高血压病人围手术期处理
围手术期处理
耳鼻喉科围手术期（术前）处理一、系统性疾病：1、高血压：高血压者尽量将血压控制在130/80以下。
2、糖尿病：糖尿病患者尽量将血糖控制在8mmol/L以下。
3、女性月经期及月经前期者应暂缓或避免手术。
4、心率失常、冠心病患者应病情平稳后手术。
5、有心梗病史病人应慎重或暂缓手术。
6、长期服用阿司匹林药物病人应停用至少1周以上。
7、有呼吸道感染病人应病情控制后手术。
8、有上气道过敏及哮喘病人应病情平稳后手术。
9、血液病及出凝血机制障碍者应暂缓或避免手术。
10、对肝肾功能异常并影响凝血机制者应暂缓或避免手术。
11、对严重呼吸功能异常者应慎重手术。
12、隐匿性心绞痛病人应病情稳定半年后手术。
13、鼾症病人术前须积极矫正血氧饱和度及缺氧耐受性。
二、常规注意：1、有吸烟、饮酒嗜好者应禁烟酒至少1周。
2、术前尽量不口服人参、银杏等活血中药，以防血液稀释。
3、术前尽量不饮绿茶等茶制品，以防血管扩张出血。
4、术前进食清淡饮食、良好的医患沟通保持其精神放松。
三、手术部位处理：积极控制手术部位及毗邻脏器的急性炎症。
对鼻内镜手术病人应做好以下准备：1、术前1周应用抗炎药物：局部糖皮质激素。
2、术前1周应用抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾或第二代头孢菌素，或根据培养结果应用抗菌素。
3、黏液促排剂可稀化黏液并改善纤毛活性。
4、全身抗组胺药对伴有变态反应的患者，可以口服第2代或新型抗组胺药。
5、减充血剂，但应用不超过1周。
6、生理盐水或高渗盐水(2％一3％) 用于鼻腔冲洗。
高血压病人围手术期管理
（三）气管插管与拔管时高血压的预防 实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深 尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应 1.使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。 2.单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0. 尼0.5～1μg/kg）。 3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。 4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。 5.静脉注射尼卡地平 10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛尔 0.2 6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。
（二）麻醉选择
高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循 醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病
1. 局部麻醉
较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不 阻滞需完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择 起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一 高血压患者，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对 缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须 注意容量补充，合理使用血管活性药物。
2.术毕前10min将气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。
3.静脉注射芬太尼1μg /kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括： TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮 药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。
（三） 麻醉前准备
除紧急手术外, 择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并 功能的稳定。
围手术期处理
围手术期处理手术是外科疾病的重要治疗手段。
但是手术和麻醉难以回避的创伤也会加重病人的生理负担，还可能会发生并发症、后遗症等不良后果；同时，接受手术治疗的病人及其亲属，难免会产生不同程度的心理压力等。
