以慢性病规范化管理示范点建设为抓手探索社区慢病规范化管理新模式

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社区卫生服务站慢性病管理服务方案

社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。

社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。

为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。

一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。

2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。

3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。

4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。

二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。

3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。

三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。

2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。

3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。

4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。

5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。

6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。

四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。

2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。

3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。

4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。

5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。

6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。

7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。

五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。

中医特色社区慢病精准管理模式探析

中医特色社区慢病精准管理模式探析慢性病是指病程较长、进展较慢、病理生理变化较为复杂的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，慢性病的发病率不断增加，已成为目前全球卫生领域的一大难题。

中医特色社区慢病精准管理模式因其独特的理论体系和治疗方法，对慢性病的管理具有独特的优势。

中医特色社区慢病精准管理模式，是指在社区医疗机构开展的，以中医药治疗为特色的、全程健康管理为核心的慢性病管理模式。

中医特色社区慢病精准管理模式的原理主要包括：1. 以整体观念把握慢病中医治疗慢病的特色之一在于其整体观念。

中医认为人体内部的脏腑经络是一个有机整体，相互关联、相互影响。

患有慢病的患者常常伴有多系统多脏器的复杂疾病，中医可以通过整体观念，把握慢病患者的病理变化，做到对症治疗，提高治疗效果。

2. 强调调理防病中医治疗慢病的另一个特色是强调调理防病。

慢病的复发与不良的生活方式和饮食习惯密切相关，中医强调从根本上调理患者的身体，提高自身的免疫力和抗病能力，防止疾病的复发。

3. 个体化治疗方案每个慢病患者的体质和病情都是不尽相同的，因此中医特色社区慢病精准管理模式强调个体化治疗方案。

中医医师会根据患者的具体情况，制定出针对性的治疗方案，以更好地管理患者的病情。

二、中医特色社区慢病精准管理的实施路径1.建立慢病管理团队中医特色社区慢病精准管理模式的实施首先要建立一个专业、高效的慢病管理团队，包括中医医师、护士、营养师等。

他们会负责慢病患者的全程健康管理，为患者提供全面、个性化的服务。

2.制定个性化管理计划中医特色社区慢病精准管理模式强调个性化管理计划的制定。

医师会根据患者的病情和体质特点，制定出针对性的管理计划，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。

3.开展中医特色疗法中医特色社区慢病精准管理模式将中医特色疗法融入到慢病管理中。

比如针灸、中药煎服、艾灸等，这些疗法在治疗慢病方面具有独特的优势，有助于提高患者的治疗效果。

2024年社区慢性病防治工作计划样本（五篇）

社区慢性病防治工作计划样本为实现____医改“少生病、少住院、少负担”的目标，以提高辖区居民健康素质为目的，落实早控制、早发现、群防群治的公共卫生手段开展防治工作。

努力实现____区慢性病防治院公共卫生职能的真正转变，全面落实各项指标任务。

以务实和创新的精神做好“防治管”工作。

为健康____做出新的贡献。

(一)继续创新工作式，做大做强健康教育和健康促进工作，做到早控制慢病的发生主动利用各专业组、社康工作队、工作站、街道办事处等等部门宣传慢病防治知识，扩大居民的覆盖。

同进利用物联网+等新的工具进行广泛宣传，设计居民喜闻乐见、参与性强的活动，比如提供健康小礼品等，让每个居民提高健康素质，养成健康的生活习惯。

充分挖掘和开发____慢病防治微信公众号的功能和力量，开展有奖问答或游戏等互动方式活动。

(二)强化国家慢病综合示范建设，广泛营造慢病防治的氛围加强政府领导和部门联动，按照示范区复审的标准，组织全区开展健康生活方式运动，建设健康单元、普及健康知识、开展健康相关的活动。

继续开展“健康三个一”工程，普及讲师团讲座、建设健康走，建设健康讲堂，让居民共享创建成果，建设健康____。

(三)以病人发现工作为重点，不断创新结核病工作模式；以病人督导管理工作为抓手，促进结核病患者健康管理服务落实；开展重点人群结核病筛查工作，力争早发现、早诊断、早治疗；继续做好耐药监测和耐药病人管理工作，加强特殊人群结核病防治，不断降低结核病疫情；加强特色专科建设，不断推进专科上台阶。

(四)继续推进性病规范化门诊的建设工作：进一步扩大医疗机构的覆盖面，针对不同的医疗机构建立个性化管理流程和方案，规范辖区医疗机构的转诊流程，确保患者能转诊到位，早期发现并治疗病人。

