以慢性病规范化管理示范点建设为抓手探索社区慢病规范化管理新模式

以慢性病规范化管理示范点建设为试点，探索社区慢病规范化管理新模式

摘要：

慢性病管理是社区卫生服务中心工作的一项重要内容，本文通过慢性病规范化管理示范点建设的经验教训，提出社区卫生服务中心慢性病管理新模式的设想

关键词：

慢性病管理示范点建设管理模式

随着我国进入老龄化社会，以高血压、糖尿病为主的慢性病发病率大幅上升，并已经成为我国公民致死的首要原因，国家每年对慢性病的投入十分巨大，群众慢性病医疗费用较为沉重。开展慢性病管理，对于减少慢性病发病率、降低慢性病并发症的发生、提高慢性病患者自我保健能力具有重要意义。作为国家基本公共卫生服务项目之一的高血压、糖尿病管理实施已经有七年，但由于人员、技能、经费等方面的原因，两个慢病管理的内涵质量不高，群众配合依从性不够，发现、治疗、干预、自我管理等环节没有形成有效的机制。为了探索社区慢性病管理的新模式，为全市慢性病管理积累经验，镇江市卫生局于2013年9月启动了慢性病社区规范化管理示范点工作，我中心作为示范点之一参加了该项目。经过近一年的项目实施，我中心在慢病管理方面积累了一定的经验，现将项目开展的作法和取得的经验教训介绍如下：

一、项目实施的基本情况

本次示范点设计的主要原则是挑选少量的患者，通过规范治疗、科学干预、精细管理等各个环节，使高血压管理对象的规范管理率≥90％、规范治疗率≥85％、血压控制率≥80%、健康知识知晓率≥95%、自我管理率≥80%、高血压并发症（指新发肾脏、心脏、脑血管并发症和原有并发症程度加重）的发生率≤30%、非药物治疗患者比例明显上升，药物治疗患者比例明显下降；糖尿病管理对象的规范管理率≥90%、规范治疗率≥85％、血糖控制率≥80%、健康知识知晓率≥95%、自我管理率≥75%、各类并发症的发生率≤20%。

中心在辖区居民中根据各年龄段的分布情况选取了300名糖尿病、300名高血压患者，分为三十个小组，由30名医务人员一对一进行管理。2013年10月份对600名患者进行了体检，掌握规范化管理前的基础信息，与他们一一见面进行交流，阐明规范化管理的意义以及需要他们配合的地方，并为他们建立了慢性病专案。

根据体检的结果，将高血压患者分为1级80人、2级150人、3级70人，糖尿病患者常规组136人、强化组164人，调查患者的饮食、运动情况，结果体检报告，为每个人出具一份健康报告，内容涵盖生理状况、饮食分析、运动状况分析等，使患者掌握自己目前的健康状况。

按照高血压1级三个月一次、2级两个月一次、3级一个月一次，糖尿病常规两个月一次，加强一个月一次的要求进行随访。随访中主要调查患者血压、血糖情况、规范化管理期间饮食、运动、戒烟限酒和体重控制情况等，针对患者的情况进行一对一干预，开具建议食谱和运动处方。对患者的血压及血糖情况进行监测，符合转诊条件的一律按要求进行转诊，并做好随访。在进行一对一个性化干预的同时，中心还组织大型健康教育讲座以及慢性病自我管理小组活动，增强患者自我管理意识，提高自我管

理水平。

经过近一年的努力，中心高血压规范化管理率由项目启动时的37.1%上升到现在的72.7%、血压控制率由项目启动时的21.3%上升到现在的

74.5%。

二、项目实施中积累的经验

1、建立了符合中心实际情况的慢性病管理体系。我们设立了家庭责任医师工作室，由5名医生和10名护士负责中心管辖区域的各居委会慢病患者的服务。医生在门诊对患者进行诊疗和一对一的服务；责任护士对患者进行随访和常规管理指导。通过体检或全科门诊对新发生的慢病患者，由工作室进行建档，纳入慢病管理。对在中心建立居民档案和慢病就诊的患者，由工作室医生对其进行随访和档案更新；对在中心建立居民档案但不就诊的患者，由责任护士进行随访和档案更新。为了更好的提高诊疗的质量，中心还开设了专家门诊，聘请三名专家坐诊，对高血压和糖尿病的治疗提供技术保证（图1为中心构建的慢病管理网络）。