围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。
围手术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。
一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有系统的围手术期处理知识。
高度重视手术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义。
否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。
术中保障见第十三章麻醉。
本章主要讲述术前准备与术后处理。
第一节术前准备术前准备（preoperative preparation）是指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。
术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。
手术按照其期限性，大致可分为三种：①急症手术（emergency operation）：例如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。
在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒地进行紧急手术；②限期手术（confine opera-tion）：例如各种恶性肿瘤的根治术、已用碘剂做术前准备的针对甲状腺功能高亢进的甲状腺大部切除术等，手术时间虽然也可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备；③择期手术（selective operation）：例如胃、十二肠溃疡的胃大部切除术，一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，应在充分的术前准备后进行手术。
高血压患者的围手
1、基本目标 <140/80mmhg
2、糖尿病或肾脏病 <130/80mmhg
3、老年收缩期高血压 SBP140-150mmhg
DBP<90mmhg 不低于65-70mmhg
高血压患者的围手
第8页
降压药品种类
（一）利尿剂
1、推荐使用小剂量 双克 <25mg/日
2、保k+不能与ACEI适用（尤其是肾功效不全）
第15页
高血压急症（高血压危象和高血压脑病）
短时期内，数小时或数天＞200/130mmg、伴有器官障碍
（一）治疗标准
1、快速
2、控制性 ：20-25%/24小时 ， ≥160/100mmg/48小时
3、合理选择药品：起效快，时间短，消失快，副作用小
4、防止应用，利血平（慢、蓄积、嗜睡），强利尿剂
高血压患者的围手
第4页
高血压患者心血管危险分层标准
危险原因和病史
无其它危险原因 1~2 个危险原因 3 个以上危险原因，或糖尿病， 或靶器官损害 有并发症
血压
I级 2级 3级
低危 中危 高危
中危 高危 中危 极高危 高危 极高危
极高危 极高危 极高危
高血压患者的围手
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高血压病治疗
治疗目标
治疗高血压主要目标是最大程度地降低心血 管发病和死亡总危险。
快速，增强。 2、改进胰岛素抵抗，降低尿蛋白。 3、刺激性干咳和血管性水肿 4、禁忌症，高血K+，双肾动脉狭窄，血肌酐上升
>265umol/l。
高血压患者的围手
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（五）血管担心素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 1、起效慢，持久，平稳，6-8周最大作用，ARB
高血压患者围手术期管理
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围手术期高血压的危害
增加术中、术后出血量； 诱发或加重心肌缺血； 诱发或加重心功能不全； 诱发或加重肾功能不全； 增加手术并发症发生率； 增加围手术期死亡率；
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利尿剂：主要通过降低高血容量负荷发挥降压作用， 由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加 术中血压控制的难度，且利尿剂可能会加重手术相关 的体液缺失，目前主张术前2-3天停用利尿药；