进一步规范梅毒综合防控项目流程，提高转诊到位率、治疗率及随访率。

(五)继续加强麻风病知识宣传及培训工作：加大对大众的宣传力度，让居民正确认识麻风病，提高麻风病知晓率、消除麻风歧视，构建和谐社会。

慢性病防控工作总结范文（精选7篇）

慢性病防控工作总结范文（精选7篇）慢性病防控篇1为认真贯彻落实慢性病防控工作总体要求，积极参与创建慢性病综合防控示范区建设，结合我局实际，落实与普及慢性病防治知识的普及，帮助职工树立正确的`健康观，形成健康的生活方式。

坚持以人为本，广泛开展全民健身教育，保障干部职工身体健康。

一、专人负责、落实工作责任为加强慢性病防控工作的开展，责成办公室牵头落实慢性病防控工作的组织落实，组织开展学校教育、宣传工作。

二、慢性病综合防控工作措施利用各种形式如召开职工大会、推送群消息等，有针对性的开展宣传教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动戒烟限酒等健康生活方式。

定期组织干部职工开展卫生大扫除，对单位小广场、健步道等所有区域开展清扫活动。

办公室和局工会组织职工利用节假日和周末开展健身运动，组织职工进行体检，切实防控慢性病。

三、倡导健康生活开展平衡膳食“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和烟草控制。

慢性病防控工作总结范文篇2按照自治区20xx年重点疾控工作安排和县疾控中心20xx年慢性病综合防治计划，依照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的要求，县疾控中心在区、市业务部门的指导下，在卫计局的领导下，开展以基本公共卫生服务和慢病综合示范区工作等，如下:一、基本公共卫生服务工作(一)居民健康档案管理建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。

居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。

截止20xx年12月31日，累计建立电子健康档案220529份，电子建档率为84.5%，建档率已达到基本公共卫生规范要求78%的指标。

个别社区建档率还未达标。

档案中有动态的档案120096份，档案动态使用率55.8%。

(二)高血压、糖尿病患者的随访管理20xx年管理高血压患者17565人，高血压健康管理率39.59%。

慢病示范区创建工作制度

《慢病示范区创建工作制度》慢病示范区创建工作是一项关乎人民裙众健康福祉的重要举措，对于提升全民健康水平、促进社会和谐发展具有深远意义。

为了确保慢病示范区创建工作的顺利开展、高效推进并取得显著成效，建立一套科学完善、切实可行的工作制度至关重要。

本文将详细阐述慢病示范区创建工作制度的各个方面，包括组织管理、监测评估、健康教育与促进、医疗服务、保障措施等，以期为慢病示范区创建工作提供坚实的制度保障。

一、组织管理（一）成立领导小组成立由政府主要领导任组长，相关部门负责人为成员的慢病示范区创建工作领导小组，负责统筹协调全区慢病示范区创建工作的全面推进。

领导小组下设办公室，办公室设在卫生健康部门，具体负责日常工作的组织、协调、指导和督促检查。

（二）明确职责分工明确各部门在慢病示范区创建工作中的职责分工，卫生健康部门负责制定工作计划、组织实施各项工作任务，开展监测评估和技术指导；宣传部门负责组织开展健康教育与促进活动，提高居民健康意识；教育部门负责学校健康教育工作，培养学生健康生活方式；财政部门负责保障创建工作所需经费；其他相关部门按照各自职责协同配合，共同推进慢病示范区创建工作。

（三）建立工作例会制度定期召开慢病示范区创建工作领导小组会议和办公室工作例会，研究解决工作中存在的问题，部署下一阶段工作任务。

各成员单位定期汇报工作进展情况，交流经验，形成工作合力。

二、监测评估（一）建立监测网络建立健全慢病监测网络，包括死因监测、慢性病发病监测、危险因素监测等。

各监测点按照统一的监测方案和技术规范，开展监测工作，及时、准确地收集、整理和分析监测数据。

（二）定期开展评估根据监测数据，定期开展慢病流行状况、危险因素变化趋势等评估工作。

评估结果及时反馈给相关部门和单位，为制定干预策略和调整工作重点提供依据。

（三）数据质量控制加强对监测数据的质量控制，建立数据审核、录入、分析和报告制度，确保监测数据的真实性、准确性和可靠性。

慢性病防治工作计划(3篇)精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版慢性病防治工作计划（3篇）慢性病防治工作计划(3篇)时间就如同白驹过隙般的流逝，又迎来了一个全新的起点，该为接下来的学习制定一个计划了。

拟起计划来就毫无头绪？以下是小编为大家收集的慢性病防治工作计划，仅供参考，欢迎大家阅读。

慢性病防治工作计划1按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx 县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。

