临床输血检验案例 血型鉴定差错
临床输血差错案例分析
2015-5-18
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案例1.输血申请单血型填错
患者李XX，男性，63岁，住院号：357814，血型:BRh(D)阳性。 入院诊断：肝功能失代偿期（肝硬化），有输血史，因肝功能 障碍导致部分凝血因子合成障碍，患者出现出血倾向，申请输 新鲜冰冻血浆400ml。该病区有多人同时申请输注血浆，上级医 生查房后要求下级医生填写输血申请单，而下级医生错将另一 床号的患者A型血型填写给李xx的申请单上，上级医生对申请单 和患者病历没有认真核对就审核签字，护士将申请单送往输血 科申请A型血浆400ml，到输血科后，输血科发血人员没有核对， 随即按照申请单的血型发出A型血浆400ml，护士取回血浆后到 护办室两人核对时发现血型有误，急将血浆送回输血科并抽患 者血样复查血型。结果患者为B型血，护士杜绝了一次医疗差错。
本案例差错出现在：①申请输血或者血浆等血液 制剂没有检查或者复核患者血型；②输血科在没 有患者血型记录（患者血型信息）情况下，按照 输血申请单血型而发血浆。
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相关知识点连接
1.根据临床输血技术规范及医疗机构临床用血管理办法，临床医生 在评估患者病情后，觉得需要临床输血或输血浆，需要进行以下 程序：
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案例2. 输血申请单血型填错
患者王XX，女，42岁，住院号：364758，血型ARh(D)阳性。 入院诊断：直肠癌术后化疗，有输血史，查房发现患者感 觉精神面貌差、饮食不佳，医生觉得输200ml血浆支持治 疗，回办公室后随即让实习医生填写输血申请单，自己签 字确认。实习医生询问患者血型后填写为O型，护士拿申 请单去输血科领回O型新鲜冰冻血浆200ml，核对后给患者 输上，输血浆60ml时，患者女儿来医院看到给她的父亲输 O型血浆，立即到护办室告诉护士她爸为A型血，为什么输 O行呢？护士当即停止输血并抽血样复查血型，结果： ARh(D)阳性。观察患者生命体征平稳，未出现严重的不良 后果，但医院在输血过程中出现了输注血浆的差错。
输血差错事故案例
输血差错事故案例输血差错事故是指在医疗过程中发生的输血操作错误导致患者健康风险的事件。
以下列举了10个输血差错事故的案例。
1. 2016年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名患者需要输注A型血，但输血操作员错误地输注了B型血，导致患者出现严重的输血反应，威胁了其生命安全。
2. 2017年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名护士在为患者准备输注O型血时，错误地选择了A型血，导致患者出现输血不相容反应，造成严重的健康问题。
3. 2018年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名输血操作员在为患者准备输注血小板时，错误地选择了过期的血小板，导致患者未能得到有效的治疗，进一步加重了患者的病情。
4. 2019年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名输血操作员在为患者进行输血前，未对患者进行正确的血型鉴定，导致错误地输注了不相容的血型，引发了患者的输血反应。
5. 2020年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名护士在为患者准备输注血浆时，错误地选择了过敏患者的血浆，导致患者出现了严重的过敏反应，危及了其生命安全。
6. 2021年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名输血操作员在为患者进行输血时，未按照正确的程序进行操作，导致输血管路不畅通，使得输血效果不佳，延误了患者的治疗时间。
7. 2022年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名护士在为患者准备输注红细胞时，未正确核对患者的身份信息，导致输血给错了患者，给无需输血的患者输注了血液，增加了患者的风险。
8. 2023年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名输血操作员在为患者进行输血时，未对输血设备进行正确的清洁消毒，导致患者感染了输血设备上的细菌，造成了严重的感染并延长了患者的住院时间。
9. 2024年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名护士在为患者准备输注血小板时，未正确核对血小板的有效期限，导致输注了过期的血小板，使得患者未能得到有效的治疗。
10. 2025年，某医院发生了一起输血差错事故。
血型误判1例原因分析