β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活 性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，可降 低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症，适用 于术前血压控制，术前要避免突然停用β受体阻滞剂， 防止术中、术后心率反跳；
5.如出现高血压急症，通常需静脉给予降压药物，即刻目标是30-60 min内使 DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受， 应在随后的2-6小时将血压降至160/100mmHg左右；
综合干预多种危险因素
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围手术期高血压术中处理
监测血压； 积极寻找并及时处理各种可能导致血压升高的原因：
管预后的主要因素； 了解患者血压控制情况； 综合评价患者手术耐受情况； 心血管医师、手术者、麻醉师共同制定合理可行的手
术与麻醉方案
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围手术期高血压术前处理
监测血压； 完善相关检查； 良好的血压控制：
1.如高血压由疼痛、紧张、焦虑引起，给与镇痛、解释安慰和镇静；
2.1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可不必做特殊处理；
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高血压患者的围手术期护理注意事项
感谢聆听
心绞痛或心肌梗死。
• 肾脏表现：晚期出现氮质血症及尿毒症
高血压危象：包括高血压急症和高血压亚急症
高血压急症
并伴发进行性的心、脑、肾靶器官功能不全 的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性 心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定
型心绞痛、主动脉夹层。
高血压急症
血压在短期内（数小时至数天内）急剧升高 （＞180/120mmHg），患者出现剧烈头痛、
• 3级高血压（重度）
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
＜90
危险因素和病史
I.无其他危险因素
II.1~2个危险因素
III.≥3个危险因素 或靶器官损害或
糖尿病 IV.并存临床情况
1级 收缩压140~159
舒张压90~99 低危 中危
高危
极高危
2级 160~179 100~109
中危 中危
高危
术后护理
继续进行血压、脉搏、心电图监测，维持血压相对 稳定，警惕高血压危象和左心衰的发生 使用多种方法、完善止痛，防止血压骤升
严格控制输液的量和速度
非药物治疗
限制钠摄入 运动
减轻体重
戒烟 减轻精神压力
降压药物的选择
降压药物的联合应用
伴有左心室肥厚者
选用ACEI（血管紧张素转换酶抑制 剂），其次为钙拮抗剂和β受体阻滞 剂
恶心、心悸、出汗、视物模糊等征象
高血压亚急诊
血压严重升高但不伴靶器官损害
高血压病分类及危险分层
类别
收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
正常血压
＜120
＜80
正常高值
120~139
高血压脑出血围手术期的处理策略
况，尤其注意过敏 史，以了解 可能会增加手术危险性的因素 ，
特别 重视心肌缺血 、慢性阻塞性 呼吸道治病、糖尿病 、血液
血部位、出血量、有无合并脑积水及其意识状况 ，综 合考虑， 高压患者联合采用去骨瓣 减压术 。高血 压脑出血手术发生在
系统治病 （ 别是服抗 凝药 ） 的情况 ，还要 对患者心理状 笔者主要采用开颅 血肿清除术及血 肿穿刺引流术 ，部 分颅内 特 等 况和经济承受能力进行评估。
【 关键词 】 高血压 脑出血 ； 围手术期 ； 处理 策略
ｄ ｉ ０３ ６ ６ｉ ｎ１７ — ９ ５２ １．７０ ５ ｏ ：１．９ ９ ．ｓ． ４ ４ ８ ．０ ２２ ．８ ｓ ６
高血压脑出血 的治疗是一个棘手的问题 ， 具有致残 率高、
死亡率高 、预后不 良的特点。致 残和死亡原 因主要为急性血 肿 的颅 内占位 及出血本身对脑及血管损害引起 的一系列病理
退 １例， ４ 消化道 出血 １ ０例， 出血和脑 疝 ８ ， 再 例 高血糖 ９例 ， 颅内感染 ｌ ４例，深静脉血栓 ３ 。 例
３ 讨 论
单侧 瞳孔 散大 ２ ３例、双侧 瞳孔 散大者 ２ 例，上消化 道出血 ｌ 患者 １ ，肢体偏瘫患者 １ ，肾功能衰竭者 ６例。 ２例 ４例
１ 影 像 学 资料 ． ２ 进过 Ｃ Ｔ扫 描 检 查，基 底 节出血 １７例 ５
