电子处方(医嘱)管理

电子处方（医嘱）的管理
淄建老年医院 顾春健
随着计算机技术及医院信息化、网络化的发展，
越来越多的医院使用了门诊电子管理系统，以提 升医院的科学化、规范化管理水平。 实行电子处方（医嘱），以代替手工处方（医 嘱），然后通过管理系统将电子处方（医嘱）直 接传输到收费室、药房、护士工作站等相关科室。 这样既保证了处方的完整性和准确性，还提高了 处方（医嘱）医疗书写质量及工作效率。但在运 行过程中存在一些问题。
五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药


品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不 良反应和注意事项等开具处方。 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处 方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开 具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 七、处方格式由三部分组成： (一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、 性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床 诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和 第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓 名、身份证明编号。 (二）正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列 药品名称、剂型、规格、 数量、用法用量。 (三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药 的药学专业技术人员签名。
但电子处方签名还没有电子认证机构。由于这类 证据容易被修改，因此在作为证据出示前，目前 还要经过法律部门的核查。 虽然电子处方可以不打印纸质处方，但为了管理 方便，防止差错，防止冒名(使用已经登陆的医师 工作站)或伪造，仍然要求医师打印纸质处方，并 在打印的医师姓名旁手工签署医师姓名，其他的 要求与手工处方基本一致。
电子处方（医嘱）不利于药师审查合理用药。特
别是住院病人的电子处方传到药房以后，全科病 人处方药物品种和数量能自动合并，尽管调配方 便了，但药师审方无法进行，药师无法把好合理 用药的最后一关。 《处方管理办法(试行)》第14条规定普通处方可 以用电脑开方。没有明确指示急诊、儿科、麻醉 处方是否也可用电脑打印处方。因此，处方管理 制度应对新出现的问题作补充规定。
7.电子处方按《处方管理办法》的格式及要求打印出
来进行调配。 8.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写 是否清晰、完整，并确认处方和合法性。药师调剂处 方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、 年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍 禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对 临床诊断。 9.药师对处方有质疑时，应当与门诊病历记录或医嘱 核对病人信息、核对打印的纸质处方，并向开具医师 询问、核实，无误后发给药品。
10.麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品，除
电子处方外还要填写相应特殊纸质处方。 11.药剂科应当将打印的纸质处方收存备查。保存期按 规定执行。 12.严禁使用他人编码和密码登陆开具电子处方或调剂 处方。造成不良后果的按有关规定进行处理。
我院处方制度
一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。 二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”〉
患者的知情权得到最大的体现手写处方多数使用
拉丁文或英文。加上字迹潦草，患者基本上不知 道医生开的是什么药，药物价格也是在定完价以 后才知道总价，而每个药品的价格是不清楚的。 电子处方全部使用中文，并且标明每个药的价格 及是费别药品，患者得到了最大的信息，可根据 实际情况建议医生作出用药调整。
处方管理更完善:电子处方的信息数据在电脑上可
处方质量提高，减少医患纠纷:以往手写处方药品 名称不规范．有的用化学名，有的用商品名，有 的用代码；有的在一张处方上出现同时用托丁文、
英文、中文书写药品名称的情况；经常有医生写 错拉丁文、写错药品规格的现象存在，按照处方 制度．医生必须修改并签名，因此患者不得不跑 来跑去让医生修改；遇到药品短缺的情况也要修 改，患者不理解，经常会产生争执。
电子处方没有明确的法律地位。 按现行法律法规规定，处方是医生为患者开具的 用于疾病治疗的具有技术性、经济性和法律意义
的书面文件，并有处方医师亲笔签名以示负责； 处方也是药师审核合理用药、调配发药的法律依 据。这里所说的处方均是指传统的纸质处方。
现行国家法律法规没有明确这种传统的纸质处方 可以用现代电子处方来代替，虽然《电子签名法》 规范电子签名行为，确立电子签名的法律效力 ，
使用了电脑联网管理，药房及时维护药品信息。 医生只要输入药品名称的拼音首码，药品名称、 规格、包装、价格便自动显示，医生只需输入数 量、用法、用量便完成处方的录入，操作简单方 便．可有效地减少书写错误。药房把用完的药品 设置为不显示，医生无法输入该药品，就会选用 其他药品替代。患者交费后药房马上接收到处方 信息，患者没到药房药师就开始调配药品，减少 了患者等待的时间，也提高了药师的工作效率。
快速查询。通过输入患者姓名或处方号等信息， 可以快速地查到患者所用的药品名称、数量、用 法用量、处方医生、调配药师、核对药师等资料。 并且可以重新打印出来，给社保患者报销提供依 据。以往出现问题时就要查找处方．需要花费大 量人力和时间，电子处方很好地解决了这个大难 题。另外，处方的统计、用药分析等都能通过电 脑作简单处理来实现．对开大处方的医生可起到 约束作用。
由于医师的水平参差不齐，手写处方的差错也非 常多，经常开错药品规格、单位、用法、用量、 给药途径等与患者安全用药息息相关的信息，容
易造成药害事件。实行了信息化管理与操作模式， 原先医生手写的处方，被无纸化的“电子处方” 所替代。缺点怀疑医院开电子处方是为了防止患 者外购而设置的障碍 同时医师工作站还可以提供患者以前的用药情况， 方便医师查询，作为医师用药的重要参考。 处方内容清晰、规范:以往手写处方存在医生字迹 潦草的弊病。医生的字迹千差万别，容易造成配 药差错。采用电脑打印的处方字迹清晰．格式规 范，且电子处方全部采用中文，大大减少了差错 的发生。
(六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不