在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。

与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。

在20xx 年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

慢性病培训课件20202-1上海市社区慢性病健康管理支持中心建设实践V5 上海

上海社区慢性病健康管理创新实践施燕上海市疾病预防控制中心2020年12月22日一、背景本市慢性病负担日益加重，慢病防治仍面临巨大挑战一、背景人口老龄化户籍60岁及以上老年人口已达503.28万，占户籍总人口的34.4%。

慢性病负担重本市居民94%的死亡归因于慢性病，重大慢性病早死率为9.2%。

恶性肿瘤发病率为477.8/10万，脑卒中发病率为514.6/10万，高血压患病率为31.4%，35岁以上人群糖尿病患病率为21.6%，超重和肥胖率为44.1%。

不健康生活方式尚未得到有效改变吸烟、危险饮酒、身体活动不足和不健康饮食等行为危险因素尚未得到有效控制，本市成年居民现在吸烟率为17.7%，危险饮酒率为3.3%，蔬菜和水果摄入量不足比例为41.2%，从不锻炼率为67.8%。

慢性病防治政策性文件2000201120142015上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2000年-2015年）国家基本公共卫生服务规范上海基本和重大公共卫生项目公共卫生服务分级分类管理国家卫计委高血压、糖尿病分级诊疗、全科医师签约指导意见上海社区综改1999在本市一级医疗机构开展35岁以上首诊病人测量血压工作2004上海市社区高血压、糖尿病综合防治工作指南2017健康上海2030上海市社区健康管理规范上海市肿瘤登记报告办法修订上海市心脑血管事件报告办法2018上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2018年-2030年）2001上海市恶性肿瘤报告办法2019健康上海行动（2019-2030年）一、背景医防融合的服务体系四位一体的模式适宜技术：主要慢病筛查、非药物干预、综合管理…评估反馈健康大数据公共卫生临床诊疗健康体检专项调查人口数据慢性病政策、制度、规范全方位、全周期的慢病服务管理社区健康管理公共卫生三级网络医院、科研院所、高校…慢性病及危险因素综合监测行为危险因素健康指标患病情况健康管理慢性病防治工作模式与机制一、背景基于市区两级平台的疾病预防控制信息系统一、背景系统整合，综合管理协同服务，共享调阅•基本信息•疾病目录•用药记录•服务记录慢病防治●动态采集居民健康信息●形成个人电子健康档案●记录一生、管理一生、服务一生●2012年启动●2013年六个试点区启动●2015年3月全市覆盖糖尿病档案高血压脑卒中肿瘤结核病死亡登记基于电子健康档案的慢病患者管理系统广泛应用一、背景社区慢性病健康管理一、背景395万高血压筛查人数6.5万糖尿病筛查人数47万大肠癌筛查人数227万高血压患者管理人数78万糖尿病患者及前期管理人数面临问题：有限的卫生资源与日益增长的服务需求之间失衡社区卫生资源配备有限社区卫生资源接近饱和，服务质量不高，防治效果不佳，无法满足慢性病患者个性化需求，吸引力下降。

