
准确性：是指血糖仪测量结果与患者真实血糖值之间一致程度
符合 （平均值）
精确 （标准差）
符合精确 （MARE法）
血糖仪监测的精确性
精确性 ：是指同一样本多次重复测量后的一致程度
FDA推荐血糖仪 精确性CV<5%
不同日期测量结果标准差（SD） 应当不超过0.42mmol/L （质控液葡萄糖浓<5.5mmol/L）
血糖控制指标
空腹：3.9-7.2 mmol/L 餐后2h：≤10 mmol/L
糖代谢状态分类 (静脉血浆葡萄糖）
正常血糖（NGR）
空腹血糖 （FPG)
＜6.1
空腹血糖受损(IFG) 6.1～＜7.0
糖耐量减低（IGT)
＜7.0
糖尿病（DM)
≥7.0
糖负荷后2小时血糖 （2hPPG) ＜7.8
＜7.8 7.8 ～＜11.1
测试样本
• 全血、血浆、血清 全血：是指血液。它含有血细胞—(固体成分)和 水(约占90%),以及其它营养物质和成分 (液体部分)组成。 血浆：是指除去血液中血细胞后的剩余部分。 血清：是指血浆中除去凝血蛋白酶原后剩余部分。
血浆和血清的葡萄糖含量几乎完全一致
全血和血浆/血清的葡萄糖含量的换算关系如下:
血浆血糖 = 全血血糖 x 1.12
血细胞比容--与血糖仪结果呈负相关
高血细胞比容
低血细胞比容
读
读
数
数
偏
偏
低
高
试验室检测通过离心去除红细胞减少此影响
血细胞比容----增高的原因
• 新生儿 • 血细胞wk.baidu.com多症
（真性红细胞增多症可高达80％）
• 脱水状态（大量出汗） • 严重呕吐、腹泻 • 大面积烧伤
≥11.1
血糖监测频率
治疗的类型 血糖控制的程度 低血糖的危险 是否需要短期调整 治疗 妊娠前和妊娠期间 突发其他疾病 未觉察的低血糖
即是控制指标：
• 血糖（空腹、餐后） – SMBG – 医院检测
• 尿糖和尿酮体
平是控制指标：
糖化血红蛋白（HbA1c） 糖化血浆蛋白（果糖胺 ）
血糖监测频率
中国血糖监测临床应用指南2011年（CDS)
更换调码卡。
2.采血时，针刺浅或深，过渡挤压指尖，导 致结果偏差。（含有以组织液为主）
3.酒精消毒未干进行采血。 4.使用碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒剂。 5.在血糖仪屏幕出现血滴符号前加样。
影响血糖准确性的因素
---护士操作因素
6.为患者输入的液体对血糖有影响： 多巴胺、维生素C、利尿剂 甘露醇（5000ug/ml就会产生8% 左右的偏差）。
（血液样本：静脉血 n=20） Source:« 欧洲多中心临床评估报告»
影响血糖准确性的因素 ---调码的影响
使用免调码TM血糖仪，不发生＞2U的胰岛素剂量误差风险
Raine CH. J Diabetes Sci Tech 2007;2:205–10.
影响血糖准确性的因素
--护士操作因素
1. 调码错误，开启一瓶新试纸时未及时
过高的血细胞比容会导致一个较低的血糖测试结果
血细胞比容----降低的原因
• 透析 • 贫血 • 充血性心力衰竭 • 癌症 • 怀孕 • 输液过多
过低的血细胞压积率会导致一个较高的血糖测试结果
血氧分压
哪些情况会造成血氧分压降低？ ✓ 肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、分泌物增多、慢阻肺
等使气道狭窄，通气受阻 ✓ 肺部换气功能障碍，如血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化
头层含有丰富的毛细血管和神经感受器，网状层 血管少，主要是胶原纤维。 • 拇指和小指肌腱活动的滑液囊比较广泛，并分别 向手掌中间延伸，而且互相沟通，易感染。示指 和中指较重要，因此只能选择无名指。
影响血糖准确性的因素
---物理因素
温度
高温状态下加速酶反应 低温状态下反应减慢 温度太高太低 导致试纸失效 试纸应在10-30℃条件保存
• 手指清洁度 • 血滴质量
– 酒精 – 拭去第一滴血 – 充足的样本 • 技术 – 差错 • 仪器的清洁度 • 充分的培训及练习
血糖仪监测准确性影响因素
美国 (FDA)调查结果显示 超过80％的血糖测试结果的误差都是由于没有正确操作血糖仪导致
• 测试样本不同(全血,血浆,血清) • 血细胞比容 • 样本的来源(动脉血,静脉血,毛细血管血) • 血氧分压 • 样本采集时间 • 糖酵解 • 样本的采集量(过量,适量,不足)静脉采血管添加剂的影响 • 血糖仪的反应原理、内外源干扰物质 • 餐后的影响 • 患者的个体差异 • 试纸保存不当 • 使用者操作不规范 • 仪器的调码
重症患者血糖监测与安全性管理
福州总医院 王爱民
住院患者中糖尿病患病率逐年增加
住院病例中确诊糖尿病
5
4
出院
3
人数
(millions) 2
48%
1
0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
住院患者中高血糖的危害
糖尿病延长内科各科室患者住院时间
血糖监测
饮食管理 体育锻炼
药物治疗
糖尿病教育
血糖监测是完整的血糖控制管理体系中的关键环节
监测不同血糖值的意义
血糖：血液中的葡萄糖含量 （全血、血浆、血清）简称血糖。
空腹血糖：是指8-10h内无任何热量摄入的血糖 餐后血糖：是指摄入热量2h的血糖 任意血糖：是指一日内任意时间点的血糖
（无论是否进餐） OGTT血糖：是指用75g（82g）无水葡萄糖为
血糖仪不同反应原理对结果影响
化学反应酶
临床影响
优势
葡萄糖氧化酶 GO
血液样品中O2的含 不受麦芽糖、半乳 量（VC、扑热息痛、 糖和木糖的影响
尿酸）会影响最终
的读数
葡萄糖脱氢酶(GDH) 能与血液中麦芽糖、不受氧的影响
吡咯喹啉醌(PQQ) 半乳糖、木糖产生
GDH-PQQ
反应，测得的血糖 读数偏高
葡萄糖脱氢酶(GDH) 能与木糖发生交叉