血型误判1例原因分析目的查找此例血型判错的原因。
方法血型鉴定采用微柱凝胶法结合传統的试管法。
结果此患者正确的血型为”B型，RhD（+）”，而使用的错判为”O型，RhD（-）”的一张血型鉴定卡因贴签错误导致结果误判。
结论当血型检测出现异常结果、稀有血型等时，一定要复检或改用其他方法检测，务必查明原因，准确判定血型。
标签：血型；微柱凝胶法输血是抢救患者和临床治疗的重要手段，而血型鉴定是输血前试验的”三道保险”之一，是临床有效输血的保障[1]。
血型鉴定结果错误会造成严重的输血不良反应，甚至危及患者生命，所以当血型检测中出现错误或遇到特殊情况时，一定要查明原因，准确鉴定血型。
1资料与方法1.1一般资料我院一位肝硬化住院患者，男，51岁，预输血浆而检测血型。
患者样本为EDTA.K2抗凝血，样本符合《临床输血技术规范》要求，无溶血、无脂血及纤维蛋白存在。
1.2方法血型鉴定采用微柱凝胶法和试管法。
微柱凝胶法检验方法：ABO/RhD血型定型检测试剂卡有6个凝胶管，其中第1管为抗A凝胶，第2管为抗B凝胶，第3管为抗D凝胶，第4～6管为中性胶；用生理盐水将患者压积红细胞配制成0.8%～1%浓度，分别加入第1～第3管和第6管微管中，每管50 μl；将A型、B型反定型红细胞试剂用生理盐水配制成0.8～1%浓度，分别加入到第4、第5微管中，每管50 μl；将患者血浆分别加入第4～第6管微管中，每管25 μl；混匀后置专用离心机离心5 min；离心结束后，取出观察并记录结果。
试管法检测过程按实验室标准作业程序操作步骤进行。
1.3试剂及仪器所用ABO/RhD血型定型检测试剂卡、抗A、抗B、抗D血型定型试剂、ABO血型定型红细胞试剂均在有效期内正常使用，专用离心机等设备运转正常。
2结果采用ABO/RhD血型定型检测试剂卡，按血型鉴定卡的标准操作规程进行操作，试验结束后检测结果为“O型，RhD（-）”，且正反定型相符。
由于Rh阴性血型不常见，为避免出现错误，分别用试管法和另一张血型鉴定卡同时复检，而此次两者的结果均为”B型，RhD（+）”。
输血失误法律案例分析(3篇)
第1篇一、案例背景某市人民医院（以下简称“医院”）因一起输血失误事件引发了社会广泛关注。
患者李某因突发疾病入院治疗，医院在对其进行输血治疗过程中发生失误，导致李某感染了艾滋病病毒。
李某及其家属认为医院在输血过程中存在过错，侵犯了其合法权益，遂将医院诉至法院。
二、案件事实1. 患者情况：李某，男，30岁，因突发疾病于2018年5月入院治疗。
入院后，医院诊断其为重症贫血，需进行输血治疗。
2. 输血过程：医院为李某进行了输血治疗，但在输血过程中，由于医护人员操作失误，未严格按照规定进行血型鉴定和交叉配血试验。
3. 发现感染：输血后不久，李某出现了发热、乏力等症状。
2018年6月，李某在另外一家医院进行血液检查时，发现其感染了艾滋病病毒。
4. 鉴定结论：经疾控中心鉴定，李某感染的艾滋病病毒为HIV-1型，且与我国血液制品生产企业提供的血液制品HIV抗体检测结果不符。
三、争议焦点本案争议焦点主要集中在以下几个方面：1. 医院是否违反了医疗操作规程，导致李某感染艾滋病病毒？2. 医院是否应承担相应的法律责任？3. 患者李某的损失应如何赔偿？四、法律分析1. 医院是否违反了医疗操作规程？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
”本案中，医院在为李某进行输血治疗过程中，未严格按照规定进行血型鉴定和交叉配血试验，违反了医疗操作规程，导致李某感染艾滋病病毒。
因此，医院存在过错。
2. 医院是否应承担相应的法律责任？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医院因违反医疗操作规程造成患者损害的，应承担赔偿责任。
本案中，医院因输血失误导致李某感染艾滋病病毒，侵犯了李某的生命健康权，应承担相应的法律责任。
3. 患者李某的损失应如何赔偿？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“因医疗损害造成患者死亡的，应当赔偿医疗费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金等。
临床输血检验案例 献血员A2B引起正反定型不合
31.献血员A2B引起正反定型不合一、简要献血史献血员，男性，27岁，2009年8月献全血400ml；献血前血型正定型为AB型。
二、输血科会诊意见及临床处理检验室复检血型时发现献血员ABO正反定型不相符：正定型AB型，反定型为B。
进行进一步的血型鉴定。
三、实验室检测结果1.血型鉴定结果见表10-1。
表10-1 献血员正反定型结果2.怀疑献血员为A2亚型，进一步的鉴定结果见表10-2。
表10-2 献血员A2亚型鉴定结果四、相关知识链接1.血型具有高度的多态性，其生产原因大多是由一个或多个错义的突变而形成，单个核苷酸的碱基的改变，导致所编码氨基酸的改变和产生抗原的多态性。
其他涉及血型多态性的基因结构，包括有单个核苷酸的缺失，整个基因的缺失或插入以及紧密连锁的同源基因的遗传物质的改变等。
