上消化道异物的处理

一、处理原则
（一）紧急内镜取异物
尽管有学者认为消化道异物自然排出率较高，成人和儿童分别达90-95％和60-80％。但近年来，众多学者则认为大多数消化道异物可经内镜安全取出，故主张凡是误吞、故意吞入异物的患者，在确定没有穿孔的情况下，均应作紧急内镜检查，并积极试取。尤其是对较大而锐利的异物、不规则硬性异物及有毒的异物，这些异物一般不易自行排出，而且久留易引起消化道损伤和中毒等严重后果。
在大肠镜下行异物取出术，亦是一种简便、安全、可靠的方法，可使患者免受外科手术取异物之痛苦，术前准备与常规大肠镜检查相同，在器械准备方面，除常规检查所用的结肠镜外，需要准备根据不同形状异物而选用的各种不同的异物钳取器械，如圈套器、拆线剪刀、三叉型抓持器、鼠齿型抓持器等。
常见大肠异物的取出方法：
一、吻合口缝线残留拆除
三、操作方法 பைடு நூலகம்
（一）术前准备
患者在内镜检查前需空腹6h左右。吞入金属性异物者还应做X线透视或摄片检查，以了解异物的大小、形态和异物潴留的部位。但切忌行吞钡检查，以免影响内镜观察而无法找到异物。小儿、精神异常者、吞食异物尖锐或发生嵌顿者可适量使用镇静剂，必要时可作静脉麻醉，使患者能顺利地进行内镜检查和取出异物。
取异物的内镜可选用前视式纤维胃镜或电子胃镜，如果异物直径较大，选用外径较粗的内镜，以便在取到异物后的退镜过程中不易受阻和损伤食管。小儿患者可选用小儿胃镜。钳取异物的器材较多，可根据异物的大小和形状选用不同的器材。常用的取物器材有：圈套器、网篮式取物器、活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、扁平钳、内镜手术剪刀、拆线器等。
第一节 上消化道异物的处理
消化道异物系指各种原因造成的非自身所固有的物质潴留于上消化道内。小而光滑的异物对机体影响不大，可自行排除，较大和锐利的异物会对消化道粘膜造成一定伤害，严重者可导致消化道穿孔。在内镜检查和治疗开展以前，主要依靠外科手术剖胸或剖腹取异物。内镜下取异物具有方法简单、并发症少、成功率高等优点。目前，多数异物可以通过内镜取出，减少了患者的痛苦和医疗费用。
2．扁平状异物的取出
硬币、刀片、钮扣、布片等扁平状异物可选用活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳等钳物器钳住异物并取出。
3．圆形或光滑的异物取出
玻璃球、小型胃柿石、果核等可选用网篮式取物器将其套住取出。
4．长条形异物的取出
筷子、笔、牙刷、体温表、发夹可选用圈套器取物。将圈套器套住其较钝的一端，圈套器距异物的端侧必须在1cm之内，否则容易卡在贲门或咽喉部等部位。发夹的取出可将圈套器从其开口处套入，然后移行至圆滑的一端取出，亦可直接用钳物器钳在圆滑端取出。
二、适应证与禁忌证
（一）适应证
上消化道内任何异物，凡自然排出有困难均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。
（二）禁忌证
对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物，不宜在内镜试取，对一些胃内巨大异物（如胃石，估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取，以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及粘膜损伤，对内镜检查有禁忌的患者，亦不能经内镜取异物。
四、扁平形异物的取出
对此类异物，应选用鼠齿钳钳取，用其他器械试取时，容易滑脱。
对于大肠内小而光滑的异物，取出较容易，且安全，不会发生并发症，但对不规则形、税利、带钩的铁质异物试取时，应备加小心，退出时异物的位置应与肠腔纵轴相平行，并且尽可能靠近肠镜端面，随结肠镜一并退出，操作要轻柔，切勿粗暴及用力外拉，否则会造成肠粘膜损伤、出血甚至发生肠穿孔等并发症。
手术后吻合口缝线内翻于肠粘膜是最常见的大肠内异物，一般情况下，患者无明显的症状及并发症发生时无需处理。但当缝线残留作为异物刺激，引起吻合口粘膜糜烂、溃疡甚至导致出血、腹泻及腹痛时，应在内镜下予以拆除。对于缝线结已浮于粘膜表面，一般常用的活检钳咬夹拔除即可。如缝线结牢固地结扎于粘膜深面，可用内镜专用手术剪刀剪断缝线，然后再用活检钳拆除，也可用内镜专用拆线器直接拆除。
