儿牙充填术及根管治疗术知情同意书
儿童口腔治疗知情同意书
儿童口腔治疗知情同意书患儿姓名：出生日期：年月日病历号：药物过敏史：地址：电话：诊断：治疗计划：请将患儿原有疾病及口腔治疗史如实告知牙科医师：乳牙龋齿进展速度快，龋齿多发，范围广泛，自觉症状不明显，加之患儿自述能力差，常被家长忽略，往往发展成为牙髓病甚至根尖周病时才来就诊。
龋病对儿童口腔局部咀嚼、恒牙萌出、黏膜损伤和全身营养摄入、颌面部发育及发音都有不良的影响，应早发现，早治疗，要强调尽量保存活髓或牙体的治疗。
一、龋齿充填术（俗称补牙）1.乳牙龋齿充填治疗的目的是终止龋损的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引发的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙能够正常替换，有利于颌骨的正常发育。
乳牙应尽量保留到替换期，尤其是第二乳磨牙和乳尖牙的龋齿应尽早治疗。
2.充填术。
是治疗龋齿最常用的方法。
通常是将牙齿龋坏的组织去除后，制备一定的洞型，复合树脂、玻璃离子等材料充填修复，以便恢复牙齿的外形、维护牙列的完整性和牙齿的功能。
不排除因材料性能、龋坏面积大、人为因素而引起的充填物脱落。
因临床病情存在不可预知性，由于乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，以及乳磨牙髓室底较恒牙薄，侧枝根管多，所以牙齿在活髓或部分牙髓感染的情况下，都有可能影响到根尖周组织或根分叉部位的牙周组织，而引起牙龈局部肿胀或相应部位的颌面部肿胀。
此现象为护髓治疗失败，需做牙髓处理、根管治疗，在原充填物未脱落的情况下，只收取治疗费。
二、根管治疗术对距离换牙期尚早的乳牙，牙髓感染及根尖周病变时，经过引流，急性炎症消退后，可进行根管治疗保存牙齿。
根管治疗术是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，用可吸收的材料充填根管，达到促进根尖周愈合，是治疗乳牙牙髓病变及根尖周炎病的有效方法。
根据病情术前、术中、术后、需拍摄X线片了解根尖周病变和牙根吸收情况。
鉴于儿童和乳牙的特点，在乳牙牙髓、尖周病治疗中可能失败，其原因有：1、儿童患者不易合作，诊断较困难，操作也较困难。
根管治疗术知情同意书
根管治疗术知情同意书【根管治疗术知情同意书】患者患牙需行根管治疗术;因个体差异或某些不可预料的因素，根管治疗术中和术后可能出现的问题包括:1、麻醉反应;2、肿痛加重；3、治疗器械分离于根管或根尖外；4、髓腔侧壁穿孔；5、牙体硬组织折裂；6、由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因,根管治疗无法达到理想效果；7、没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳；8、其他并发症。
患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。
我们将以高度的责任心,认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率较低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。
我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知.我（患者)的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺.对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证.患者(或)患者家属签名：经治医师签名:【隐裂牙治疗知情同意书】患者：牙位：牙隐裂是指牙齿出现肉眼不易见的细微裂纹，多因咬硬物所致，在诊断上有一定难度。
患者就诊时应注意以下事项：1、牙隐裂未累及牙髓者，可磨除裂纹制成一定的洞型直接充填治疗，并要调磨高陡的牙尖，必要时建议全冠修复。
2、牙隐裂若已累及牙髓者，则按牙髓病治疗,同时也应调磨高陡的牙尖,其注意事项与根管治疗术相同.（请参照【根管治疗术知情同意书】)3、牙隐裂若已裂至髓底，治疗效果较差，可能需要拔除患牙。
4、治疗期间切忌使用患牙咀嚼食物,否则极易引起牙齿完全折裂，增加治疗难度，甚至拔除患牙；必要时建议做牙圈保护牙齿,以免发生牙齿折裂。
5、牙髓治疗完成后，必须尽快做全冠修复,防止牙齿折裂。
6、重度的隐裂牙,在治疗过程中可能发生患牙完全裂开的情况，则增加治疗难度甚至拔除患牙。
根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。
需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片15元/张）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复，如患者不配合做烤瓷冠修复的牙体劈裂、补牙材料脱落患者自负。
2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。
做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。
对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。
另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。
在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。