情况稳定下转

心专门抽调了十五名医务人员，加上下设的三个社区卫生服务站兼职人员，共计有三十名医务人员从事慢病管理工作。由于中心从原来的区级人民医院转型成来，医务人员的医疗技术较高，但健康教育等公共卫生服务能力较弱。按照示范点建设的要求，中心在近一年中，突出对医务人员以慢性病健康教育和干预能力的培训，通过市卫生局邀请省疾控专家授课、中心派员参加全国社区卫生协会培训基地学习、中心自己邀请相关专家讲课等多种方式，使医务人员逐步掌握了相关的知识要求，在对患者进行健康干预时能够把较深奥的医学知识和合理膳食的要求用他们喜闻乐见的形式表达出来，易于患者接受。

3、创新了慢性病管理的手段。

一是增加与患者的沟通，获取他们的信任。将慢病患者分为易沟通、难沟通、较难沟通三种，对易沟通利用门诊和电话随访即可；对难沟通和较难沟通的上门进行沟通，增加沟通的频次，大部分患者依从性都有很大的提高。

二是强调自我管理。中心编制了高血压、糖尿病自我管理小组组长使用手册，在辖区内挑选综合素质高的患者任小组长，建立慢性病自我管理小组，开展自我管理活动。中心也创新了慢性病健康教育的方式，改变单纯的说教式教育，开展了慢性病健康知识竞赛、合理膳食烹饪比赛、健康运动活动比赛等一系列丰富多彩的活动，提高患者进行自我管理的兴趣。

三是注重经验交流。在慢性病自我管理小组活动的基础上，定期举办经验交流会，由自我管理好的患者在会上交流自己的管理心得，以便别的患者借鉴。同时医务人员也定期开展经验交流会，将自己工作中的一些心得与其它同事分享，提高医务人员整体管理水平。

三、存在的问题

一是年轻患者的依从性不高。通过我们的工作发现，年纪大的患者依

从性普遍较高，对自己的健康较为重视，能够严格按照我们的干预措施进行健康饮食和运动，但年轻患者由于工作和时间的限制，对干预措施落实不到位，但这一部分人又恰恰是我们需要重点管理的。

二是个性化干预任重道远。由于健康教育知识水平的缺乏，特别是沟通技巧方面培训的缺失，医务人员很难在较短的时间内迅速与患者建立相互信任的关系，有针对性的个性化干预和建议较少，不能满足患者的知识需求。

三是信息化管理水平不高。目前中心慢性病管理仍然停留在手工录入方面，虽然患者在社区就诊的记录能导入健康档案系统内，但未实现实时联网，缺少统一慢性病管理信息平台，管理的效率较低。

四、讨论

慢性病规范化管理是一项系统的工作，开展的好坏直接关系到辖区患者的生存质量，但它又是一个持续的过程，不象普通疾病诊治那样能够明显起到效果，所以更要我们坚持不懈地去努力工作。我们觉得，在当前的医疗体制下，社区卫生服务中心慢性病管理的模式应该以慢病门诊为龙头，整合医、技、护的力量，根据服务患者的数量配合相应的医务人员，明确医生护士的管理职责；利用医务人员对患者进行一对一的随访管理，同时辅导患者开展自我管理，并为患者之间的沟通提供平台；完善二级诊疗网络，落实与上级医院的双向转诊，确保每一位转诊的患者得到全程跟踪管理；同时建立统一的信息化平台，完成数据的采集与分析，提高管理的效率。