2.ABO血型亚型的判断依据（1）红细胞与抗-A、抗-A1、抗-B及抗-A、B的凝集强度。
（2）红细胞上H物质活性的强弱程度。
（3）血清中是否存在抗-A1。
（4）分泌型人的唾液中A、B和H物质。
3.ABO血型亚型的种类见表10-3。
五、综合判断A2B在我国AB型人群中占0.78%~8.17%，且有22%~35%的人有抗-A1。
该献血员的血清与A1细胞反应，细胞与抗-A1不反应，由此结果推断，献血员的血型为A2B。
六、回顾性点评在日常进行血型检测时，必须采用ABO正反定型鉴定血型，对可疑标本应加做抗-AB、抗-H、抗-A1等多种血清，如有条件还可以使用多份不同厂家的试剂和已知ABO亚型红细胞用于验证。
该献血员体内存在抗-A1，这不仅是提示在血型鉴定时同时做正反定型非常重要，同时提示临床在输血用该献血员的血液时要关注红细胞和血浆的适用患者。
临床输错血法律案例分析(3篇)
第1篇一、案例背景某市人民医院（以下简称“医院”）于2021年6月1日为患者张先生（化名）进行了一次手术。
手术过程中，医院为张先生输了A型血。
然而，张先生实际上为O 型血。
术后，张先生出现了严重的输血反应，经过抢救，张先生虽脱离生命危险，但身体受到严重损害，生活质量下降。
张先生的家属将医院告上法庭，要求医院承担相应的法律责任。
二、案件焦点1. 医院是否违反了医疗法规，导致输错血？2. 医院是否对张先生的损害负有赔偿责任？三、案例分析（一）医院是否违反了医疗法规，导致输错血？1. 医疗法规相关规定根据《中华人民共和国献血法》第十八条规定：“医疗机构应当对献血者进行健康检查，确认献血者符合献血条件。
医疗机构应当对受血者进行血型鉴定，确认受血者符合受血条件。
”根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十条规定：“医疗机构应当对受血者进行血型鉴定，确认受血者符合受血条件。
输血前，应当进行交叉配血试验，确认受血者与供血者血型相合。
”2. 案例分析本案中，医院在为张先生进行手术前，未能对张先生进行血型鉴定，确认其血型为O型。
在手术过程中，医院为张先生输了A型血，违反了上述医疗法规。
因此，医院在输血过程中存在违法行为。
（二）医院是否对张先生的损害负有赔偿责任？1. 医疗侵权责任根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗规范，造成患者人身损害的，应当承担侵权责任。
”2. 案例分析本案中，医院在输血过程中违反了医疗法规，导致张先生受到严重损害。
根据侵权责任法的相关规定，医院应当承担侵权责任。
（三）医院是否应当承担赔偿责任？1. 医疗事故责任根据《医疗事故处理条例》第四十三条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担医疗事故责任。
”2. 案例分析本案中，医院在输血过程中违反了医疗法规，导致张先生受到严重损害。
输血错误案例及其解决措施
资源不足：人力资源或设备资源不足， 可能导致工作繁忙和疏忽
PART 3
解决措施
解决措施
1. 人为因素对策
加强标识管理：统一血液样本标签格式，确保书写 清晰、易读
严格操作规程：对医护人员进行输血操作培训，确 保他们熟练掌握操作规程
操作培训：组织输血操作技能培训，包括理论知识和实践操作，并进行考核，确保每 位医护人员都能熟练掌握操作规程。此外，对于新入职医护人员应加强培训和监督
解决措施
沟通机制
建立多部门沟通机制，包括医生、护士、 检验科等多个部门，确保信息准确无误传 递。同时，加强医护人员之间的沟通与协 作，提高工作效率和准确性
流程优化
在输血流程中增加核对环节，如取血前、 输血前等关键节点进行双重核对。同时， 建立电子化管理系统，实现血液信息的实 时更新和共享，方便医护人员查询和核对
培训体系完善
定期开展输血安全培训，包括理论知识、 操作技能和应急处理等方面。同时，建立 培训档案，对医护人员的培训情况进行记 录和跟踪，及时发现问题并进行整改
PART 2
输血错误原因分析
输血错误原因分析
1. 人为因素
标识错误：血液样本标签可 能由于书写不清或标记错误 而导致误判
操作不当：护士在取血或输 血时可能疏忽，没有仔细核 对血型
沟通问题：医生与护士之间 ，或不同部门之间的沟通不 畅可能导致信息误传
2. 系统因素
输血错误原因分析
流程缺陷：输血流程中缺乏足够的核对 环节，或者核对环节流于形式
资源整合与调配
根据医院实际情况合理配置人力资源和设 备资源，避免工作超负荷和资源浪费。同 时，加强团队协作和分工合作，提高工作 效率和质量
临床输错血法律案例分析(3篇)
第1篇一、案例背景随着医疗技术的不断发展，临床输血已成为治疗许多疾病的重要手段。
然而，由于各种原因，临床输血事故仍然时有发生。
本案例将围绕一起临床输错血事件展开，分析其中的法律责任及法律适用。
二、案例概述某市某医院患者李某因手术需要输血，医院血库在接到输血申请后，根据李某的血液类型调取了相应的血液。
然而，在输血过程中，由于医护人员操作失误，将李某应输的A型血误输为B型血。
事后，李某出现严重输血反应，经抢救后虽脱离生命危险，但身体机能受损严重，生活自理能力下降。