慢性病综合防控示范区建设实施方案

慢性病综合防控示范区建设实施方案慢性病综合防控示范区建设实施方案一、背景介绍慢性病是当前世界范围内的一大健康难题，也是我国重要的公共卫生问题。

为了更好地预防和控制慢性病，提高全民健康水平，建设慢性病综合防控示范区成为迫切需要。

二、目标与原则1. 目标：通过示范区建设，提高慢性病预防和控制能力，降低慢性病发病率和死亡率。

2. 原则：- 科学规划：遵循科学规划，结合地区特点，制定可行的工作方案。

- 综合防控：整合各种资源，采取多种手段，实施全方位的慢性病综合防控工作。

- 突出重点：重点关注高发病群体和疾病，加强针对性干预和管理。

- 健康教育：加强慢性病知识普及，提高公众健康素养。

- 多部门合作：加强卫生、教育、科研、社区等相关部门的协作与合作。

三、示范区建设内容1. 建设慢性病防控体系：- 慢性病监测系统建设：建立慢性病发病监测和疫情预警机制，确保及时掌握慢性病流行的动态。

- 慢性病康复管理机制建设：建立完善的慢性病康复管理体系，提供全程跟踪管理和康复服务。

- 建设慢性病防控在线平台：通过互联网技术，提供慢性病防控知识、健康教育等信息，方便公众获取健康知识。

2.优化医疗资源配置：- 优化医疗机构布局：合理规划和配置医疗资源，确保慢性病患者及时得到专业的医疗服务。

- 加强医疗队伍建设：提高医务人员的专业素质，加强慢性病防控专业知识培训。

3.开展慢性病宣传教育：- 加强媒体宣传力度：通过各类媒体宣传，提高公众对慢性病的认识和防控意识。

- 加强学校健康教育：将慢性病防控纳入学校教育体系，培养学生的健康生活习惯。

- 加强社区健康教育工作：开展定期健康讲座、宣传活动，提高社区居民的健康素养。

四、落实措施及时间表1. 建立慢性病防控体系：2019年底前完成慢性病监测系统和康复管理机制的建设，2020年上半年完成在线平台的建设。

2. 优化医疗资源配置：2019年底前调整医疗机构布局，提高医务人员的专业素质。

3. 开展慢性病宣传教育：2019年底前完成媒体宣传力度的加强，2020年上半年完成学校和社区健康教育的全面推进。

慢性病综合防控示范区创建工作实施方案

慢性病综合防控示范区创建工作实施方案为推进“健康南京”建设，建立健全政府主导、部门协作、全社会共同参与的慢性病防控机制，进一步推动新园慢性病预防控制工作深入开展，根据《市政府办公厅关于印发<建设健康南京行动计划（2015—2017）>的通知》（宁政办发〔2014〕125号）及《关于印发<南京市江宁区迎接国家卫生城复审工作方案>的通知》（江宁政办发〔2016〕29号）精神，结合园区实际，特制定本方案。

一、指导思想以政府主导、部门协作和全社会共同参与的全区防控策略为指导，通过卫生部门控制慢性病社会和个体危险因素，积极开展健康教育和健康促进、倡导早诊早治、遵照卫生部门疾病规范化管理等综合干预措施来减少慢性病负担，遏制慢性病的上升趋势，不断总结经验，推广有效管理模式，全面推动新园慢性病预防控制工作深入开展。

二、工作目标（一）坚持预防为主、防治结合，建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制，完善慢性病防控工作体系，探索适合本园区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（二）以医疗部门为主的慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

（四）主要指标。

1、知识知晓率：人群慢性病知识、体重、腰围、血压等知晓率达到70%以上，自我血糖知晓率达30%以上，食品营养标签知晓率达到30%以上。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量每年降低0.5克；平均每日运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%以上；干预人群重点癌症早诊率达到50%以上。

4、慢性病管理和控制率：高血压患者规范化管理率达到35%以上，血压控制率达到30%以上；糖尿病患者规范化管理率达到30%以上，血糖控制率达到25%以上。

慢病管理模式的研究及创新实践

慢病管理模式的研究及创新实践近年来，随着人们生活方式的改变和环境的污染，慢性病的患病率呈逐年增长的趋势。

慢性病对患者的身体健康、心理状态和家庭生活造成了严重的影响，也给家庭和社会带来了巨大的负担。

因此，如何有效地管理慢性病，成为了我们所关注的焦点之一。

一、慢病管理模式的研究慢病管理模式的研究，旨在帮助患者更好地管理慢性病。

其主要包括以下几个方面：1、规范化管理：医院通过建立规范化的管理体系，提前预防和干预慢性病的发生和发展，从而最大限度地减少慢性病对患者和家庭的危害。

2、个性化指导：建立专家队伍，对患者进行全面性诊断和随访，提供个性化健康干预措施，提高患者综合素质，提高生活质量。

3、科技创新：结合现代科技手段，如电子病历、远程监测等工具，优化慢病管理模式，从而实现患者和医生的“零距离”管理。

二、创新实践在研究慢病管理模式的同时，如何将其运用于实践中，将成为我们面临的一个重要问题。

以下是一些创新实践方案：1、以患者为中心：以“家庭医生”为代表，以患者为中心，按照“健康档案管理制度”，为患者提供个性化的慢病管理服务，获取他们的信任和认可。

2、创新服务方式：以社区卫生服务中心（站）为基础，结合医院探讨新型的服务方式，如“远程咨询”、“智能健康盒子”等，为患者提供更便捷、快速、专业的服务。

3、多元化的合作机制：通过建立社会化、网络化与行业间的合作机制，让患者享受医疗、健康、保险、教育、文化等多方面的服务，同时，促进慢病管理的全局协同。

三、未来展望随着社会发展和科技进步，慢病管理模式也将不断创新和深化。

未来，我们可以预见到以下变化：1、社区化：逐渐向社区进行转移，建立以社区为基础的慢病管理机构和合作平台，提高社区医生的慢病管理水平。

2、智能化：随着信息技术的飞速发展，智能化的慢病管理模式将不断涌现。

通过建立大数据、智能化的慢病数据平台，为患者、医生提供更全面、更准确的管理服务。

3、全人关怀：未来的慢病管理将注重全人关怀，医疗资源不仅满足重症患者的医疗需求，同时也要关心轻症患者的心理健康和健康教育需求，提高其综合素质。

街镇开展慢病示范区创新案例撰写

街镇开展慢病示范区创新案例撰写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：随着社会经济的不断发展和人民生活水平的提高，我国慢性疾病患者数量快速增长。