如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书一、根管治疗的方案、步骤及预后1.方法与步露：根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过消除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周国组织的不良刺灌，防止发生根尖困病变，促进根尖周病变等的愈合。
2.预后：大多数学者报道的疗效在74%-97%之间。
3.可供选择的其他治疗方法：在根管治疗的过程中，特别是曾经有过牙髓治疗的牙齿，医生将视其具体情况决定后续治疗方案，包括：根管填充，塑化，冠延长或拔除后修复等。
二、治疗中可能出现的风险、意外和处理1.根管预备及填充后当天至2周，可能会有局部疼痛、肿胀等反应，属于治疗的正常反应，轻者不必服药，严重的需要遵医嘱服用消炎止痛药或配合治疗。
2.根管预备过程中，可能因根管弯曲，钙化或者器械的治疗瑕疵等原因导致智力器械折断于根管内，或发生侧穿等情况，医生将视具体情况决定取出或者保留观察。
3.根管治疗中，可能因患牙为牙髓治疗过的牙齿，根尖钙化，特殊解剖结构等原因导致根管预备不能到达根尖，无法进行完善的根管治疗，处理方法同“一”条件中的第“3”点。
4.因为个人体质不同，常用根管治疗药物可能会刺激、灼伤口腔黏膜。
5，根管治疗过程中张口时间比较长，可能会有关节不适等其他症状，需相应科室医生处理6.医院将采取各种指能避免根管治疗器械落入呼吸道、消化道婷情况，若出现上述情况，需及时处理，医院将承担因此产生的治疗费用。
三、需病人配合的注意事项1.按时复诊，因为所封闭药物需要按时取出，请务必按时就诊，否则可能引起药物性根尖周炎，甚至骨髓炎，如果不能按时复诊，请与医生联系遵医嘱。
2，患牙在治疗期间，虽然已经过掉处理，但不能咬硬物，否则患牙容易劈裂，影响患牙的使用寿命。
3.为了治疗顺利进行，需要在惠牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常在治疗前中后各拍牙片一张，以确保根管通畅和填充到位。
4.治理完成后患牙为死髓牙，无活力，建议对患牙破全冠修复，以防折裂。
根管治疗术前知情同意书模版
根管治疗术前告知尊敬的顾客：根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓，根尖周病变，保存残冠残根的首选方法，也是国际公认的最有效治疗方法，我们引进国际上最新的根管治疗设备，器械和材料，挽救过去不能保留的患牙，取得良好的效果，该治疗技术含量高，操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，因牙齿根管受种族，年龄，遗传，全身疾病，病变程度等影响，有明显的个体差异，即使同一个体，不同牙齿根管也有很大差异，这些都给根管治疗增加了难度，影响治疗效果，根管治疗过程中及治疗后可能出现以下问题，及各种需注意的事项，现告知您：可能出现的问题：*药物刺激引起短期的疼痛，肿胀*由于根管弯曲，狭窄可能造成器械折断或侧壁穿通*牙体剩余组织过薄引起的牙齿折断*过敏体质有可能出现药物过敏反应*由于牙根过长或弯曲及其他解剖变异因素导致器械超出根尖孔，引起局部组织麻木感与不适感。
*去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，治疗完成后需要做桩核冠修复*由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及治疗后裂隙可能增大或者牙齿完全裂开*根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而拔除*对于根管治疗术无效或治疗失败的，必要时采取根尖手术的方法治疗或者拔除注意事项：*一般情况下，根管治疗需要多次诊治才能完成，持续时间长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效疗程。
*为了治疗顺利进行，需要在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常需要在治疗过程中拍摄线片，确保治疗到位。
*若患牙出现严重病损，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数和诊疗时间可能增加。
*治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落和牙齿折断。
*治疗过程中如出现中度以上疼痛，请及时复诊。
*根管治疗只有完成根充后修复后才算治疗完成，请勿中途放弃，否则疗效差，且需承担不必要费用。
*治疗完成的患牙无营养供给，故脆性大，建议患牙桩核冠修复，防治折断。
治疗牙位：以上内容已阅读，顾客签字年月日。
根管治疗术-知情同意书
根管治疗术知情同意书尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。
需要经过局部麻醉、开髓、根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
根管治疗须知：1.根管治疗的牙齿抗折断能力降低、易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
如患者不配合做烤瓷冠修复的牙体劈裂、补牙材料脱落患者自负。
2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
个别患者麻醉区会出现疼痛、血肿、感染、神经损伤、张口受限等症状。
3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。
做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。
对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄X线牙片辅助诊断。