手术 的良好条 件，术中保 证手术的安全和效 果 ，术后 帮助患 者尽快康复，是 整个疾病治疗 的关键所在 。笔者对 ２ ６ 高 ３例 血压患者 围手术期 的临床资 料进 行观察分析、总结，现报道
如— ｏ Ｆ
１ 资料 与方 法
２１ 存 活病例共 １１ ． ９ 例，死亡 ４ ５例 （ ． ，近期预后指标 １０ ９７
围手术期高血压病人麻醉处理
临床麻醉 ・
２０ 年 ５ ０９ 月第 ４ 卷第 ｌ 期 ７ ４
围手 期高 病人麻醉 术 血压 处理
张 强 国
ห้องสมุดไป่ตู้
（ 河南省商丘市第 三人 民医院麻醉科 ， 河南商丘 ４ ６ ０ ） ７ ０ ０ 【 要】目的 探讨 高血压病人 围术期全 身麻醉用药及相关处 理。方法 对 ３ 例 高血压患 者围手术期 的麻醉处理进行 回顾 摘 １
性分析 。结果 本组 ３ 例 高血 压病 人术 中麻醉效果 良好。术后 随访 １ １ ０～１ｄ 均未发生脑血管 意外 ， ４， 经治疗后均 出院。结
论 老 年高血压病人围术期采用全身麻醉 ， 经术前充分准备 ， 中、 术 术后合理用药及处理 ， 可保障病人度过 围手术期。 ［ 关键词】 高血压 ； 围手术期 ； ； 全麻 麻醉诱导 ； 麻醉维持
【 中图分类号】Ｒ ４ ． ５ ４１ 【 文献标识码】Ａ 【 文章编号】１７ — ７ １２ ０ ）４ ９ — ２ ６ ３ ９ ０ （０ ９ １— ４ ０
近年来随着人们生 活水平 的提高 ， 高盐 、 高脂饮食导致 的高 血压病人 日趋增多 ， 因此 ， 围手术期高血压就成为麻 醉科 医师经
ｇ ｇ。 ／ ）在诱导后插管前吸人异氟醚。 ｋ 所有插管均 由同一有经验
的麻醉师来完成。②麻醉维持 ： 术中供纯 氧， 异氟醚吸入 ， 阿曲库 铵及得普利麻静脉滴注 ， 酌情追加芬太尼维持适 当麻 醉深度 ， 术 中补充足够 的液体 ， 术毕阿托品 ０５ ｇ 新斯的明 ｌ 静脉注射 。 ． 、 ｍ ｍｇ
末梢去 甲肾上腺素贮存消耗的利血平则应术前停用 。单胺 氧化
酶抑制剂能引起血压异常升高 ， 也应 当停用。
静催眠药 。 常规禁食 １ ｈ 禁饮 ８ ， ２， ｈ 但降压 药均服用至术晨。 术前
围手术期高血压患者的麻醉处理
围手术期高血压患者的麻醉处理摘要】目的：探讨围手术期高血患者的麻醉处理。
方法：本组36例高血压患者，对其进行麻醉处理，目前临床上常联合用药。
结果：36例患者采用不同的降压方法，在用药后1～2小时血压有所下降，在14～20个小时之内或降至术前或者低于术前，基本平稳。
无并发症发生。
结论：通过安全有效的药物降压，是围手术期高血患者麻醉处理的基本原则。
【关键词】高血压；麻醉；处理【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0208-02高血压是手术患者最常见的合并症，而且与缺血性心脏病和脑血管疾病密切相关。
高血压病患者围术期常易出现剧烈的血压波动，继而会引起严重的急性心脑血管意外[1]。
1.临床资料1.1 一般资料回顾性分析本组高血压患者36例，其中男性22例，女性14例，年龄在22～69岁，平均年龄46岁，高血压病史在3～26年。
36例高血压患者中实施乳腺、肺、甲状腺、脑外科、子宫切除术、腹腔镜胆囊切除术等手术。
1.2 方法1.2.1麻醉选择1.2.1.1四肢、颈部手术可选择神经阻滞加浅静脉全麻完成手术。
1.2.1.2颅脑、心脏手术必须在较深气管插管全身麻醉下完成手术。
麻醉重点加强镇痛，消除一切疼痛反射所致血压波动。
1.2.1.3普通胸科手术：中上腹部手术可采用气管内全麻、复合硬膜外麻醉，更有利于阻断应激刺激反射而利于控制血压。
1.2.1.4下腹部、盆腔、泌尿外科手术，肛门会阴、妇科手术可在硬膜外麻下行手术，只要控制好麻醉平面，调节局麻药浓度，能取得良好麻醉效果。
如加以辅助神经安定镇痛术，消除牵拉疼痛反射，可使麻醉更完善。
1.2.2麻醉诱导及插管目前临床上常联合用药，常用药物有：芬太尼4～5μg/ kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，异丙酚2mg/kg静注；或芬太尼4～6μg/kg、依托咪酯0.15～0.2mg/kg、异丙酚1.5～2mg/kg静注诱导，肌松剂均应用维库溴铵0.1mg/kg静注诱导行气管插管术。
高血压病人麻醉处理
高血压病人麻醉处理1. 简介本文档旨在提供关于高血压病人的麻醉处理方案，以确保手术过程中对患者的安全和有效管理。
以下是针对不同情况下可能出现的问题及其解决方法。
2. 高血压定义与分类2.1 定义：根据世界卫生组织（WHO）标准，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。
2.2 分类：- 原发性/ essential hypertension: 没有明显原因引起；- 继发性/ secondary hypertension: 可由其他健康问题导致。