据统计，慢性疾病已成为我国人口健康面临的主要问题之一。

为了有效应对慢病问题，提高患者的生活质量和健康水平，不少街镇纷纷开展慢病示范区建设，探索创新服务模式，推动慢病管理工作的深入开展。

一、背景慢性疾病是一类通常经过较长时间发展并且病程较长的慢性疾病。

包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等。

这些疾病不仅会对患者的生活带来不便，更会增加医疗费用，对家庭和社会经济造成负担。

为此，盘活街镇医疗资源，提高患者的健康水平，尤其是积极开展慢病管理工作，已成为当今医疗领域的重要课题。

二、慢病示范区的意义慢病示范区是在传统的慢病管理基础上，对患者进行全方位的健康管理和服务，包括健康宣教、自我管理、远程监测等，以达到减轻疾病症状，控制疾病进展，提高生活质量的目的。

街镇开展慢病示范区工作，可以有效提高基层医疗服务水平，减轻医疗负担，提高患者对医疗服务的满意度。

三、慢病示范区创新案例1.建立多学科合作模式慢病管理需要多学科的合作，包括内科、心血管疾病科、营养科、康复科等。

某街镇在慢病示范区建设中，创新引入多学科合作模式，由不同科室的医生共同制定患者的个性化治疗方案，并在慢病管理过程中进行互相交流和协作，提高医疗服务的整体效益。

2.开展健康教育活动慢病示范区不仅仅是为患者提供治疗，更要关注健康教育的重要性。

某街镇在慢病管理中，创新开展针对性的健康教育活动，通过举办讲座、健康展示、小组讨论等形式，向患者传授正确的健康知识和生活方式，提高患者的自我管理能力。

3.推动信息化建设某街镇在慢病示范区建设中，推动信息化建设，建立患者电子病历档案，实现患者数据的统一管理和共享。

利用互联网技术和移动医疗应用，实现患者的远程监测和在线咨询，提高医疗服务的便捷性和效率。

街镇开展慢病示范区工作，不仅可以提高患者的生活质量和健康水平，更可以促进基层医疗服务的全面提升。

慢性病管理工作计划（精选5篇）

慢性病管理工作计划（精选5篇）慢性病管理篇1一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。

对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。

高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。

正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

创建国家慢性病综合防控示范区实施方案(最新)

创建国家慢性病综合防控示范区实施方案为进一步加强我县慢性病预防控制工作，推进省级慢性病综合防控示范区创建成果，根据《X省卫生计生委办公室关于印发X省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（X卫办疾控发〔X〕X号）精神，经县政府研究，决定在我县开展“国家级慢性病综合防控示范区”创建活动，特制订本实施方案。

一、指导思想以创建健康X为引领，坚持以人民健康为中心，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

二、创建目标（一）总体目标X年完成市、省级申报评审，通过国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评验收。

（二）主要指标1.知识知晓率：人群自我体重、腰围血压水平知晓率达70%；18岁以上高血压、糖尿病知晓率分别≥60%和≥50%；居民重点慢性病核心知识知晓率≧60%，居民健康素养水平达到20%。

2.健康行为形成率：开展工间健身活动单位覆盖率≧80%；中小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，经常参加体育锻炼人口比例≧40%。

15岁以上成人吸烟率低于25%。

食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。

3.慢性病早期发现率：高危人群登记率100%，纳入健康管理率≥30%，4.慢性病管理率：35岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%。

5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全省平均水平5%。

三、工作内容（一）将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划，将烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策融入各部门政策规章制度。