另外一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4.治疗过程中由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。
在此期间可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。
如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械不可强行取出，可做为根充材料的一部分保留在根管中不会对机体产生损害。
7.根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需要换药3-4次。
复诊时间不定，一般3天或7天。
根管内消毒药物有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
儿牙充填术及根管治疗术知情同意书
百度文库- 让每个人平等地提升自我1 儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名：性别：出生年月：病历号：电话：地址：诊断：治疗方案：我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
1因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。
治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。
2某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。
麻醉作用将持续2—3小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。
若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。
3为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。
4选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。
若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。
5由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗。
6深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。
7由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失败、患牙拔除等后果。
8因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。
大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成冠修复。
9对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。
上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。
质量承诺：牙体充填后半年内脱落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。
根管治疗同意书
根管治疗同意书根管治疗同意书尊敬的患者：！在开始进行根管治疗之前，我们需要您仔细阅读以下内容，并在了解并同意的情况下，签署同意书，以确保您对治疗过程和可能出现的风险有充分的了解，并为您的治疗提供必要的知情同意。
一、治疗目的根管治疗是为了挽救有牙髓炎、根尖周炎、根尖囊肿或根尖脓肿等病变的牙齿。
通过清除牙齿根管内的感染物质和坏死组织，填充合适的根管充填材料，阻止感染的蔓延，从而保留牙齿。
二、治疗过程1. 麻醉：为了保证治疗的舒适度，我们会在治疗前给您进行局部麻醉，以确保治疗过程无痛或减轻疼痛感。
2. 打开牙齿：我们会使用牙钻来打开牙齿的封闭结构，以便于进一步观察和处理根管。
3. 清除根管内的组织和细菌：我们会使用相关仪器，如牙针和牙钩，将根管内的坏死组织、感染物质和细菌清除干净。
4. 测量根管长度：为了确保充填材料可以完全覆盖根管内的所有空间，我们需要准确地测量根管的长度。
5. 拓宽根管：在清除根管内的组织后，我们会使用特殊的仪器，如根管扩张器或根管针，逐渐拓宽根管，以便于放置根管充填材料。
6. 清洗根管：使用消毒溶液彻底清洗根管，以确保没有残留的细菌。
7. 充填根管：我们会在根管中填充生物材料，如可吸收材料、橡胶、碳酸钙陶瓷等，以阻止感染物质重新进入根管，并加强牙齿的结构稳定性。
8. 封闭牙齿：为了保护治疗的牙齿，我们会使用根管填充物填充牙齿的上部，并使用适当的修复材料修复牙齿的外部结构。
三、风险和并发症尽管根管治疗是一种常见的治疗方法，但仍存在一定的风险和并发症，包括但不限于：1. 治疗后可能出现疼痛或不适感，尤其是在麻醉药消退后；2. 根管治疗后可能导致牙齿变脆或易受损，需要进行额外的修复；3. 治疗可能引起感染的扩散或牙齿的再感染；4. 可能需要进行重复治疗或根管治疗失败。
四、替代方案除了根管治疗，还存在其他治疗方案，包括牙髓摘除、拔牙、种植义齿等。
具体的治疗方案将根据您的牙齿状况和个人需求而定，您可以在咨询医生的指导下做出决策。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书根管治疗术知情同意书姓名:____________性别：____________年龄：____________病历号：___________联系电话：________________ 诊断： ____________1、根管治疗是目前冶疗牙髓病和根尖周病最有效的一种方法。
治疗过程较复杂，需要多次复诊，拍多张X线片。
