高血压的围手术期管理-

高血压---无声杀手
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很多患者可能没有任何症状,但是没有症状不代表没有危害 越是没有症状,我们越应该重视和警惕
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什么是高血压
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目录
CONTENTS
高血压的危害
我国高血压的现状
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高血压究竟会给患者带来哪些危害呢？

健康的动脉富有弹性、内壁光滑，血液在内通常地流动，给器官供应充足的血 液。如果血压升高而置之不理,动脉壁承受的压力大,易发生动脉硬化
人体正常血压在24小时内具有双峰一谷的昼夜节律一般来说上午6点-10点以 及下午4点-8点血压处于较高水平1，夜间血压降低，分类如下2：
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180 160 140 120 100 80
勺型血压，即夜间血压下降10%20% 非勺型血压，即夜间血压下降幅度＜10% （常见于老年高血压） 超勺型血压，即夜间血压下降幅度≥20% （常见于老年高血压） 下降 10%-20%
葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版
脑卒中 …
高血压不经治疗 的结局就是靶器 官损害
冠心病 心力衰竭 …
慢性肾病 尿毒症
眼底出血 视力下降 甚至失明 …
刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2010
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什么是高血压
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高血压的危害有哪些
目录
CONTENTS
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围手术期高血压的管理

围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手 术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性 血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20% 以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压 已控制及未控制者。

4 综合干预多种危险因素。
术中


1 心电血压监测。 2 积极寻找并及时处理各种可能的原因： 疼痛---给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避免 过度牵拉内脏和刺激过重 血容量过多---控制输液量及速度，给予速尿等 3 静脉给予降压药物： 如果经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使用降 压药物，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔 和乌拉地尔等。



术中处理： （1）监测血压。 （2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。 （3）合理使用降压药物。 术后措施： （1）及时处理各种可能的原因。 ﹙2﹚合理使用降压药物。


科室间密切配合达到良好的血压控制 防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性 心力衰竭


治疗目的是保护靶器官功能。 降压目标取决于手术前患者血压情况，一 般应降至基线的10%；易出血或严重心力 衰竭患者可以降至更低。
酗酒 缺乏运动
超重
BMI≥24者患高血压的危 险是体重正常者的3~4倍
每天平均饮酒＞30g白酒， 血压升高3.5/2.1mmHg
1.刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2009基层版 2.刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2010
高血压常见症状
• 大多数高血压没有明显症状
• 少部分高血压患者会出现以下症状 头晕、头痛
1）增加术中和术后的出血量 2）诱发或加重心肌缺血 3）诱发或加重心功能不全 4）诱发或加重肾功能不全 5）增加手术并发症发生率 6）增加围手术期死亡率




术前评估： （1）明确高血压的原因。 （2）明确高血压的分级、心血管风险水平分层及 影响心血管预后的主要因素。 （3）了解患者血压控制情况。 （4）综合评价患者手术承受能力。 （5）心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可 行的手术与麻醉方案。
眼花、耳鸣 心悸、气促
鉴于大多数高血压患者无明显症状，建议每年至少测一次血压，
易患高血压者每半年至少测一次
陈鲁原, 等.《中国高血压患者教育指南》.2013.
• 失眠、记忆力减退
• 肥胖、胸闷、睡眠打鼾
• 乏力、肢体无力或麻痹
• 夜尿增多、泡沫尿
当出现以上症状时，提示可能血压值高，建议应尽快就诊
陈鲁原, 等.《中国高血压患者教育指南》.2013.

术前

1 监测血压。 2 完善相关检查。 3 良好的血压控制： ﹙1﹚如高血压由疼痛、紧张焦虑所引起，给予镇痛、解释安慰 和镇静；
﹙2﹚ 1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可不必作 特殊处理；
﹙3﹚2级高血压及1级高血压伴代谢紊乱或心血管系统异常， 应选用合适的降压药物，使血压降至150/90mmHg以下，不需延 期手术；
刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2009基层版
分类 双期高血压 单纯收缩期高血压 单纯舒张期高血压
收缩压(mmHg) ≥140 ≥ 140 < 140
舒张压(mmHg) ≥ 90
< 90 ≥90
刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2009基层版
级别
正常血压 正常高值 高血压 1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00
1.葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 2.刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2010

在未用抗高血压药的情况下，非同日 3次测量，收缩压≥140mmHg 和 /或 舒张压≥90mmHg

高血压是一种以动脉血压持续升高为 特征的进行性心血管损害的疾病
﹙4﹚3级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定。如原发 病为危及生命的紧急状态，应立即手术，同时静脉给予降压 药物；如手术并非紧急，应先行控制血压，使血压平稳在一 定水平，但不要求降至正常后才作手术； ﹙5﹚如出现高血压急症，通常需要静脉给予降压药物，即 刻目标是30-60min内使DBP降至110mmHg左右，或降低 10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后 的2-6h将血压降至160/100mmHg。
其他危险因素和病史
血压（mmHg）
1级高血压 2级高血压 中危 3级高血压 高危
无
低危
1-2个其他危险因素
≥3个其他危险因素或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病
中危
高危 很高危
中危
高危 很高危
很高危
很百度文库危 很高危
刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2010
高血压按病因不同分类
原发性高血压：原因不明，以体循环动脉压升高为主要临床表现 的心血管综合征，通常简称高血压病
术后