李某及其家属认为医院在输血过程中存在重大过失，要求医院承担相应的法律责任。
三、法律分析1. 侵权责任法适用根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
”本案中，医院在输血过程中因医护人员操作失误导致李某受到损害，属于因过错侵害他人民事权益的情形，因此，医院应当承担侵权责任。
2. 医疗损害责任《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的生命健康权承担无过错责任。
”本案中，医院在输血过程中存在过错，导致李某受到损害，即使医院能够证明其不存在故意或重大过失，也应当承担医疗损害责任。
3. 赔偿范围根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定，医疗机构及其医务人员因医疗损害给患者造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。
造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
本案中，李某因输血错误导致身体机能受损，生活自理能力下降，属于残疾情况。
因此，医院除赔偿李某的医疗费用、护理费、营养费等合理费用外，还应当赔偿李某的残疾生活辅助具费、残疾赔偿金等。
4. 责任认定及责任承担本案中，医院在输血过程中存在重大过失，导致李某受到损害。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十三条规定：“因医疗损害责任纠纷提起诉讼的，由医疗机构承担举证责任。
无偿献血者初筛血型错误原因分析
如 果检 出献 血 者 为 Ｂ （ Ａ）血 型 ， 因其 血 清 中含 有 抗一 Ａ 、抗一 Ａ。 和 抗一 Ａ Ｂ 等 抗 体 ，可 与 ＡＢ 型 的 受
血者 发 生 特 异 性 凝 集 反 应 ，不 宜 输 给 ＡＢ型 受 血 者 ，建议 列入 稀有 血型 档案 。
参 考 文 献
型 。进一 步观 察结 果发 现 ，本测 试 标 本 的 红细 胞 与 单克 隆抗一 Ａ 及人 源 性 抗一 Ａ 有 弱凝 集 ，与抗一 Ｂ有 较 强凝 集 ；血清 与 Ａ Ｃ 有 弱凝 集 ；血清 与供 血者 Ｂ型 红 细胞在 盐水 及抗 人球 蛋 白介 质 下 主侧 均 无凝 集 和 溶 血现 象 ，配血 相合 ，据此 可判 为 Ｂ （ Ａ）型 。 本 文在 判定 Ｂ （ Ａ） 型 时 ，采 用 的 是 血 清 学 方 法 ，该 方法 鉴 定 ＡＢ Ｏ 血 型 具 有 一 定 局 限性 ：部 分 ＡＢ Ｏ亚 型 ［ 如 Ａ。 Ｂ、Ｂ （ Ａ）和 Ｃ ｉ ｓ ＡＢ亚 型 等 ］在 血 清 学分 型 中可能会 无法 判 型 或被 误 判 。这 是 由于
口 ］田力 ，范 文 成 ，姚 志 强 ，等 ． 罕 见 Ｂ （ Ａ） 血 型 的 分 子 遗 传 学 研 究 Ｅ Ｊ ３ ． 中 国输 血 杂 志 ，２ ０ １ ２ ，２ ５（ １ ） ：３ ３ — ３ ５ ． ［ ２ ］向东 ． ＡＢ Ｏ 亚 型 的检 测 ［ Ｊ ］ ． 中 国 输 血 杂 志 ，２ ０ １ ０ ，２ ３（ ８ ） ：
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９ ８ ・
福 建 医药 杂 志 ２ ０ １ ４年 ６月第 ３ ６卷第 ３期
Ｆ ｕ ｊ ｉ ａ ｎ Ｍ
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＋ ，但 是 Ｂ （ Ａ）血 型红 细胞 却 和抗 一 Ａ１不凝 集 。 本 测试 标本 的正 定型抗 Ａ 凝 集强 度 仅 为 ２ ＋并
医疗事故罪：检验科医师违规操作致血型验错，造成产妇输错血死亡
医疗事故罪：检验科医师违规操作致⾎型验错，造成产妇输错⾎死亡【司法案例】产妇到某县某医院妇产科待产。
凌晨3时许，王某医⽣对产妇的常规⾎检检测结果是O型⾎，在进⾏剖宫产取出⼀⼥婴后，因⼿术出⾎过多，妇产科黎某主任和李某医⽣决定对产妇进⾏输⾎。
由助产⼠吴某对产妇抽取⾎样后送检验科检验⾎型。
⾝为检验科医师的被告⼈刘某独⾃⼀⼈对产妇的⾎样进⾏检验，检验结果是B型⾎，刘某将400ml⾎浆交给实习⽣王某送妇产科。
妇产科护⼠李某、王某将该400ml⾎浆输⼊产妇的体内。
约10时10分许，产妇产⽣畏寒、寒战、溶⾎等反应，后将产妇送往某医院抢救，产妇经抢救⽆效死亡。
经某县某医院与产妇的丈夫杨某协商，由某县某医院赔偿给杨某⼈民币200万元。
法院判决，被告⼈刘某犯医疗事故罪，判处有期徒刑⼆年，缓刑三年。
【点评】被告⼈刘某⾝为医务⼈员严重不负责任，在验⾎过程中严重违反明确的规章制度和输⾎诊疗常规，造成就诊⼀⼈死亡，其⾏为已构成医疗事故罪。
公诉机关指控被告⼈刘某的犯罪事实清楚，证据确实、充分，指控的罪名成⽴，应予采纳。
被告⼈刘某活⾃愿认罪，可从轻处罚。