治疗费用按患牙根管数目不同而有所差异。
2、根管治疗成功率约80—95％。
但对复杂和特殊病例如根管弯细、钙化、变异、阻塞、牙隐裂、再治疗、牙周牙髓联合病变的患牙，治疗难度增加，可能需要使用显微镜、超声等特殊设备、器械和材料,或需要进一步的牙周相关治疗，治疗费用亦会相应增加。
如果治疗失败，可采取观察随访、根管再冶疗、根管外科手术或拔除等治疗方案。
3.治疗过程可能发生下述并发症:穿孔、牙折、根管阻塞、治疗中或治疗后疼痛、肿胀。
在不能继续保留牙齿的情况下，需将患牙拔除。
对于根管预备过程中可能发生的器械折断，难以取出的，不必强行取出。
可作为根管充填的一部分留在根管中，不会对身体有害，但若出现明显的临床症状，可能导致拨牙。
治疗中和治疗后出现的疼痛、肿胀经局部治疗及全身用药后可以恢复。
4、注射麻醉剂后可有局部肿胀、出血、张口受限等不适症状，一般也可自行缓解。
偶有麻醉过敏现象。
5、封失活剂后请按时复珍，封药后有不同程度的疼痛反应。
数小时后可消失，若疼痛明显，需随时就诊.6、治疗后的患牙需要及时冠部修复。
以避免发生疼痛或牙析。
我巳阅读并理解上述内容.愿意承担治疗风险和治疗费用。
患者签名：________________ 签名日期：______年____月____日委托人签名:______________ 与患者关系：___________________医生签名：________________ 签名日期：______年____月____日。
根管治疗知情同意书-完整版
根管治疗知情同意书-完整版根管治疗知情同意书尊敬的患者，为了帮助您更好地了解根管治疗，我们特此提供以下知情同意书，以便您在治疗前了解相关情况并做出明智的决策。
1.治疗方法介绍根管治疗是一种常见的牙科治疗方法，主要用于治疗牙髓炎和根尖周炎。
该治疗方法主要是通过清除感染的牙髓组织，对根管进行消毒和填充，以达到控制感染、消除炎症和恢复牙齿功能的目的。
2.风险和并发症说明根管治疗过程中可能会出现一些风险和并发症，如局部肿胀、疼痛、感染等。
然而，这些并发症的发生率较低，并且在医生的控制范围内。
为降低风险，我们建议您选择有经验的牙医，并严格按照医生的指示进行治疗。
3.预期的治疗效果根管治疗的效果因个体差异而异，但通常情况下，治疗后的疼痛程度会明显减轻，牙齿功能得到有效恢复。
在少数情况下，可能会出现治疗后疼痛持续、牙齿无法保留等问题，此时医生将根据具体情况提供相应的处理建议。
4.治疗的持续时间和步骤根管治疗的持续时间一般在1-4个月不等，具体时间根据病情和治疗方法而定。
治疗步骤包括开髓、拔髓、根管预备、根管消毒和根管填充等。
在治疗过程中，您需要严格按照医生的指示进行复诊和治疗。
5.医生的建议和指示为了确保治疗的准确和顺利，医生将根据您的具体情况提供个性化的建议和指示。
请您在治疗过程中遵守医生的建议，并按时复诊。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
6.费用和付款细节您可以选择现金、银行卡、医保卡等方式进行支付。
如有特殊情况，请在缴费前与医生确认。
7.后续护理和复查安排根管治疗后，为了确保治疗效果和牙齿的长期健康，医生会为您制定相应的护理和复查计划。
您需要按照医生的建议进行口腔卫生维护、定期复查以及避免咀嚼硬物等。
如有不适，请及时就诊。
因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。
8.联系方式和紧急情况处理方式在紧急情况下，如出现剧烈疼痛、牙龈肿胀等症状时，请及时与医生联系。
儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书
儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书前言我是______（患者）的______（监护人），同意以下手术及治疗方案，并签署本知情同意书。
患者信息- 患者姓名：______- 年龄：______- 性别：______- 病历号：______- 治疗日期：______术前检查在进行以下治疗前，患者已经进行了全面检查。
经诊断，患者需要进行以下治疗：手术及治疗方案儿童牙齿填充手术儿童牙齿填充手术是为了治疗牙齿龋病而进行的。
具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。
2. 洞洗：将牙齿上的龋坏组织清除干净。
3. 填充：清除干净后，用材料填充龋洞，使其恢复正常形状和大小。
根管治疗术根管治疗术是为了拯救牙齿，避免拔牙而进行的。
具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。
2. 开髓：将牙齿的牙髓开启，并排除所有的炎症组织。
3. 充填：清除干净后，用根管充填材料填充髓腔，预防细菌再次感染。
风险与并发症1. 麻醉问题：如过敏反应、过量使用局麻药等。
2. 外伤口：可能因治疗过程中操作不当而造成伤口。
3. 感染：可能在治疗过程中遇到感染问题。
4. 根管治疗术失败：可能需要多次治疗才能彻底治愈。
后果与效果1. 手术后可能会有疼痛和不适症状，可通过医生的指导缓解。
2. 经过手术后，牙齿的功能和美观恢复正常。
注意事项1. 手术后1小时内禁食禁饮物。
2. 手术后24小时内避免漱口、吹奏乐器和使用吸管。
3. 请按照医生指导配合做好口腔护理。
4. 如有不适请及时就医。
同意书我已经了解了上述治疗方案，并理解其中存在的风险和并发症，同时明白了治疗的后果和效果。
本人本着自愿原则，自愿接受上述治疗并签署本同意书。
牙齿根管治疗知情同意书
牙齿根管治疗知情同意书---根据您的牙齿病情和治疗需要，医生建议进行根管治疗。
在您决定接受该项治疗之前，请仔细阅读以下内容。
如果您同意接受根管治疗，请在最后签署确认。
1. 治疗目的根管治疗是用于治疗牙齿感染、损伤或疼痛等问题的一种常见方法。
通过清除根管内的感染物和坏死组织，填充根管，以恢复牙齿的功能和保持牙齿的完整性。
