肾病综合征的临床诊疗指引

肾病综合征的临床诊疗指南

【概述】

肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，

其对治疗的反应和预后差异甚大。引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性NS。继发性NS 的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物、肿瘤等。

【临床表现】

1．症状和体征

可发生于任何年龄，起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。其主要症状为水肿，除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。

2．实验室检查

典型的肾病综合征实验室检查表现为：⑴大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）；⑵低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）；⑶高脂血症。此外，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损（GFR 下降），肾穿刺活检可明确病理分型。

3．肾病综合征的主要并发症：

（1）感染：、感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。

（2）血栓栓塞：临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上。

（3）急性肾衰竭：对肾病综合征合并急性肾衰者应积极寻找原因，及早给予对因治疗，肾功能大多可恢复正常。

（4）代谢紊乱：长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、甲状腺素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D 缺乏等。

【诊断要点】

1. 大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）

2. 低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）

3. 高度水肿

4. 高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高）

前两项是诊断肾病综合征的必要条件，后两项为次要条件。临床上只要满足上述 2 项必要条件，肾病综合征的诊断即成立。对肾病综合征患者应力争行肾活检明确病理类型，指导临床治疗。

【治疗方案及原则】

1. 病因治疗：积极治疗基础疾病病。

2.对症支持治疗

（1）一般治疗

①休息:以卧床休息为主。病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。

②饮食:低脂低盐优质蛋白饮食，并控制水的摄入量。

（2）利尿消肿：对于浮肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。

（3）降压治疗

降压的靶目标应低于130/80mmHg，但在肾病综合征严重水肿时，存在肾血流量相对不足时，应避免使用ACEI或ARB类药物，以免引起肾前性急性肾衰。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。

（4）糖皮质激素

激素使用的原则为①起始剂量要足。成人泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60－80mg/d；儿童可用至2mg/(kg·d)，最大剂量不超过80mg/d。足量治疗维持4~12 周。②肾病综合征缓解后逐渐递减药物。③激素治疗的总疗程一般在6~12 个月。

（5）免疫抑制治疗

对激素依赖或激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。但要密切注意药物的毒副反应。

①烷化剂：环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是临床应用最多的烷化剂。CTX 的一般剂量为2mg/(kg·d)，口服2~3 个月；或每次0.5-0.75g/m，静脉滴注，每月一次。病情稳定后减量，累积剂量一般不超过10－12g。使用过程中应定期检查血常规和肝功能。

②环孢素A（cyclosporin A，CsA）：是神经钙调酶抑制剂。起始剂量为3~5mg/(kg·d)，大部分患者在治疗的一个月内起效。起效后逐渐减量，维持剂量≥6 个月。肾功能不全及小管间质病变严重的患者慎用。

③其他：吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）、他克莫司（Tacrolimus，FK506）等用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效。

3. 并发症治疗

（1）抗凝和抗血小板粘附治疗

肾病综合征患者以下肢深静脉栓塞和肾静脉血栓形成为常见。建议在血浆白蛋白水平低于20g/L 的肾病综合征患者中常规应用。常用的药物有①普通肝素和低分子量肝素。肝素的主要副作用为血小板减少、黏膜出血、伤口出血等，严重者可导致致命性出血。②双香豆素。主要副作用是出血、血肿，一旦出血严重，应立即停药，并给予维生素K10mg 静注对抗。③抗血小板黏附药，阿司匹林。④磷酸二酯酶抑制药，双嘧达莫（dipyridamole）。较常见的副作用为头痛、胃肠道刺激等。

（2）降脂治疗

临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物，如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。对于以甘油三酯升高为主的，则选用纤维酸类药物（fibric acid）：非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要副作用是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。

（3）其他并发症（感染、急性肾衰、代谢紊乱等）的诊疗。

4. 对有肾穿病理类型的患者，应根据病理类型具体治疗。