成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导，实现部门年度目标管理和绩效考核。

慢病示范区创建案例锻炼

慢病示范区创建案例锻炼慢病示范区创建案例锻炼慢性病，指患者长期存在，进展缓慢且复发率高的疾病。

慢性病的防治成为了全球医疗领域的重点工作之一。

为了提高慢性病患者的生活质量，降低其医疗负担，很多地方开始创建慢病示范区。

慢病示范区是指在一定范围内，通过创新和寻求最佳实践，为慢性病防治提供示范和借鉴，提高医疗服务水平，有效降低医疗费用的一种管理模式。

以下以某地创建的慢病示范区为例，介绍创新措施和效果。

首先，该地充分运用信息化技术，建立了一套慢性病健康管理系统。

该系统集中管理慢性病患者的健康档案、诊疗信息和医药数据，实现了病情监测、用药指导和医患交流的全程在线化。

通过该系统，医生可以随时查看患者的病情信息和用药情况，及时进行干预和管理。

同时，患者也可以通过系统进行自我管理，及时了解自己的病情，合理用药。

此外，该地还重视多学科团队协作。

除了传统的医生和护士，还组建了心理专家、营养师和物理治疗师等多学科团队，为慢性病患者提供全方位的医疗服务。

这些专家不仅可以提供临床治疗，还可以为患者提供心理疏导、营养指导和运动康复等综合性服务，提高患者的整体康复水平。

此外，该地还积极推动健康教育。

通过开展各种形式的健康讲座、健康义诊和健康教育活动，提高患者对慢性病的认识和管理能力。

同时，还鼓励患者积极参加体育锻炼和健康生活方式的养成，提升自身的抗病能力。

此外，该地还注重科学评估和数据分析。

通过定期评估慢病患者的健康状况、治疗效果和满意度，及时调整和优化服务模式和流程。

同时，通过数据分析，深入了解患者的病情分布、用药情况和服务需求，为政府和医疗机构提供科学依据。

通过以上创新措施的落地实施，该地取得了显著的效果。

首先，患者的生活质量得到了明显提升。

通过健康管理系统和多学科团队的配合，患者的病情得到及时监测和干预，有效控制病情的进展。

同时，通过健康教育和科学评估，患者的管理能力得到了提升，生活方式的改变使其更好地适应了疾病。

其次，医疗资源得到了更有效地利用。

慢病数字化管理标准化

慢病数字化管理标准化主要包括以下步骤：1.建立整合式、精准化的慢性病健康管理服务模式：这种模式打通了“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为核心”的整合型全程健康管理。

该模式以“单病种防治为主”的慢性病管理逐渐走向“多病种共防”的一体化融合模式。

2.健康管理标准化适宜技术的制定和实施：通过不断完善的“医防融合”的慢性病综合防治服务管理体系，陆续出台的健康管理标准化适宜技术，让慢性病相关测量和检测全流程数据采集日渐规范化和自动化，采集数据的精准度大大提升。

3.数字化和信息化技术的应用：利用现代数字化和信息化技术，如大数据、人工智能、物联网等，实现慢性病管理的智能化、远程化和个性化。

例如，通过智能设备进行健康数据的实时采集和上传，利用大数据和人工智能进行健康状况的监测和评估，为患者提供个性化的健康指导和建议。

4.慢病管理系统的建设和完善：建立和完善慢病管理系统，实现慢性病管理的信息化、标准化和规范化。

该系统包括慢性病患者的信息管理、健康档案的建立与更新、疾病的预防与控制、治疗与康复等多个方面。

5.标准化培训与教育：对医护人员进行慢性病管理方面的标准化培训和教育，提高他们对慢性病管理的专业知识和技能水平。

同时，对患者进行健康教育，提高他们对慢性病的认知和自我管理能力。

6.制定相关政策和法规：政府应制定相关政策和法规，鼓励和支持慢病数字化管理的发展。

例如，出台相关政策鼓励医疗卫生机构积极参与慢病数字化管理，提供相应的资金支持和技术指导等。

7.建立多方合作的慢病管理模式：慢病数字化管理需要医院、社区、家庭、患者等多方合作，共同参与。

因此，应建立多方合作的慢病管理模式，实现资源共享和优势互补，提高慢病管理的效果和效率。

总的来说，慢病数字化管理标准化的实现需要政府、医疗机构、技术企业等多方共同努力，通过制定标准化的管理制度、培训计划、技术指南等，推动慢病数字化管理的规范化、科学化和专业化。

东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划

三、慢性病宣教和培训的开展
东城社区卫生服务中心将定期开展慢性病宣教和培训活动。通过开展健康讲座、健康教育活动等形式，向社区居民普及慢性病的相关知识，提高患者的自我管理能力。同时，还将组织医生、护士等专业人员进行慢性病管理的培训，提高其专业水平和服务质量。
四、患者的跟踪管理
为了实现对患者的全程管理，东城社区卫生服务中心将建立健全患者的跟踪管理机制。通过与社区居民建立个人健康档案、定期随访等方式，掌握患者的健康状况，及时调整治疗方案。同时，将加强与其他医疗机构之间的协作，实现患者的无缝衔接，提高整体医疗服务的质量。
一、慢性病管理团队的建设
为了有效推动慢性病管理工作，东城社区卫生服务中心将成立一支专业的慢性病管理团队个专业人员组成，以实现多学科综合管理。团队成员将接受相关培训，提高其慢性病管理能力，为患者提供更为全面的服务。
二、慢性病管理方案的制定
针对不同类型的慢性病，东城社区卫生服务中心将制定相应的管理方案。该管理方案将包括针对不同病种的慢性病防控策略、药物治疗方案、饮食调控方案等内容。同时，还将结合社区居民的实际情况，制定个性化的管理方案，以提高患者的依从性和康复效果。
东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划
摘要：
本文旨在介绍东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划。慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题，东城社区卫生服务中心作为社区居民的主要医疗机构，将致力于提供全面、有效的慢性病管理服务。本文将从慢性病管理团队的建设、慢性病管理方案的制定、慢性病宣教和培训的开展以及患者的跟踪管理等方面进行阐述，以期提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病的发病率和死亡率。
五、评估和改进
东城社区卫生服务中心将建立慢性病管理工作的评估和改进机制。定期对慢性病管理工作进行评估，发现问题，及时采取措施进行改进。通过不断地改进和优化，提高慢性病管理工作的质量，为社区居民提供更好的医疗服务。