2. 治疗过程2.1 麻醉在进行根管治疗之前，医生会使用麻醉药物来确保治疗过程的无痛进行。
麻醉可能导致局部麻木、肿胀或不适等短期反应。
2.2 根管治疗治疗开始前，医生会使用特定工具打开牙齿的顶部，然后清洁根管，并将其塞入填充物以确保根管的干净和防止再感染。
治疗可能需要数次会诊，每次会诊之间可能需要进行暂时填充。
3. 风险和并发症根管治疗是一种相对安全的治疗方法，但仍存在一些潜在风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 治疗过程中可能会引发感染、出血或肿胀等不适感受。
- 填充根管时可能发生器械折断，需要额外治疗或手术。
- 长期治疗效果不佳，牙齿仍然可能需要进行其他进一步的治疗，如拔牙或修复。
- 麻醉过敏反应，尽管这是少数情况。
4. 替代治疗方法根据您的牙齿状况，可能存在其他替代的治疗方法。
这些方法可能包括拔牙、安装牙桥或种植牙等。
医生将基于您的个人情况，向您详细说明这些替代方案。
5. 后续护理根管治疗后，您需要定期到牙医处进行复查和清洁，以确保治疗效果的长期稳定。
此外，您还应维持良好的口腔卫生惯，避免过度咀嚼坚硬食物。
我已仔细阅读以上内容，并完全理解牙齿根管治疗的目的、过程、风险以及替代治疗方法。
我同意接受根管治疗，并自愿承担治疗过程中可能发生的风险和并发症。
签名：____________________日期：____________________。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书医生已告知我根管治疗术的过程，费用以及可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一有关根管治疗术的情况：1）我理解整个治疗过程一般需要2-4次就诊，因个体差异不同，就诊次数亦有差异。
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）我理解根管治疗术后有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、治疗部位等恢复期从一周至半年不等。
二我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定的风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）疼痛：治疗过程中基本可以保证无痛，除非患者拒绝使用麻药。
有一些案例要求使用比其它人多的麻醉，但是大多数患者都会得到很好的麻醉。
一旦麻醉消失患者可能会感到酸痛或者胀痛，大多数的患者只会有一点疼痛，可能需要服用止痛药。
少数情况下，治疗后会发生剧烈疼痛，甚至止痛药无法止痛，此时我应该与医生及时联系，可能需要更换药物或做其他处理。
2）根管偏移：在弯曲根管或钙化细小根管的治疗过程中，器械可能偏离根管本来的方向，造成偏移下段根管清洁不完善。
这种情况在使用镍钛根管器械后，发生几率大大降低。
但仍有少数情况，偏移方向无法纠正，如病变不愈合，可能需要根尖手术来清除感染。
3）牙齿变色：活髓牙根管治疗（RCT）后的牙齿颜色会慢慢变暗，这是因为牙髓内血红蛋白分解色素沉积在牙本质小管内的结果。
可以通过漂白或冠修复来进行纠正。
4）牙折：RCT治疗过程中，牙齿是空心的，抗力较弱，因此整个治疗过程中食物选择软的，不用治疗牙一侧咀嚼。
RCT后，没有牙髓营养的牙齿会慢慢变脆，容易发生牙折，因此建议治疗后的牙齿桩冠修复，以加强其抗力和延长使用寿命。
5）器械折断：虽然这种情况罕见，但是不可否认清理根管的器械基本都是由金属制造，在清理非常狭窄和弯曲的根管时，器械有可能折断并遗留在根管里。
2、牙根管治疗知情同意书@口腔 牙医 知情同意书 范本
旗开得胜读万卷书行万里路1牙根管治疗知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有伤害。
4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：____年___月____日（本知情同意书一式两份，医院和患者各一份）。
牙齿根管治疗知情同意书模板
牙齿根管治疗知情同意书模板鉴于我（患者姓名）已向（牙医姓名）了解并咨询了牙齿根管治疗的相关信息，我完全理解并同意接受该治疗。
在签署本知情同意书之前，我已对该治疗的目的、过程、风险和可能的后果进行了适当的讨论。
本知情同意书的目的是确保我对牙齿根管治疗有充分的了解，并确认自己的决定是自愿的。
治疗目的牙齿根管治疗是为了治疗牙齿内部感染、损伤或疾病而进行的一项治疗过程。
它包括清理和填充根管，以恢复牙齿的功能和健康。
治疗过程牙齿根管治疗通常包括以下步骤：1. 局部麻醉：为了确保治疗的舒适性和无痛性，牙医将使用局部麻醉剂麻醉治疗区域。
2. 打开根管：牙医将使用特殊的工具打开牙齿顶部的根管，以便清理和填充。
3. 清理根管：通过使用特殊的根管工具，牙医将清理感染的组织和细菌，以确保根管内部的干净和清洁。
4. 填充根管：牙医将使用橡胶材料（通常是另一种牙齿组织）填充根管，以避免再次感染并加强牙齿的结构。
5. 结束治疗：治疗完成后，牙医可能会在牙齿上放置临时填充物，以防止再次感染。
在后续的预约中，牙医会进行复查并决定是否需要进一步修复。
风险和可能的后果虽然牙齿根管治疗通常是安全和有效的，但仍存在一些风险和潜在的后果，包括但不限于：1. 疼痛或不适：治疗过程可能会引起一定程度的疼痛或不适，尤其是在麻醉药效消退后。
2. 感染：尽管清理根管的目的是消除感染，但存在可能的感染再发的风险。
3. 牙齿结构损伤：在清理和填充根管的过程中，牙齿的结构可能会受到损伤，这可能导致牙齿脆弱或需要进一步修复。
自愿同意我完全了解并理解牙齿根管治疗的目的、过程、风险和可能的后果。
我已经就这些信息进行了充分的咨询，并已经向牙医提出了我可能的担忧和疑问，并获得了满意的回答。