得超过五种药品。 (七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列； 药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号， 如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应 在药名之前写出。 (八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情 况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 (九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除 特殊情况外必须注明临床诊断。 (十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 (十一)处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的 式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 (十二)电子处方应严格按照医院电子处方系统的要求填写。
4.具有电子处方权医师必须使用自己的编号、密码登
陆，开具处方时必须认真核对病人信息。根据医疗、 预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药 品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应 和注意事项开具处方。电子处方要与诊断相一致。 5.医师还要根据“十一项公卫”（即:城乡居民健康档 案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、 孕产妇健康管理、老年人健康管理等）及突发公共卫 生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范要求及 时填写好健康档案和相关疾病登记以及随诊登记。 6.收费员必须按医生电子处方的医嘱进行收费，不得 擅自更改或手工录入其他收费项目，如需改动收费项 目，应联系处方医生修改后方可收费。
在数字化医院的今天，电子处方（医嘱）在一些
地方开始取代纸质处方（医嘱）出现在医院中。 但虽然纸质处方（医嘱）变为电子处方（医嘱） ， 仍然存在处方（医嘱）差错的问题，实行电子处 方（医嘱）后，在纠正医师处方差错及协助管理 处方方面还需要药师审方等。 传统的处方完全由医师手工书写，其优点是防伪 性强、方便、成本低等。手写处方的缺点也是显 而易见的，有些医师书写随意，造成字迹难以辨 认、处方书写不规范，容易出现调剂错误，也增 加了药房的工作难度，造成工作效率低下，而且 需要医师和药学人员都非常熟悉本院的药品目录。


在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对， 并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业 技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患 者的隐私权。 四、注册地点为的执业医师方可依法在取得相应的处方权。执业医师 要获得处方权，需由本人提出申请，科主任同意后经医务科审核、批 准。在具有处方权的医师须在医务科、药剂科、门诊部签名留样备案 后方可开具处方。 （一）在注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的本院执业 医师签字后有效。 （二）未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方， 须经有处方权的执业医师审核并签名后有效。 （三）医师被责令暂停执业、被责令离岗培训、外出进修期间或被注 销、吊销执业证书后，其处方权即被停止。
八、处方由医院按山东省卫生厅规定的格式统一印制。麻醉药



品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡 红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角椭圆形内以文 字注明。 九、处方书写必须符合下列规则： (一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相 一致。 (二）每张处方只限于一名患者的用药。 (三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清 楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 (四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药 品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量 要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 (五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼 儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的
《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载， 可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成 药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单 位：重量以克（g)、毫克（mg)、 微克（µg)、纳克（ng）为单位；容 量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU)、单位(U)计算。 片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以 支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、 盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应注明含量；饮片以剂或付为单位。 十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师 必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品 的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有 病历记录。 十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格 式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对 打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
电子处方管理制度
1.医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人
员必须严格执行《处方管理办法》相关内容。 2.取得处方权的医师应获得使用电子处方开具权，由 医院分配登陆编号和个人密码，登陆和使用电子处方 的开具，并妥善保管个人的登陆信息，严禁将个人登 陆信息泄露给他人。具有调剂资格的药剂人员获得相 应的电子处方调剂、审核权，并妥善保管个人的登陆 信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。 3.电子处方的“前记”部分由挂号分诊处录入，要求 录入人员要如实详细地将患者个人信息录入院内计算 机系ห้องสมุดไป่ตู้，并建立医院的诊疗卡。不得采用冒名顶替的 录入。
传统处方与电子处方的优缺点比较
世界上有一种“书法”有时很危险，甚至能杀人。 有的医生在给病人开处方（医嘱）时，书写非常 潦草，医生和药师或护士之间信息的错误传达， 其中许多医疗事故都是因字迹不清的缩写词、剂 量说明和处方（医嘱）书写不当造成的。药房看 不清楚处方（医嘱）上的药名，只得退回处方， 要求医生重写，浪费病人时间和精力。 推广电子处方（医嘱）系统，规范医生处方单的 书写，是个好方法。