【难点解读】医⽅在诊疗过程中存在以下医疗过失⾏为：1、⼊院时查患者⾎型为O型，⽽医⽅在输⾎申请单上没有填写⾎型；2、医⽅在交叉配⾎时没有进⾏⾎型的复核；3、医⽅在取⾎时和输⾎前均没有仔细地进⾏⾎型核对，给患者输⼊错误⾎型的⾎浆及红细胞悬液。
以上医疗过失⾏为违反了输⾎的诊疗常规，与患者的死亡有直接的因果关系，故构成医疗事故。
【⼩结】患者⾎型为O型，⽽被输⼊B型⾎浆及红细胞悬液，导致患者出现溶⾎反应，抢救⽆效死亡。
患者死亡完全是由医⽅的医疗过失⾏为（⽽造成的，故医⽅负完全责任。
本案例属于⼀级甲等医疗事故。
【法律依据】《中华⼈民共和国刑法》第三百三⼗五条、第六⼗七条第三款、第七⼗⼆条第⼀款、第七⼗三条第⼆、三款。
【作者说明】本⽂为真实司法裁判案例，仅供学习交流。
临床输血中ABO血型鉴定错误原因的统计分析
临床输血中ABO血型鉴定错误原因的统计分析摘要】正确鉴定血型是临床安全输血的前提，但在临床输血过程中由于人为或技术因素导致血型检测错误仍时有发生，本文根据对实际发生过的28例血型检测错误的统计，试对其错误原因作一浅薄的分析。
【关键词】交叉配学反定型实验主侧凝结次侧凝结正确鉴定血型是临床安全输血的基本条件,对于ABO血型患者来说,其血型的鉴定一般并不复杂,但各地临床输血的实践表明,血型鉴定错误的情况并不罕见,根据笔者对从业以来的28例血型错误鉴定的分析发现,造成错误的原因主要有人为因素和技术因素或兼而有之。
本文试对此逐一缕析。
一、人为因素是最终导致血型鉴定错误的重要诱因血液从献血者处采集到最终输入受血者体内的过程中，有众多的人为因数可能导致血型判定错误。
虽然这些错误并不一定导致输血错误的严重后果，但它如果与其它技术因素结合就有可能导致输血错误，因此这些人为因素也应该引起医务工作者的重视。
这些因数主要有以下类型。
1、献血过程中错误这种错误经常有两种情况：第一，献血者有时记错自己的血型，但却向采血人员作出非常肯定地陈述，这样误导采血人员在血型检测时常常疏忽大意，没有仔细观察匆忙下结论导致血型定型错误，当然这种情况很少出现，大多医务人员还是比较尽职的；第二，在有的时候，由于是集体献血，因此采血人员常常要在极短的时间内完成大量的采血任务，这种情况下很有可能出现标记混乱、错误标记的现象。
2、临床医生或临床护士的错误临床医生根据患者的需要申请输血，由于医生不直接参与患者的血型鉴定，因此在有些情况下没有做血型检测，单凭印象或听信患者的自诉血型而造成血型错误；或医生在看检验报告单时，把血常规上的白细胞分类中嗜碱性粒细胞的英文简写代号“B”误认为是血型B型，造成错误填写输血申请单。
临床护士在抽取血标本时，未校对患者的姓名、床号，仅凭印象，抽了其他人的血液而造成血型报告错误或交叉配血不合。
值得注意的是上述两种错误中，后者错误非常容易导致严重后果，例如临床护士一旦将两个或多个血液样本张冠李戴，在交叉配血过程是无法发现的，最后可能导致错误输血。
输血错误案例及其改进措施
2
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目录
CONTENTS
1
案例一：患者A
2
案例二：患者B
3
改进措施
PART 1
案例一：患者A
案例一：患者A
错误经过 后果
患者A因严重车祸入院，急需 输血。护士在取血时，将血型 为B型的血液输入了A型血患者 的体内
患者出现了严重的输血反应， 几乎危及生命。经过紧急抢救， 患者最终脱离了生命危险，但 留下了严重的健康隐患
PART 2
案例二：患者B
案例二：患者B
1
错误经过
患者B需要进行手术并预估失血量较大，需要输血。医生在开出输 血医嘱后，护士在执行时误将医嘱的"Rh阳性"写成了"Rh阴性"
2
3
后果
由于血库中没有Rh阴性的血，这导致了手术被迫推迟，给进措施
建立不良事件报告制度：鼓励医护人 员及时报告输血相关的不良事件，通 过分析这些案例，找出原因并采取相
应的改进措施.
加强沟通：医生与护士之间的沟通应 更加明确，确保医嘱的准确无误。同 时，加强与血库的沟通，确保所需血
液的及时供应
改进措施
加强培训：对所有医护人员进行定期 的输血知识培训，确保他们熟悉输血 流程、血型匹配原则以及常见的输血 反应
严格核对制度：每次输血前，必须由 两名医护人员共同核对患者的身份、 血型和所需血液类型，确保无误
技术更新：引入自动输血系统，这类 系统可以自动识别患者的血型和所需 血液类型，减少人为错误
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THANKS
临床输血差错案例分析
陕西省人民医院输血科 杨江存
2015-5-18
1
输血申请环节
输血前临床医生应明确并执行： 输血前患者病情评估 确定需要的血液成分 输血前血液传染病指标的检查 输血知情同意书签订 输血医嘱及输血申请书的完成 大量输血时的上报审批备案
2015-5-18
2
完成输血后临床医生对输血效果进行评估 并记录在病程记录中。
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点评分析：
两例患者均为护士在输血前没有认真核对患者身份而 造成输血医疗事故的发生，对患者身心造成伤害。
2015-5-18
10