2022年慢性病防控工作方案范文(精选3篇)

2022年慢性病防控工作方案范文（精选3篇）（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。

分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。

（二）建立和完善慢性病监测系统依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态化更新。

建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县（市）要求开展监测工作。

建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。

定期开展慢性病危险因素监测。

（三）广泛开展健康教育和健康促进发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。

基本要求如下：1、主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。

2、慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。

3、社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。

4、积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。

学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5、鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。

1、政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。

鼓励群众广泛参与健身运动。

慢病管理小组实施方案

慢病管理小组实施方案慢病管理小组实施方案为了确保我们的努力取得实效，就需要我们事先制定方案，方案是在案前得出的方法计划。

那么制定方案需要注意哪些问题呢？下面是小编精心整理的慢病管理小组实施方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

慢病管理小组实施方案1为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订2012年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。

xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

（三）积极开展慢性病控制工作。

促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。

督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。

（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

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以慢性病规范化管理示范点建设为试点，探索社区慢病规范化管理新模式
摘要：
慢性病管理是社区卫生服务中心工作的一项重要内容，本文通过慢性病规范化管理示范点建设的经验教训，提出社区卫生服务中心慢性病管理新模式的设想
关键词：
慢性病管理示范点建设管理模式
随着我国进入老龄化社会，以高血压、糖尿病为主的慢性病发病率大幅上升，并已经成为我国公民致死的首要原因，国家每年对慢性病的投入十分巨大，群众慢性病医疗费用较为沉重。

开展慢性病管理，对于减少慢性病发病率、降低慢性病并发症的发生、提高慢性病患者自我保健能力具有重要意义。

作为国家基本公共卫生服务项目之一的高血压、糖尿病管理实施已经有七年，但由于人员、技能、经费等方面的原因，两个慢病管理的内涵质量不高，群众配合依从性不够，发现、治疗、干预、自我管理等环节没有形成有效的机制。

为了探索社区慢性病管理的新模式，为全市慢性病管理积累经验，镇江市卫生局于2013年9月启动了慢性病社区规范化管理示范点工作，我中心作为示范点之一参加了该项目。

经过近一年的项目实施，我中心在慢病管理方面积累了一定的经验，现将项目开展的作法和取得的经验教训介绍如下：
一、项目实施的基本情况
本次示范点设计的主要原则是挑选少量的患者，通过规范治疗、科学干预、精细管理等各个环节，使高血压管理对象的规范管理率≥90％、规范治疗率≥85％、血压控制率≥80%、健康知识知晓率≥95%、自我管理率≥80%、高血压并发症（指新发肾脏、心脏、脑血管并发症和原有并发症程度加重）的发生率≤30%、非药物治疗患者比例明显上升，药物治疗患者比例明显下降；糖尿病管理对象的规范管理率≥90%、规范治疗率≥85％、血糖控制率≥80%、健康知识知晓率≥95%、自我管理率≥75%、各类并发症的发生率≤20%。

中心在辖区居民中根据各年龄段的分布情况选取了300名糖尿病、300名高血压患者，分为三十个小组，由30名医务人员一对一进行管理。

2013年10月份对600名患者进行了体检，掌握规范化管理前的基础信息，与他们一一见面进行交流，阐明规范化管理的意义以及需要他们配合的地方，并为他们建立了慢性病专案。

根据体检的结果，将高血压患者分为1级80人、2级150人、3级70人，糖尿病患者常规组136人、强化组164人，调查患者的饮食、运动情况，结果体检报告，为每个人出具一份健康报告，内容涵盖生理状况、饮食分析、运动状况分析等，使患者掌握自己目前的健康状况。

