神经源性直肠功能障碍解剖生理和治疗

神经源性直肠功能障碍解 剖生理和治疗
5/12/2020
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解剖生理
大脑
圆锥部的脊髓 骶节段中枢
乙状结肠与直肠 的充盈与扩张
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乙状结肠和直肠收缩而肛 门括约肌协调性松弛
排便
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直肠控制基础
解剖基础 生理基础 病理生理基础
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结肠
局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。 整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回
用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使平 滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。
骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，特 别是在排便时。
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交感神经作用
节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元 肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。
交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒 张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加。
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排便过程
直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。 协同反应：
– 耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈） – 肛直肠角增大 – EAS舒张和直肠收缩
IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘 直肠扩张刺激排便的临床价值
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排便的神经控制
局部环路
– 内在神经元的复杂网络感受信息 – 中间神经元处理信息 – 运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩
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排便控制
肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。 肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引起
EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以 防止粪漏。 肛门主动收缩：肛提肌和EAS，作用于强制 性抑制排便。
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排便反射性节制
排便反射性节制过程：
– 扩张的直肠使IAS反射性舒张 – 粪便推送到肛管上部 – 刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈 – 机械地阻止IAS进一步舒张 – 粪便回送入乙状结肠
经系统参与肠道运动调节。 大脑皮层的作用有限，但存在。 失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但
活动协调能力显著下降。
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副交感神经对排便的影响
调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以提高肠 道收缩活动。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神 经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触 前活动，使括约肌舒张。
盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降 结肠-乙状结肠-直肠 排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。
体位影响：坐位3.6Mets, 卧位4.0Mets
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结肠运动
序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序 贯性沿结肠传播。可以双向传播，环形肌层收缩 以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到充分吸 收。
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结肠解剖
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肛门括约肌
肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。
– 内括约肌（ IAS ）：内层平滑肌在直肠末 端增厚呈环状。
– 外括约肌（EAS）：外层三束纵行平滑肌 （含于骨盆底部的肛提肌内），在肛门内 侧形成肛门复合体。 分别受下痔神经和S4 会阴支支配。
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肛 门 括 约 肌
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乙
状
结
肠
和
肛
门
肌
肉
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肛 门 结 构
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盆底肌和直肠
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多重神经支配
每一环层括约肌都有独立的两侧神经 支配，各自独立具有括约肌功能。
多重神经支配的特点有利于在部分神 经损伤时保持一定的排便控制能力。
体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称 为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部 能促进脊髓损伤患者排便。
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直肠与膀胱活动的关联
共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。
共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约 肌活动。
共同活动：排尿和排便往往同时活动。 膀胱肛门反射：膀胱充盈增强IAS脊髓节段的电活
交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在肠 神经系统内释放兴奋性神经递质。
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交感神经与副交感神经
交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便 抑制、肠道蠕动抑制。
副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）：肠 道蠕动增强，排便促进。
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脊髓损伤 平面与直
肠控制
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中枢环路
– 交感和副交感神经系统的传入和传出纤维与自 主神经中枢协同对括约肌的控制
– 皮层中枢对提肛肌的控制
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排便相关的神经反射
横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控 制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排 空的重要机制。
肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈 收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。
集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结 肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。
时间：回盲瓣到直肠的传输时间为12~30 小时。
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蠕动机制
纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制，以 及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。
食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放乙 酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑制性 神经元放电增加引起的；食团后环形肌的收 缩是持续性抑制性神经元的突触暂时关闭引 起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱能兴奋性传 入造成的，或两者兼有。
Fra Baidu bibliotek
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肠道梗阻的影响
便秘的实质是肠道梗阻，反复发作可导致肠肌和神 经节肥大。
梗阻上端标本中P物质、VIP的组织含量明显降低， 内毒素所致的神经递质释放增加可能是其重要的原 因。
P物质降低减弱了肠管收缩性，从而削弱动力；VIP 降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。
机械性阻塞可能是肠梗阻的主要原因，但肠内神经 肽的变化最终导致肠道运动失代偿。
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卧床休息对大便性状的影响
卧位时血容量减少
– 回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量
动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓， 部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约肌 压力不变，提示脊髓以上中枢对IAS张力没有影响。
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直肠与膀胱
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肠道神经控制的中央与地方关系
肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。 中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神