第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经 治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急 性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医 疗技术由麻醉科医师负责实施。
第八条 亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在 输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采 血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调 配合格血液。
（O型患者输AB型200ml）
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案例4护士输血差错
周XX,女，2004年４月１５日中午，在丈夫的陪同下 来到某地方中心卫生院，这是她一周内第３次接受输 血。到化验室抽血后，周XX被护士安排到该院３号病 房的一张床上。其丈夫在实验室等候拿要给妻子输的 血液。过了一会儿，丈夫来到病房看妻子，令他大吃 一惊的是，血液还没有拿来，妻子已经在输血了。原 来是护士粗心之下将本来要给别人输的血输给了他妻 子。本来妻子是Ｏ型血，可是给她输的悬浮红细胞外 包装上清晰的注明是Ｂ型血，而且已经输了将近五分 之一。
2015-5-18
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案例1.护士采集血样错误
血型误判8例分析
５ 孙涛 ， 正军． 环抗原 、 体 和 Ｉ Ｉ 脑 买 循 抗 ￣ 在 Ｉ Ｒ 囊虫病演变中的变化． 中华神经外科 杂志 ，
２ｏ １ （ ） ｏ ３，９ ６ ．
例 １ 患 者 ， ， ０岁 ， 囊 虫 病 。 ： 男 ４ 脑
２０ ０ ６年 ５月 来 本 院 住 院 治 疗 ， 型 鉴 定 血
堕
Ｃ Ｈ Ｅｓ Ｃ Ｏ Ｍ Ｍ ＵＮ １ Ｅ Ｄ Ｏ Ｃ Ｔ Ｒ￥ Ｏ
血 型 误 判 ８例 分 析
血 浆 无 不 良反 应 。 刘永国 王 晓岳
型为“ ” ， 定 型为 “ 型 ， Ｂ型 反 ０” 自身 红 细
例 ２ 患者 ， ，５岁 ， ： 女 ４ 乙型 肝 炎肝硬 化腹水 ， 正定 型 为 “ 型， 定 型为 “ Ｂ” 反 Ｏ” 型， 用生理盐水反复洗涤 自身红细胞后正 反定 型结果一致 为“ ” ， 唾液中血型 Ｏ 型 经 物质测 定鉴 定 为“ 型 。输 注 “ 型血 Ｏ” Ｏ” 浆未 出现不 良反 应。其余 ６例正 定 型为 “Ｂ 型， Ａ ” 而反定 型结果 与正定 型不一致 ，
置 ２ ￣ 浴箱 加 温后 复 检血 型 ， 中 ２ ２Ｃ水 其
例为“ 型 ， Ａ” ３例为“ ” ， 例为“ ” ， Ｂ型 １ Ｏ型 经反定 型和 唾 液 中血 型物 质 测定 ， 合 符 Ａ Ｏ血 型特点 。这 ６例室温 下冷 凝集 素 Ｂ 效价测定 ， 效价 均 大于 ５ ２ 说 明这 ６例 １，
胞 和 自身血清凝集 ， 用生理 盐水反复洗涤
自身红细胞后 正 反定 型结果 一致 为“ Ｏ” 型。所 以， 当遇 到 血 型 正反 定 型 不一 致 时， 要对 自身 红 细胞 用 ２ ℃ 生理 盐水 反 ２
７ １０ 肃 和 政 县 人 民医 院 ３２ ０甘
临床血型鉴定误诊4例分析
临床血型鉴定误诊4例分析随着现代工业、交通的发达，很多肿瘤、创伤发病率呈上升趋势，而外科手术，器官移植，创伤急救等均需要进行治疗性输血，输血已经成为抢救生命的重要措施。
安全有效的输血是以正确的血型鉴定、准确无误的配血试验及保证质量的血液制品为依托的。
其中正确的血型鑒定更是重中之重。
同时，对于新生儿溶血性疾病，也是主要通过血型血清学检查，才能作出诊断[1]。
所以我们更要认真做好血型鉴定，以保证输血安全和输血治疗效果。
1临床资料我院近1年来出现了四起血型误诊的病例，现逐一分析如下：病例1：患者刘××，女，26岁，妇产科产前常规检查。
此患者血型鉴定玻片法抗-A的效价较低，为”+-”,抗-B的效价为”++++”而且”A、B细胞反定型”结果为”B型”，曾一度被误诊为”B型Rh（+）”。
但因”抗-A”放置时间稍长后有微弱凝集，故进一步经试管法和抗人球蛋白试验鉴定，确诊为”AB型Rh（+）”，其中”A”为亚型。
病例2：患者李××，男，80岁，泌尿外科，急性尿潴留住院。
玻片法”抗-A”和”抗-B”正定型为”AB型Rh（+）”，凝集效价均为”++++”，反定型为”O型”，凝集效价为”+~++”，属于明显的正反定型不符。
后做抗人球蛋白试验进行血型鉴定并同时检测不规则抗体，发现此患者体内有Ⅲ型不规则抗体阳性，最终定型结果为”AB型Rh（+）”。
病例3：患者陈××，男，35岁，泌尿外科，急性尿潴留住院。
玻片法”抗-A”和”抗-B”正定型为”AB型Rh（+）”，凝集效价均为”++++”，反定型为”O型”，凝集效价为”++++”。