（二）操作步骤
1．异物的寻找
患者取左侧卧位，常规进行内镜检查，范围包括食管、胃、十二指肠球部和降部。在检查时应仔细寻找异物。一般在食管中的异物较易发现，胃内的异物往往位于胃大弯侧的粘液湖中，较难发现，如胃内还有食物残渣则更难发现。粘液湖中胃液较多者可边抽吸胃液边寻找。混有食物残渣者应注水冲洗后，再仔细寻找。如在食管和胃内反复寻找无异物者，还应在十二指肠内仔细寻找。找到异物后，可根据异物的大小和形态选用不同的钳取器材，将异物取出。
6．尖锐物的取出
刀片、金属片在取出时易伤及消化道粘膜，可在内镜头部装上一个橡皮保护套管，取到异物后，将其拉入橡皮套管中缓缓退出。
7．软物的取出
蛔虫常扭成一团，可用活检钳将其扯开，钳住蛔虫退出。布团或棉花团亦可直接用钳物器钳住取出。
8．缝线的取出
手术后2年以上的缝线质地脆弱，容易拉断，可用活检钳夹住缝线结，将其拉断取出。术后近期的缝线比较牢固，可用内镜剪刀先将其剪断，然后再用活检钳夹住线结取出。
5．不规则形异物的取出
假牙、张开的别针、肉骨头、各种小玩具可选用圈套器或网篮式取物器将其圈套住取出。假牙可套住其钢丝或直接用钳物器钳住钢丝取出。张开的别针卡在食管内常是开口向上、光滑圈向下的状态，可用钳物器钳住其光滑端，沿食管壁轻轻向上滑动，使其转为开口向下的状态取出，亦可顺势将别针推入胃内，钳住其光滑端，使光滑端向上取出。
（二）择期内镜取异物
对小而光滑的异物，估计能自行排出而对患者不会引起严重后果者，可先让其自行排出，待不能自行排出时，可择期内镜取出，对于吻合口残留的缝线、吻合钉患者，不管有无明显的临床症状，也应择期内镜拆除。
（三）口服药物溶解异物
对于小的植物性、动物性及药物性胃内结块，可先给患者口服药物溶解（如?-糜蛋白酶、胰酶片、食醋等），使结块自行消化溶解，若药物治疗无效时，再择期行内镜下取出或碎石。
3．嵌顿性异物可试用各种器械先缓缓将其松动，待嵌顿解除后方可取出，切忌强行牵拉造成损伤。
4．异物取出后应注意有无消化道损伤，如有损伤应及时处理。
四、并发症及其处理
（一）消化道粘膜损伤
较大的锐利物在取出过程中可能会损伤消化道粘膜，尤其是在咽喉部、食管、贲门、幽门、十二指肠等狭窄或管径较小部位，轻者可造成粘膜撕裂和出血，重者可造成穿孔。操作过程中应小心、轻柔，切忌粗暴，以防损伤。已造成粘膜损伤或有轻度渗血者可禁食、补液，使用抑制胃酸分泌的药物和粘膜保护剂；出血不止者，可在内镜下止血；有穿孔者，应尽早行手术修补，并予以抗生素治疗。
9．其他
直径在5cm以上的胃柿石不易直接取出，可以用活检钳或鳄嘴钳将其捣碎，较小的碎片可直接排出，较大的用网篮式取物器取出。如上述方法不能捣碎，可用激光将其击碎。有人试用叠氮化铅作为引爆剂，用激光引爆的方法，将胃内巨大柿石炸碎。其方法是将叠氮化铅与光导纤维相连，顶在柿石的中心部位，用铅玻璃激光引爆，逐步将柿石炸裂。一般需引爆3～4次，安全有效。嵌顿在食管的某些非金属异物如肉骨头，亦可用激光将其中心烧焦、断裂后取出。
二、长条形异物取出
大肠内长条形异物，多为遗留于大肠的各种引流管及吞入的各种长条形异物，可用圈套器，套住异物一端，随内镜一起退出体外。
三、圆球形异物的取出
大肠内圆球形异物以粪石及胆石最为多见，对于这类异物如体积较小，可选用三爪钳取出，也可用篮型取石篮取出。对于较大的结石可用特别的碎石器，将结石粉碎后，再取出。
三、术中注意事项
1．取到异物后，应尽量收紧取物器材，并使其紧贴内镜，这样有利于异物与内镜同时退出。
2．异物取出时在贲门或咽喉部等狭窄部位容易被卡住而难以退出。此时应将内镜朝前推进，将异物推人胃内或食管中，反复调整异物的位置，直至异物能顺利通过狭窄处。将异物随内镜退至咽喉部时，还应将患者的头向后仰，亦有利于异物的取出。
（二）继发感染
在损伤的消化道粘膜上可继发细菌感染而发生红肿，甚至化脓。患者在感染的部位有剧烈疼痛，并伴有寒颤、发热。治疗上应予禁食、制酸，使用广谱抗生素，已形成脓肿者应手术治疗。
第二节 大肠异物取出术
大肠异物多数由误服引起，部分为故意吞服或由于肠道内瘘排出进入大肠，它无论在异物种类、性质及对人体的危害等方面都有别于上消化道异物，一般均能自行排出体外，所以大多数大肠异物如无特殊的并发症存在，一般均无需内镜处理。只有当异物在大肠内停留时间过长，估计排出有困难，或有出血、穿孔、梗阻、结肠功能紊乱等并发症时，才应该积极经大肠镜试取。