类风湿性关节炎RA

【类风湿性关节炎】（rheumatoid arthritis）（RA）
以关节病变引起肢体严重畸形，关节滑膜炎及浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织
广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。
类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。
远侧指间关节的累及不能满足此项标准。
(6)骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。
(7)标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。
(8)类风湿因子阳性。
(9)滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
(10)具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；
用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，
以达到消炎为止痛的效果。
但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。
2.目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium thiomalate myochrysin）
（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；
c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）
为可疑的类风湿性关节炎。
【病变活动分期】
①急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，
全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，
中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。
②亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，
血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。
③慢性迁延期：关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，
晨僵是类风湿关节炎的首个症状，早上起来患者会发现关节不灵活，起床活动后晨僵减轻或消失。
同时患者还会出现关节肿痛，还可能会出现乏力、疲劳、发烧等症状。
【风湿性关节炎和类风湿关节炎都是风湿免疫性疾病，但它们是有根本的区别】
1．发病情况不同：
风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见，男女比例相当。
血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。
【基本概述】
类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。
血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。
类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，
类风湿关节炎往往侵犯小关节（尤其是掌指关节、近端指间关节、腕关节）
也会侵及其他大小关节，晚期往往造成关节的畸形。
还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼的内脏病变。
4．实验室检查不同：风湿性关节炎抗O高，类风湿关节炎往往类风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。
(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，
其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。
类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、
胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。
广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。
关节高度肿胀并高出附近的骨突出部；晨僵时间大于2小时。
【病因】
尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及
神经精神状态等因素密切相关的疾病。
【病理改变】
类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。
其特点有：
（5）有皮下结节；
（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
（7）类风湿因子阳性（滴度>1:20）。
凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；
符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；
符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；
符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者
以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。
该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。
早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，
并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。
从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜
饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，
如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。
*外敷治疗
“ 镇骨驱风贴”充分吸取历代中医大家用药之经验，针对关节炎外在病邪、
内在体虚同时治疗，以取得标本兼治之效果。
*药物治疗
1.非甾体类抗炎药（NSAIDS）
血沉稍增高或正常，类风湿因子多阴性。
④稳定期：关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功障。
【病情进展分期】
亦即放射诊断分期：
①关节周围软组织肿胀伴关节附近轻度骨质疏松
②关节间隙变窄，模糊，骨质疏松明显
③除骨质疏松外，尚有明显的软骨和骨质的破坏，关节畸形如半脱位，尺侧偏斜
4.肺部损害可以有：
①慢性胸膜渗出，
②Caplan综合征是一种肺尘病，
【临床诊断】
晚期类风湿病人，因已出现多关节病变及典型畸形，所以诊断多无困难。
但本病早期及少数关节受累病例，诊断时常有困难。
诊断标准
(1)晨僵。
(2)至少一个关节活动时疼痛或有压痛。
类风湿关节炎以中年女性多见。
2．病因不同：
风湿性关节炎是链球菌感染造成，
而类风湿关节炎是多种原因引起的关节滑膜的慢性炎症。
3．症状不同：
风湿性关节炎常见累及大关节（膝关节、肘关节等），不造成关节的畸形。
还有环形红斑、舞蹈症、心脏炎的症状。
表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；
明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；
表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。
(11)皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，
围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。
其表现形式有三种：
①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎；
②亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。
③末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变；
前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血，后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死。
5．治疗不同：
风湿性关节炎以消除链球菌感染为主，青霉素是首选药物。
同时对于关节疼痛、心脏炎等进行相关处理。
类风湿关节炎以防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量为目标。
用药上及早应用慢作用抗风湿药。在关节疼痛肿胀期间应用非甾体抗炎药控制疼痛等症状。
(四)口腔溃疡：风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，
此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。
(五)传染病：患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，
比正常人更易受到传染。
(六)病情严重者，可出现畸形位骨性强直，甚至关节脱位。
4.小儿臂凹、膝、腕、踝处出现疼痛或皮疹，或出现波动热、食欲不佳，体重下降、
可能患上了幼年性类风湿关节炎。
【诊断标准】
（1）晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周；
（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周
（3）腕、掌指、近指关节肿，至少6周；
（4）对称性关节肿，至少6周；
【治疗】
现行治疗类风湿性关节炎的目的在于：
①控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；
②保持关节功能和防止畸形；
③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。
*一般疗法
发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息，至症状基本消失为止。
待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。
①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。
②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。
③类风湿性肉芽肿形成。
1.关节腔早期变化滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，
2.关节外病变有类风湿性以下小结，
3.类风湿性关节炎时脉管常受侵犯，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。
(3)至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到)。
(4)至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。
(5)对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节
(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称)，
疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。
长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。
5.左旋咪唑
可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、
I级：不活动时无，活动时有轻度疼痛；压迫时病人诉有疼痛；
关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部；晨僵时间在1小时之内。
II级：不活动时亦疼痛，活动时疼痛加重；压迫时不仅诉痛，尚有畏惧表情或缩回该关节；
肿胀明显与骨突出部相平，软组织凹陷消失；晨僵时间在1-2小时之内。
III级：疼痛剧烈，关节活动因疼痛而明显受限；病人拒绝医生作压痛检查；