3. 相关检查要求在进行任何形式的手术前，请执行以下相关检查来评估患者是否适合接受该操作，并确定最佳治疗策略：- 行心电图 (ECG) 和胸部X光片；- 测试肾功能、尿液分析等实验室检测项目；- 心脏超声波成像；...4.围手术期药物管理根据具体情况，在围手术期间应采取相应的药物管理措施，包括但不限于以下方面：- 抗高血压药物：根据患者具体情况，在手术前是否需要停用抗高血压药物；- 镇静剂和麻醉诱导剂：选择合适数量和类型以确保安全性；...5.围手术期监测在整个手术过程中，请密切关注患者的生命体征，并进行必要的监测。
下列是一些常见指标及其参考范围：- 血压（收缩/舒张）: 120-140mmHg / 70-90mmHg;- 心率: 正常成人为60-100次/分钟等。
6. 并发症处理如果在操作过程中出现并发症或其他问题，请立即采取相应措施来解决它们。
例如:a) 出现严重低血压试图时，迅速给予液体复苏、使用卡托普利(Captopril) 等降低心脏负担。
b) 如有可能, 尝试改变姿势(如从仰卧位到坐位)，减少对呼吸系统造成影响等。
7. 法律名词及注释- 麻醉：指通过药物或其他方法使患者失去疼痛感觉的过程。
- 收缩压/舒张压：收缩期和舒张期血液对动脉壁施加的最大和最小力量。
8. 附件本文档包含以下附件：a) 患者信息表格；b) 相关检查结果报告等。
围手术期高血压
围手术期高血压高血压在手术过程中可能引发多种并发症，对手术结果产生负面影响。
围手术期高血压，作为手术过程中常见的医疗状况，需要医生、护士和患者共同努力来管理和预防。
本文将探讨围手术期高血压的定义、影响、原因以及预防和治疗措施。
一、围手术期高血压的定义围手术期高血压是指在手术前、手术中或手术后出现的高血压。
这种高血压可能是暂时的，也可能是持续的，这取决于多种因素，如手术类型、患者年龄、病史等。
二、围手术期高血压的影响围手术期高血压可能导致多种术后并发症，包括心脏病发作、中风、肾损伤、呼吸系统问题等。
高血压还可能影响手术部位的愈合，增加感染的风险，并延长住院时间。
因此，识别和管理围手术期高血压对优化患者结果至关重要。
三、围手术期高血压的原因围手术期高血压的原因多种多样，包括患者对手术的紧张和焦虑、疼痛管理问题、睡眠障碍、饮食问题以及药物副作用等。
一些特定类型的手术，如心血管手术或神经外科手术，也可能导致高血压。
四、预防和治疗围手术期高血压的措施预防和治疗围手术期高血压的措施包括：1、术前评估：医生应通过全面的术前评估来识别可能的高血压风险因素，包括患者的病史、生活习惯、饮食结构等。
2、有效沟通：医生与患者之间的有效沟通是管理围手术期高血压的关键。
应向患者详细解释手术过程、可能的风险以及如何控制血压。
3、术前准备：术前应确保患者有充足的休息和睡眠，并避免摄入过多的咖啡因或尼古丁。
4、术中管理：在手术过程中，医生应密切监测患者的血压，并采取必要的措施来控制血压。
5、术后管理：术后，患者应继续监测血压，并按照医生的建议进行药物治疗和生活习惯调整。
6、疼痛管理：有效的疼痛管理有助于减轻患者的焦虑和压力，从而降低围手术期高血压的风险。
7、营养支持：合理的饮食和营养支持可以帮助患者更好地应对手术压力。
8、药物治疗：在必要时，医生可能会开具抗高血压药物来帮助控制围手术期高血压。
9、心理支持：对于因紧张和焦虑而出现的高血压，心理支持（如放松技巧、冥想等）可能有所帮助。
围手术期病人的血压血糖管理PPT课件
⑧正性肌力药：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作 用）；肾上腺素10ug iv（β1,2和α受体激动作用）；可 考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。
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后续措施：
副作用： 可引起心动过速
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手术室内严重高血压的紧急处理： 3、β受体阻滞剂（特别是在心率增快或心
律失常时）：艾司洛尔、拉贝洛尔
4、α 受体阻滞剂（特别是在心率正常或下 降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv （1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）
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手术室内严重低血压的原因：
病人因素： ①低血容量； ②静脉梗阻致回流不畅； ③张力性气胸等原因致胸内压升高； ④过敏反应； ⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪
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术前血压：
• 病人血压在160/100mmHg以上时，可能在 诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力 衰竭危险，故应在手术前应用降压药，控制在 <160/90mmHg；
• 硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，术 前可将血压降到略高于正常血压的程度；
• 轻度或中度高血压（≤160/100mmHg）病人， 术前基础血压水平无明显波动的，术前当天可 不用降压药；
• 纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。 • 必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上
腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药 （如：多巴酚丁胺）。
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• 手术本身对血压影响不大，除非出现术 中大出血致失血性休克；
• 术中血压波动主要 取决于麻醉！
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麻醉对动脉血压的影响：
1、麻醉药物 强效全身麻醉药一般能抑制循环功能，通
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二、麻醉前的病情估计
（一）一般估计
1、收缩压持续高于24kPa（180mmHg）者，围手术期间脑溢血的发生率比血 压正常者高3.4倍。 2、收缩压低于24kPa（180mmHg）或（和）舒张压低于14.7kPa （110mmHg）者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa （110mmHg）者，应经系统治疗后手术。 3、合并器官功能损伤者： （1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿 （2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有 心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。 （3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。
（三）麻醉方法的选择
1、局部麻醉： （1）仅适用于体表、局限的短小手术。 （2）要求阻滞完善，镇痛完全。 （3）避免发生局麻药毒性反应，但局麻药中慎用肾上腺素。 （4）适当用镇静药以避免精神紧张引起的血压波动
2、椎管内麻醉:
（1）高血压病人常合并相对血容量不足，阻滞范围过广可引起大幅度血压降 低，应加强监测和管理。 （2）腰麻适用于低位阻滞，控制麻醉平面在胸10以下。 （3）连续硬膜外阻滞： ①可控性强，分次给药可达到满意阻滞范围而对循环的影响较缓和，镇痛和肌 松效果好，并可用于术后镇痛，适用于下肢和腹部中、小手术。 ②对腹部手术的牵引痛尚难完全消除，应适当应用辅助药。 ③对于较复杂手术可选用硬膜外阻滞加浅全身麻醉，镇痛和肌松效果好，减少 全麻药用量，对阻断手术的应激瓜有利，术后镇痛可减少术后并发病。 ④应避免术中发生血压突然降低，有主张用持续硬膜外注药方法，术中血压波 动较小。
低于24kPa（mmHg）、舒张压低于14.7kPa（mmHg）较为安全
。
（四）术前抗高血压药的应用
1、选择合适的药物和剂量，充分注意麻醉用药与抗高血压药之间的相互作用。
2、尽量避免选用中枢性降压药或酶抑制剂。 3、抗高血压药可持续用药到手术当天，以免发生血压过度波动。 4、正确认识抗高血压药的药理作用及可能发生的副作用
（二）根据高血压的发病阶段来估计
1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血 压波动。 2、二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物 治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。 3、三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此， 择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。 4、急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、 心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术
