围手术期高血压的处理

术后
监测血压 积极寻找并及时处理各种可能的原因：如紧张焦虑、
疼痛（给予、镇静和镇痛）；血容量过多（控制输 液量及速度，给予速尿）、体温过低（给予保暖） 等。 药物降压：如果经上述处理，血压仍高或高血压患 者，给予口服药物降压，如不能口服可以使用静脉 使用或舌下含服降压药物。 综合治疗：如注意水、电解质平衡和积极防治感染 等。
影响高血压患者心血管预后的重要因素
伴临床疾患
脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢
性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐（男性≥133 ummol/L，女性≥124ummol/L），蛋白尿（ ≥300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L， 糖化血红蛋白≥6.5%
影响高血压患者心血管预后的重要因素
靶器官损害
左心室肥厚


心电图：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell ＞2440mm.ms； 超声心动图LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2 颈动脉超声IMT ≥0.9mm或颈动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s 踝/臂血压指数＜0.9 eGFR降低（ eGFR ＜ 60ml· -1· min 1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133 ummol/L，女性 107124 ummol/L 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比： ≥30mg/g(3.5mg/mmol)
2.高血压原因：（1）既往有高血压；（2）疼 痛；（3）对手术的恐惧，而造成的紧张、焦 虑、失眠；（4）麻醉因素：气管插管与拔管、 麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留 等；（5）手术因素：牵拉内脏及刺激太重等； （6）手术类型：易发生高血压的手术类型有： 颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸 腔手术；严重高血压易发生在以下手术过程 中：心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主 动脉手术）、神经系统和头颈部的手术，此 外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头 部创伤）。（7）其他：容量过多、膀胱过度 充盈、低氧血症和体温过低等。
围手术期高血压的处理
抚州第五医院 心内科 龚志宏
一、概述
1.定义： 围手术期高血压：是指外科手术住院期间 （包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天） 伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动 脉压超过基线20%以上）。可见于术前无高 血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。 围手术期高血压急症：在围手术期的过程中 出现短时间血压突然和明显增高，一般超过 180/120mmHg时。
3）ARB ：作用机制是抑制血管紧张素Ⅱ1型受体发挥降压作 用。可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病） 患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险。 适应症、不良反应和禁忌症见表格。 4）利尿剂：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压 作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。吲达帕 胺可明显减少脑卒中再发风险。保钾利尿剂、醛固酮受体拮 抗剂有时也可用于控制血压。适应症、不良反应和禁忌症见 表格。 5）B受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑 制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适应症、不良反应 和禁忌症见表格。 6）a受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用于高 血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。 适应症、不良反应和禁忌症见表格。
表1 常用的各种降压药
口服降压药 每天剂量（mg）每天服药次数 主要不良反应 10-30 10-80 30-60 1.25-5 2.5-10 2.5-10 4-8 20-60 80-480 90-360 2-3 2 1 1 1 1 1 2-3 2-3 1-2
二氢吡啶类CCB 硝苯地平 缓释片 控释片 左旋氨氯地平 氨氯地平 非洛地平缓释片 拉西地平 尼群地平 非二氢吡啶类CCB 维拉帕米 地尔硫卓
分类
SBP（mmHg）
高血压患者心血管风险水平分层
其他风险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压
无 1-2个其他危险因素 ≥3个其他危险因素 或靶器官损害 临床并发症或糖尿病 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危
影响高血压患者心血管预后的重要因素
实验室检查
基本项目：血细胞分析、尿液分析（含尿沉渣镜检）、血脂