按照高血压1级三个月一次、2级两个月一次、3级一个月一次，糖尿病常规两个月一次，加强一个月一次的要求进行随访。

随访中主要调查患者血压、血糖情况、规范化管理期间饮食、运动、戒烟限酒和体重控制情况等，针对患者的情况进行一对一干预，开具建议食谱和运动处方。

对患者的血压及血糖情况进行监测，符合转诊条件的一律按要求进行转诊，并做好随访。

在进行一对一个性化干预的同时，中心还组织大型健康教育讲座以及慢性病自我管理小组活动，增强患者自我管理意识，提高自我管
理水平。

经过近一年的努力，中心高血压规范化管理率由项目启动时的37.1%上升到现在的72.7%、血压控制率由项目启动时的21.3%上升到现在的
74.5%。

二、项目实施中积累的经验
1、建立了符合中心实际情况的慢性病管理体系。

我们设立了家庭责任医师工作室，由5名医生和10名护士负责中心管辖区域的各居委会慢病患者的服务。

医生在门诊对患者进行诊疗和一对一的服务；责任护士对患者进行随访和常规管理指导。

通过体检或全科门诊对新发生的慢病患者，由工作室进行建档，纳入慢病管理。

对在中心建立居民档案和慢病就诊的患者，由工作室医生对其进行随访和档案更新；对在中心建立居民档案但不就诊的患者，由责任护士进行随访和档案更新。

为了更好的提高诊疗的质量，中心还开设了专家门诊，聘请三名专家坐诊，对高血压和糖尿病的治疗提供技术保证（图1为中心构建的慢病管理网络）。

情况稳定下转
心专门抽调了十五名医务人员，加上下设的三个社区卫生服务站兼职人员，共计有三十名医务人员从事慢病管理工作。

由于中心从原来的区级人民医院转型成来，医务人员的医疗技术较高，但健康教育等公共卫生服务能力较弱。

按照示范点建设的要求，中心在近一年中，突出对医务人员以慢性病健康教育和干预能力的培训，通过市卫生局邀请省疾控专家授课、中心派员参加全国社区卫生协会培训基地学习、中心自己邀请相关专家讲课等多种方式，使医务人员逐步掌握了相关的知识要求，在对患者进行健康干预时能够把较深奥的医学知识和合理膳食的要求用他们喜闻乐见的形式表达出来，易于患者接受。

3、创新了慢性病管理的手段。

一是增加与患者的沟通，获取他们的信任。

将慢病患者分为易沟通、难沟通、较难沟通三种，对易沟通利用门诊和电话随访即可；对难沟通和较难沟通的上门进行沟通，增加沟通的频次，大部分患者依从性都有很大的提高。

二是强调自我管理。

中心编制了高血压、糖尿病自我管理小组组长使用手册，在辖区内挑选综合素质高的患者任小组长，建立慢性病自我管理小组，开展自我管理活动。

中心也创新了慢性病健康教育的方式，改变单纯的说教式教育，开展了慢性病健康知识竞赛、合理膳食烹饪比赛、健康运动活动比赛等一系列丰富多彩的活动，提高患者进行自我管理的兴趣。

三是注重经验交流。

在慢性病自我管理小组活动的基础上，定期举办经验交流会，由自我管理好的患者在会上交流自己的管理心得，以便别的患者借鉴。

同时医务人员也定期开展经验交流会，将自己工作中的一些心得与其它同事分享，提高医务人员整体管理水平。

三、存在的问题
一是年轻患者的依从性不高。

通过我们的工作发现，年纪大的患者依
从性普遍较高，对自己的健康较为重视，能够严格按照我们的干预措施进行健康饮食和运动，但年轻患者由于工作和时间的限制，对干预措施落实不到位，但这一部分人又恰恰是我们需要重点管理的。

二是个性化干预任重道远。

由于健康教育知识水平的缺乏，特别是沟通技巧方面培训的缺失，医务人员很难在较短的时间内迅速与患者建立相互信任的关系，有针对性的个性化干预和建议较少，不能满足患者的知识需求。

三是信息化管理水平不高。

目前中心慢性病管理仍然停留在手工录入方面，虽然患者在社区就诊的记录能导入健康档案系统内，但未实现实时联网，缺少统一慢性病管理信息平台，管理的效率较低。

四、讨论
慢性病规范化管理是一项系统的工作，开展的好坏直接关系到辖区患者的生存质量，但它又是一个持续的过程，不象普通疾病诊治那样能够明显起到效果，所以更要我们坚持不懈地去努力工作。

我们觉得，在当前的医疗体制下，社区卫生服务中心慢性病管理的模式应该以慢病门诊为龙头，整合医、技、护的力量，根据服务患者的数量配合相应的医务人员，明确医生护士的管理职责；利用医务人员对患者进行一对一的随访管理，同时辅导患者开展自我管理，并为患者之间的沟通提供平台；完善二级诊疗网络，落实与上级医院的双向转诊，确保每一位转诊的患者得到全程跟踪管理；同时建立统一的信息化平台，完成数据的采集与分析，提高管理的效率。