（二）肾上腺能抑制药
代表药物为利血平和胍乙啶。 1、药理作用： （1）抑制去甲肾上腺素的合成。 （2）抑制囊泡膜的转运机制，阻止神经递质的再摄取，减少递质的储存。 （3）排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质，并有中枢镇静作 用。 2、注意事项： （1）长期服用者可引起中枢神经抑制，可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张 作用，用药量应酌减。 （2）因麻醉、失血或体位改变，容易发生低血压和心动过缓。 （3）发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲肾上 腺素。
（三）钙通道阻断剂
常用药包括硝苯地平（心痛定，Nifedipine）、维拉帕米（异搏定，Verapamil） 和地尔硫卓（硫氮卓酮，Diltiazam）等。 1、药理作用： （1）阻滞钙离子向细胞内转运，及从细胞内储存库中释放；降低血浆肾素的 活性。 （2）抑帛血管平滑肌的收缩，降低外周血管阻力，使血压降低。对冠脉有扩 张作用，但对静脉的作用较弱。 （3）对心脏有不同程度的负性肌力作用，使心肌耗氧量减少。对窦房结的自 律性和房室传导有抑制作用，使心率减慢。 2、注意事项： （1）长期服用者，与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。 （2）有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。 （3）可增强芬太尼的心动过缓作用。
（二）一般准备
1、镇静：消除对住院和手术治疗的恐惧感，创造安静环境，避免过度疲劳。 2、纠正电解质紊乱，防治低血钾及低血钠。 3、判断和纠正低血容量。
（三）术前高血压的处理
1、一期高治疗，控制血压在稳定满意水平，保证重要器 官的氧供需平衡。 3、血压控制标准：应参与病人对血压变化时的反应来确定。一般认为收缩压
五、麻醉处理
（一）一般原则
1、选择对循不影响小，可控性强的麻醉方法和麻醉药物。 2、提供完善的麻醉镇痛效果。 3、适度镇静以减少各种应激反应。 4、维持术中血压稳定，保证组织器官的血流灌注，避免血压剧烈波动。 5、加强麻醉期间的监测。
（二）麻醉前用药
1、镇静药的用量应适当增加，以避免精神紧张引起术前血压波动。 2、抗胆碱药可选用莨菪碱，以免心率增快。东莨菪碱与鸦片类制剂合用，既 有明显镇静作用，又簋少引起心动过速，可选用。 3、术前长期服用β阻滞剂或利血平类药者，选用阿托品可预防术中发生严重 心动过缓。
3、全身麻醉：
（1）多采用复合全麻。一般选用镇痛作用强的静脉麻醉药和对血压控制较灵 活的吸入麻醉药相结合。 （2）应防止全麻诱导期发生的血压过低和气管插管时发生的严重心血管反应。 （3）避免手术结束后发生血压反跳。
（四）麻醉管理
1、避免血压过高： （1）维持血压不高于平时最高水平。 （2）血压过高易引起颅内出血，眼底出血，心肌耗氧量增加导致心肌缺血、 心律失常或心衰等。 （3）引起血压升高的原因： ①精神紧张，镇痛不全，麻醉过浅。 ②缺氧或CO2蓄积。 ③药物的影响，因阻力血管的舒缩功能受损，对具有交感兴奋的药物非常敏感。 ④输液速度过快或量过大。 （4）高血压的处理： ①针对原因治疗。 ②对血压持续升高者，可以速效短效降压药治疗，如乌拉地尔（压宁定）、尼 莫地平、硝普钠或硝酸甘油等。
（四）β-肾上腺能受体阻断剂
常用药有阿替洛尔（氨酰心安，Atenolol）、普萘洛尔（心得安， Propranolol）、美托洛尔（倍他乐克，Metoprolol）等。 1、药理作用： （1）主要阻滞β1－受体，使心率减慢，心肌收缩力降低，使CO降低。 （2）作用于肾脏，阻滞肾脏β受体使肾素分泌减少。 （3）作用于突触前膜使去甲肾上腺素释放减少，降低血管阻力。 （4）阻滞中枢β－受体，抑制中枢兴奋性神经元，而使外周交感神经的兴奋 减弱。 2、注意事项： （1）长期服用者，对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期间易 发生顽固性低血压和心动过缓。 （2）与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。 （3）发生低血压时应首先减浅麻醉，若对间接作用的药物无效时，应选用异 丙肾上腺素。
（五）中枢性交感神经抑制剂