因患者EDTA-K2抗凝血和柠檬酸钠抗凝血样中均有凝块，但将患者血样置于37℃水浴箱中，片刻即溶解，考虑到患者有冷凝集的可能性。
遂用抗人球蛋白试验和试管法（洗涤红细胞）再次试验，确诊该患者为”B型Rh （+）”。
病例4：患者曹××，男，35岁，泌尿外科，肾囊性占位住院。
临床输血检验案例 血液标本采集错误
43.血液标本采集错误一、病例摘要【案例1】患者，女性，30岁，孕38﹢²周收住入院，患者在剖宫产前备血2单位红细胞，护士执行医嘱并抽取血样送输血科备血，输血科查血型为AB型RhD(+),交叉配血后备同型红细胞2U，患者术后出血需输注红细胞2U，护士取回AB型RhD(+)红细胞2单位核对后输注，当输注到100ml时，手术创面渗血不止、酱油色尿，医师意识到发生急性溶血性输血反应，立即停止输血，保留剩余红细胞，进行抗休克、扩容、利尿、碱化尿液、透析、预防肾衰竭等治疗措施，并随即抽血复查血型（患者和血袋），交叉配血，结果患者血型为O型RhD(+),说明第一次的血样采集差错导致非同型输注。
患者经过3天救治，病情逐渐平稳，3周后患者康复出院。
【案例2】患者，男，45岁，B型RhD(+),因食管癌入院行食管癌根治术，手术顺利，术中出血量多，术后转至ICU治疗，术后血常规显示Hb72g/L，输注2U B型RhD(+)红细胞悬液，输血顺利，无不良反应。
三天后患者移至普通病房，医生再次医嘱输血，而护士没有认真核对，在抽血样时，将另一患者的血样送到输血科配血。
输血科工作人员复检时发现结果与申请单血型不符，核对上次配血记录，发现本次血样为O型，立即查对三天前血样并复查血型，结果为B型RhD(+)，要求护士再次抽血复核，证明是血样错误。
二、相关知识点链接1、护士采血前应明确的内容（1）明确患者用血申请，核对病人信息：姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等信息。
（2）准备采血材料，并明确正确的标本量、正确的容器及正确的标识（姓名、性别、住院号、床号、采血日期、采血者签字）。
2、正确的采血程序（方法）（1）确保在采集血样时，床边正确的核对患者：患者清醒时，无论是采集血样还是输血，都要求患者回答自己的姓名、床号和其他相关信息，以确认患者身份；如患者意识不清，昏迷、精神障碍等情况，在采集血样或输血时，要通过询问患者家属、辨别腕带来确认患者的信息，禁止通过床头卡来确认患者身份。
交叉配血不合的案例
交叉配血不合的案例一名急需输血的患者，却因为交叉配血不合而导致输血失败，这是一件非常令人痛心的事情。
交叉配血是一项非常重要的医疗技术，它可以有效避免输血不合反应的发生，但是在实际操作中，仍然会出现不少意外情况。
本文将以一起交叉配血不合的案例为例，探讨交叉配血技术的重要性以及如何避免类似事件的再次发生。
案例描述一位患有重病的患者需要进行输血治疗，医生按照常规程序进行了交叉配血检测，结果显示患者的血型是A型。
然而，在输血过程中，患者出现了呼吸急促、面色苍白等不适症状，经过检查发现是因为输血不合反应导致的。
经过进一步检测，发现患者的血型实际上是AB 型，而不是A型。
这次输血不合事件给患者带来了极大的身体伤害，同时也让医疗机构面临了巨大的责任压力。
分析原因交叉配血是一种非常重要的技术，它主要是通过检测患者的血液中的抗体和供血者的血液中的抗原，从而确定两者是否兼容。
在本案例中，患者的血型实际上是AB型，而不是A型，这说明在交叉配血检测过程中出现了失误。
具体原因可能有以下几点：1. 人为因素。
交叉配血检测是一项非常复杂的技术，需要医护人员仔细操作，遵循规定的程序和标准。
如果医护人员疏忽大意，或者操作不规范，就可能导致交叉配血检测的误差。
2. 技术问题。
交叉配血技术虽然已经非常成熟，但是仍然存在一定的技术难度。
如果实验设备不够先进，或者实验操作不规范，就可能导致检测结果的误差。
3. 信息不准确。
在进行交叉配血检测时，需要准确了解患者的血型信息。
如果患者自身或者医疗机构提供的信息有误，就可能导致交叉配血检测的误差。
避免措施为了避免类似的交叉配血不合事件再次发生，我们可以从以下几个方面入手：1. 加强培训。
医护人员是交叉配血检测的执行者，他们的操作技能和专业知识对于检测结果的准确性至关重要。
因此，医疗机构应该加强对医护人员的培训，提高他们的操作技能和专业素质。
2. 引进先进设备。
交叉配血检测需要一些特殊的设备，比如血型鉴定仪、洗涤机等。
血型误判8例分析
血型误判8例分析摘要目的:通过对558例输注血制品的患者中8例血型误判的原因进行分析,以利保证血型鉴定的准确性,确保临床输血安全。
方法:通过自2006年1月～2009年10月558例输注血制品患者血型进行常规血型鉴定,其中8例正反定型结果不一致,进行红细胞洗涤、唾液中血型物质测定及冷凝集素效价测定,得出正确血型。
结果:558例输注血制品患者中发现初检血型误判8例。
结论:导致血型误判的原因较多,只有明确影响血型检测的各种因素,规范操作规程,保证血型鉴定的准确性,才能确保临床输血安全。
关键词血型误判输血预防通过558例输注血制品的患者中8例血型误判的原因分析,认为明确影响血型检测的各种因素,规范操作规程,保证血型鉴定的准确性,才能确保临床输血安全。