在明白所有信息和风险的前提下，我自愿同意接受牙齿根管治疗。
患者姓名：________________签字日期：________________牙医姓名：________________签字日期：________________法律声明本知情同意书受法律保护，牙医和患者都必须遵守其中的条款和条件。
根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书姓名性别年龄患牙费用根管治疗适用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的患牙，是目前国际上普遍采用的治疗方法，其过程较为复杂，费用较高。
需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程，由于牙根埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解。
因个体差异或某些不可预料的因素，我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。
药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：1、麻醉反应、麻醉并发症、麻醉意外，任何麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2、治疗中痛疼、治疗后没有立刻缓解肿痛或造成肿痛加重；3、治疗器械分离于根管或根尖外；4、髓腔侧壁或髓室底部穿孔；5、牙体硬组织折裂；6、由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；7、没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳，医生会新增治疗次数和治疗项目；8、根管预备、根管封药、根管充填后出现疼痛、肿胀或其他不适；9、根管治疗中或术后，隐裂牙可能会裂开，医生会建议拔除该牙；10、根管治疗器械、暂封药物、充填物落入口中被患者误吞；11、伴有脓肿、瘘管、颌骨囊肿、根尖囊肿的患牙治疗时间较长，失败率较高。
我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率不高，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
根管治疗知情同意书
牙科髓病、根管治疗告知书1髓病、根管治疗Proposed Treatment牙髓有神经和血管。
牙髓由于龋坏或创伤受到损害，牙齿可能会感染导致炎症形成。
当感染累及牙神经就需要进行牙髓治疗。
如果不及时处理就会影响感染牙周围的骨组织，颌面部肿胀直至牙齿的脱落。
那些不需要拔牙的病例均需进行髓病治疗。
通常需要注射麻药，上橡皮障，密闭操作区（防止冲洗液进入口腔，唾液进入操作区），除去牙齿的病变部分，接下来做充填。
对于牙髓已感染或化脓的牙齿均应根管治疗，治疗需要扩大、清洗、消毒、充填根管、制备保护冠。
整个过程通常没有太大的不舒适。
2 髓病、根管治疗的优点和其它可选择的治疗方法Benefits and Alternatives绝大多数经过髓病或根管治疗后的牙齿都能与其它牙齿一样维持较长的时间，但经过治疗的牙齿也可能发生龋坏、根折、牙周病等。
其它可选择的治疗方法只能是拔除患牙。
3髓病、根管治疗的一般的风险Common Risks3.1对原有修复体的破坏：髓病、根管治疗有可能破坏原有的冠、充填物，使之松动，脱落。
3.2疼痛、肿胀和感染：治疗中或治疗中可能有疼痛、肿胀和感染的发生。
医生每次操作过程中会尽量小心，尽量避免此类情况的发生。
3.3 肌肉酸痛：下颌肌肉酸痛通常是由于治疗时间较长引起的，较常见，一般很快就能恢复。
3.4 并发症：任何牙科治疗都有不期料的结果发生，需要进一步处理包括再次治疗、根管外科手术以及拔除患牙等。
所有的一切操作均应避免并发症的出现，一旦出现就需做必要的处理，同时医生也会说明其必要性。
4不做相应治疗的后果Consequences of Not Performing Treatment感染的牙髓不处理，可能导致更严重的系统感染，牙齿也需拔除。
有些情况下，未能及时处理牙髓也可能影响充填效果。
牙科髓病、根管治疗同意书1医生已向我介绍了有关髓病、根管治疗的性质、目的、预期的效果、可能的并发症及、所需疗程及大致费用。
口腔科根管治疗知情同意书
2017口腔科根管治疗知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。
医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。
根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。
该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。
根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。
因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。
二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。
若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。
则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。
3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。
4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
儿牙充填术及根管治疗术知情同意书
儿牙充填术及根管治疗术知情同意书儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名：性别：出生年月：病历号：地址：诊断：治疗方案：我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
1因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。
治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。
2某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。
麻醉作用将持续2—3小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。
若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。
3为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。
4选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。
若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。
5由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗。
6深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。
7由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗进程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失利、患牙拔除等后果。
8因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。
大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成冠修复。
9对医生奉告的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不克不及吃粘性食物、较硬食物等，应严厉遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。
上述所有由于病情变革引起的治疗，您需求承当继续治疗的费用。
质量承诺：牙体充填后半年内零落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。
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儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书
患儿姓名：性别：出生年月：病历号：
电话：地址：
诊断：治疗方案：
我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
1因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。
治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。
2某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。
麻醉作用将持续2—3小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。
若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。
3为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。
4选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。
若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。
5由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗。
6深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。
7由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失败、患牙拔除等后果。
8因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。
大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成冠修复。
9对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。
上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。
质量承诺：牙体充填后半年内脱落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。
因为患者的个体差异较大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此任何治疗都具有较高的诊疗风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
法定监护人签字：（父/母）
我作为经治医生保证严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。
医生签字：
日期：年月日。