全套（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋 白）、电解质、肾功能（含尿酸）、心电图。 推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、 餐后2h血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、血同型半 胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）、尿蛋白定量 （尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片检查等。 选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别 选择以下检查：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质 醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿 儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼 吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、 心功能和肾功能检查。
踝部水肿、头痛、 面色潮红
房室传导阻滞、心 功能抑制
续表1
口服降压药 每天剂量（mg） 每天服药次数 1 1 1 1-2 主要不良反应
噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 6.25-25 吲达帕胺 0.625-2.5 引达帕胺缓释片 1.5 袢利尿剂 呋塞米 20-80 保钾利尿剂 阿米洛利 5-10 氨苯蝶啶 25-100 醛固酮拮抗剂 螺内酯 20-60 依普利酮 50-100
血压水平分类和定义
DBP（mmHg） 正常血压 ＜120 和 ＜80 正常高值血压 120-139 和（或）80-89 高血压 ≥140 和（或） ≥90 1级高血压（轻度） 140-159 和（或） 90-99 2级高血压（中度） 160-179 和（或） 100-109 3级高血压（重度） ≥180 和（或） ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜ 90
降压药的联合应用
1.联合用药的适应症：2级高血压、高于目标血压 20/10mmHg或高危及以上患者。 2.联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具 有互补性，同时具有相加的降压作用，并可相互抵 消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础 上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚 至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。 同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。
给予镇痛、解释安慰和镇静； ﹙2﹚ 1级高血压且不伴代谢 紊乱或心血管系统异常，可不必作特殊处理； ﹙3﹚2级高 血压及1级高血压伴代谢紊乱或心血管系统异常，应选用合 适的降压药物，使血压降至150/90mmHg以下，不需延期手 术； ﹙4﹚3级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定。如 原发病为危及生命的紧急状态，应立即手术，同时静脉给予 降压药物；如手术并非紧急，应先行控制血压，使血压平稳 在一定水平，但不要求降至正常后才作手术； ﹙5﹚如出现 高血压急症，通常需要静脉给予降压药物，即刻目标是3060min内使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但 不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2-6h将血压降 至160/100mmHg。 综合干预多种危险因素。
3.联合用药方案： （1）主要推荐应用优化联合治疗方案：二氢吡啶类 CCB+ACEI；二氢吡啶类CCB+ARB；ARB+噻嗪类利尿剂； ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二 氢吡啶类CCB+B受体阻滞剂。 （2）次要推荐应用优化联合治疗方案：利尿剂+B受体阻滞剂； a受体阻滞剂+ B受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂； 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。 （3）不常规推荐应用优化联合治疗方案：ACEI+B受体阻滞剂； ARB+B受体阻滞剂； ACEI+ARB；中枢作用药物+B受体阻 滞剂。 （4）多种药物的应用：三药、四药及以上联合的方案。 4.固定配比复方制剂：包括我国传统的和新型的固定配比复方 制剂。见表2。
心血管危险因素 高血压（1-3级） 男性＞55岁；女性＞65岁； 吸烟 糖耐量受损（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血 糖受损（6.1-6.9mmol/L） 血脂异常 TG≥5.7mmol/L或LDL ＞3.3mmol/L或 HDL ＜1.0mmol/L 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜ 55岁，女 性＜ 65岁） 腹型肥胖（腰围≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI ≥28kg/m2 ） 血同型半胱氨酸升高（ ≥ 10ummol/L）
3.围手术期高血压的危害
1）增加术中和术后的出血量 2）诱发或加重心肌缺血 3）诱发或加重心功能不全 4）诱发或加重肾功能不全 5）增加手术并发症发生率 6）增加围手术期死亡率
二、处理要点
术前评估：（1）明确高血压的原因。（2）明确高
血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预 后的主要因素。（3）了解患者血压控制情况。（4） 综合评价患者手术承受能力。（5）心血管医师、 手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案。 术中处理：（1）监测血压。（2）避免麻醉和外科 因素导致血压升高。（3）合理使用降压药物。 术后措施：（1）及时处理各种可能的原因。﹙2﹚ 合理使用降压药物。
术中
心电血压监测。 积极寻找并及时处理各种可能的原因：如疼痛（给
予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避免过度牵拉内脏 和刺激过重）；血容量过多（控制输液量及速度， 给予速尿）等。 静脉给予降压药物：如果经上述处理，血压仍高， 可考虑静脉使用降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、 尼卡地平、艾司洛尔和乌拉地尔等。
三、处理原则
科室间密切配合