代表药物为可乐定（可乐宁，Clonidine）和甲基多巴（Methydopa）。 1、药理作用： （1）直接激动下丘脑和延髓的中枢突触后α2受体，使抑制性神经元活动占优 势，导致外周交感神经受抑制，引起心率减慢，CO下降和血压降低。 （2）在外周可激活突触前膜的α受体，减少递质的释放。 2、注意事项： （1）因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用，长期服用者对全麻药的耐最降低， 可增强其对呼吸和循环的抑制作用。 （2）可光定的半衰期较短，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅 速升高、心率增快、出汗等，因此应持续服用到手术当天
三、抗高血压药与麻醉
（一）利尿药
包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类，以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒 通为代表的保钾利尿剂。 1、药理作用： （1）抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾（安体舒通除外）的重吸收，增 加钠、水的排出。 （2）通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。 （3）降低血管平滑肌对儿荷酚胺的敏感性。 2、注意事项 （1）长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。 （2）低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心 律失常；增强洋地黄的毒性。 （3）低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低 血压。
3、术中输液：除一般输液原则外应注意：
（1）在麻醉初期，原来处于紧缩状态的阻力及容量血管开始舒张，引起血容 量相对不足，应快速补充液体以防血压大幅度降低。 （2）麻醉恢复期，应避免输液过多而引起的容量超负荷。
4、麻醉期间的监测：
（1）根据病情和手术复杂程度决定监测参数。 （2）短小手术，一、二期高血压者，基本监测包括ECG、无创血压及尿量。 （3）对于复杂手术，应监测ECG、CVP、直接动脉压及尿量。 （4）合并有心功能不全者，应监测PCWP。
2、避免血压过低：
（1）血压降低不超过基础血压的1/4-1/3。 （2）血压过低易导致心肌缺血、脑血栓形成及肾脏灌注不足。 （3）引起血压降低的原因： ①相对血容量不足或失血。 ②麻醉过深或麻醉范围过宽。 ③降压药与麻醉药的相互作用。 ④手术的影响，如内脏牵引、压迫大血管等。 （4）低血压的处理： ①针对原因治疗。 ②应用小量升压药，有时需用直接作用的药物如苯肾上腺素、去甲肾上腺素。 ③应用小量升压药，有时需用直接作用的药物如苯肾上腺素、去甲肾上腺素。
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四、麻醉前检查和准备
（一）检查
1、血压：入院后每天测血压至少2次，掌握基础血压水平，以便及时调整药物 治疗。 2、检查ECG以了解心肌供血及心律情况。 3、对二期高血压者，应检查超声心动图，以了解心脏结构、大小及LVEF. 4、肾功能检查应包括尿常规、BUN和血肌酐清除率。 5、有心、脑、肾合并症者应请相应科室专家会诊，协助判断病情和治疗。
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（二）基本病理改变
1、全身小动脉痉挛，及由此引起的外周血管阻力增加。 2、长期高血压可促进和加重动脉粥样硬化和小动脉透明样变。 3、冠状动脉硬化和左心室做功增加，使心脏的氧供和氧耗失衡
（三）对器官功能的影响
1、心血管系统： （1）持续后负荷升高导致左室扩大和肥厚。 （2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。 （3）心肌收缩力降低，CO降低，可导致左心衰竭。 （4）小动脉壁增厚，管腔变窄，使其舒缩机能发生障碍。在同样程度的平滑肌舒缩时， 可产生较政党更为剧烈的血压变化。 2、脑： （1）脑血管的硬化和痉挛，可降低脑血流量，减少脑的供血和供氧。 （2）脑血管的舒缩机能降低，麻醉期间血压下降易引起脑灌注不足和血栓形成；血压 升高易引起脑充血、水肿或出血。 3、肾： （1）早期仅有小动脉痉挛，无明显症状和体征。 （2）肾小动脉硬化阶段，引起肾实质缺血、萎缩和纤维化，表现为肾功能不全。 （3）肾缺血又可增加肾素释放，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血压升高加 剧，形成恶性循环。 4、其它： （1）眼底：可见视网膜小动脉痉挛，眼底动脉硬化，严重者可发生渗出，出血及视乳 头水肿。 （2）血管容积减少，对低血容量的代偿能力降低