1 监测血压 2 积极寻找并及时处理各种可能的原因： 紧张焦虑、疼痛---给予镇静和镇痛 血容量过多---控制输液量及速度，给予速尿 体温过低---给予保暖等 3 药物降压： 如果经上述处理，血压仍高或高血压患者，给 予口服药物降压，如不能口服可以使用静脉使用 舌下含服降压药物。 4 综合治疗： 注意水、电解质平衡和积极防治感染等。
围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短 时间血压突然和明显增高，一般指超过 180/120mmHg时。

（1）既往有高血压； （2）疼痛； （3）对手术的恐惧，而造成的紧张、焦虑、失眠； （4）麻醉因素：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、 容量过多、二氧化碳潴留等； （5）手术因素：牵拉内脏及刺激太重等；
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.
60%-70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压
高血压患者患动脉粥样硬化概率较血压正常者高3-4倍
血压正常患者
葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版
高血压患者
缺血性卒中/TIA 心绞痛 心肌梗死 心源性猝死 外周动脉疾病
继发性高血压：某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所 有高血压的5%，如肾性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多 在、库兴氏综合征等
葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版
原发性高血压易患人群
吸烟
遗传
高盐膳食
平均每人每天摄入食盐增加2g，
血压升高2.0/1.2mmHg
精神紧张、 压力大
高血压
高血压的围手术期管理
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什么是高血压
2
高血压的危害
目录
CONTENTS
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围手术期高血压的管理
• 心脏的收缩、舒张交替进行，推动血液在心脏和 血管组成的密闭循环系统内持续流动
• 血液在血管内流动时对血管壁造成的压力叫血压
陈鲁原, 等.《中国高血压患者教育指南》.2013
◦ 心输出量：每分钟一侧心室射出的血液总量，又称每分输出量 ◦ 外周血管阻力：血液流动时所发生的血液与血管壁之间以及血液内部的摩擦产
健康的动脉
陈鲁原, 等.《中国高血压患者教育指南》.2013
动脉硬化
高血压促进脂类物质在动脉壁上不断沉积，形成像小米粥样的脂质斑块，
使动脉弹性减低、管腔变窄——动脉粥样硬化
葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版
脂质沉积
斑块
心脑血管 事件
10岁开始
30岁开始
40岁开始
50岁开始
葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版
180 160 140 120 100 80
下降 ＜10%
180 160 140 120 100 80
下降 ＞20%
血压
血压
60 40
睡眠 勺型
60 40
血压
睡眠 非勺型
60 40
睡眠 超勺型
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07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00
4 个体化：
1 种类：常用降压药物包括
钙离子拮抗剂CCB 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂ARB 利尿剂 B受体阻滞剂 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。 此外，a受体阻滞剂或其他种类降压药物有时亦可应用 某些高血压人群。
2 作用特点：
1）CCB：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发 挥扩张血管降低血压的作用。可显著降低高血压患者脑卒 中风险。 如：氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控 释片、硝苯地平缓释片、尼群地平等 钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血 流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻 醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持 续用到术晨

（6）手术类型：易发生高血压的手术类型有：颈 动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术； 严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、大 血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经 系统和头颈部的手术，此外还有肾脏移植以及大 的创伤等（烧伤或头部创伤）。

（7）其他：容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症 和体温过低等。
具体内容
1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109；
3级：≥180/110mmHg
年龄≥55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族 史；肥胖；缺乏体力活动 左心室肥厚；颈动脉内膜增厚、斑块；肾功能受损 脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病
危险因素 靶器官损害 临床疾患
刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2010
生的阻力，也称为血流阻力
心输出量
血压↑ 血压↓
外周血管阻力
葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版
收缩压

收缩压（SBP）：俗称高压，当心脏收缩
时大量的血液射入动脉，产生的血压称为收 缩压

舒张压（DBP）：俗称低压，心脏舒张时
受到高压力而膨胀的大动脉弹性回缩，产生
的血压称为舒张压
舒张压
陈鲁原, 等.《中国高血压患者教育指南》.2013
收缩压(mmHg)
＜120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 ≥140
/
和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和
舒张压(mmHg)
＜80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 ＜90
刘力生,等. 《中国高血压防治指南》.2010
项目
高血压分级

降压药物应用的基本原则：
1小剂量开始



2优先选择长效制剂
3联合用药
4个体化
1 小剂量：
初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需 要，逐步增加剂量。
2 优先选择长效制剂：
尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防 心脑血管并发症发生。 如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到 平稳控制血压。
3 联合用药：
可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治 疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。 事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需要联合治 疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压 20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2 种药物联合治疗，或用固定配方比复方制剂。 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能 力，选择适合患者的降压药物。