资料与方法对象:自2006年1月～2009年10月,558例患者输注血液制品前进行血型鉴定,出现血型误判8例。
方法:抗-A、抗-B、抗-AB,抗-H由长春某公司生产,A、B、O红细胞由本科室自制,按常规血型鉴定、唾液中血型物质测定[1]及冷凝集素效价测定[2]。
结果例1:患者,男,40岁,脑囊虫病。
2006年5月来本院住院治疗,血型鉴定为“B”型,复检时发现ABO血型正反定型结果不一致,正定型为“B”型,反定型为“O”型,唾液中血型物質测定及冷凝集素效价测定,鉴定为“O”型。
自身红细胞经生理盐水3次洗涤后重做正定型,结果为“O”型。
血型确定后给予输注悬红细胞及血浆,未出现不良反应。
该患者于3年前,因患甲型病毒性肝炎,在我院住院治疗,曾行血型鉴定为“O” 型,给予输注血浆无不良反应。
例2:患者,女,45岁,乙型肝炎肝硬化腹水,正定型为“B”型,反定型为“O”型,用生理盐水反复洗涤自身红细胞后正反定型结果一致为“O”型,经唾液中血型物质测定鉴定为“O”型。
输注“O”型血浆未出现不良反应。
其余6例正定型为“AB”型,而反定型结果与正定型不一致,置22℃水浴箱加温后复检血型,其中2例为“A”型,3例为“B”型,1例为“O”型,经反定型和唾液中血型物质测定,符合ABO血型特点。
血型错误一例原因分析与预防
血型错误一例原因分析与预防发表时间：2015-01-15T11:23:23.333Z 来源：《医药界》2014年10月第10期供稿作者：马广静李宏森[导读] 针对出现的差错，应认证审核操作规程和程序文件，查找原因，作好记录，并定期对操作规程和程序文件进行持续改进。
马广静李宏森（山东威海文登区妇幼保健院山东威海２６４４００）【中图分类号】Ｒ４５７．１【文献标识码】Ｃ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０血型鉴定正确与否事关患者的生命安全。
据统计。
在所有的输血死亡事故中，每年因ＡＢＯ血型不相合而导致的输血死亡居首位［１］。
尽管我们采取各种措施来保证血型检测的质量，但在实际操作过程中，由于流程设计的细节缺陷以及工作人员未严格遵循操作规程，导致错误血型的血液发到临床，给临床输血安全带来重大隐患。
１事例２０１３年１０月，急诊室一重伤患者，需要大量血源，患者家属手拿患者献血证前往输血科询问情况。
患者家属血证上载明ＡＢ型血。
由于临床紧急用血，输血科采用玻片法鉴定血型为ＡＢ型，与献血证上血型相符。
采用低离子凝聚胺介质法交叉配血，配血不成功。
重新采用ＡＢＯ正反定型卡鉴定血型为Ｂ型，交叉配血成功。
事后检测ＡＢＯ血型鉴定错误原因是患者血液中含有冷抗体２原因分析本次血型错误主要有以下原因：（１）对于成批的血液标本，血站多采取玻板法做正定型，与输血科使用的玻片法鉴定相同，由于冷凝素的干扰，造成误判。
（２）另一工作人员在没有核对血型正反定型是否相符时，就急于配血，没有实行真正意义上的双人核对制，本预节约抢救生命的时间，却适得其反浪费资源，延误了生命。
３讨论造成ＡＢＯ血型定型不一致的原因很多，未避免血型错误的发生，在今后的工作中应注意一下几点：（１）加强职工的责任心，规范化操作。
（２）正反定型试验的检测不能为同一人，并且认真相互核对，在实验室不要相信他人，只能相信自己，只有自己认真核对才能签上自己的名字，在以往的工作中是有经验教训的。
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46.血型鉴定差错
一．病历摘要
【案例一】
患者，女性，34岁，因感冒到某中心医院就诊，确诊为病毒性肝炎需住院治疗。
医护人员给患者输入A型血浆。
患者察觉有误，因为以前血型鉴定结果为B型。
患者提醒护士后再次抽血确认为B型，经核实，因输血科工作人员误将B型写成了A型。
护士立即更换为B型血浆继续输注，原血袋中已有1/3的A型血浆输入患者体内。
当时未见输血不反应。
4天后因患者病情加重，诊断为肝性脑病转院治疗，最终患者死于呼吸衰竭。
【案例二】
患者，女性，60岁，因胆管结石到当地中医院住院治疗，医院诊断为胆总管结石。
5月16日，医院给患者实行了胆总管切开取石、胆道镜取石手术。
由于术后白蛋白低，医院无白蛋白注射液，医生建议补充血浆，随后医院连续11天供给患者输入B型普通冰冻血浆22U。
然而，患者的手术切口在长达20多天里一直没愈合，每天高热39℃左右。
随后出现了脾大、门脉高压、血红蛋白尿等症状，血红蛋白由原来的128g/L降到了70g/L。
复查血型，判定前次血型鉴定结果有误，停止输B型血浆后，患者的伤口也逐渐愈合。
经过4个多月的治疗，患者的病情好转。
该案例最终判定为医疗事故。
二．相关知识链接
《临床输血技术规范》第四章交叉配血
第十四条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。
第十六条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。
三、点评
两例均为患者在医院治疗期间输注不同型新鲜冰冻血浆而出现的医疗事故。
血液的安全输注取决于四个方面：受血者身份的正确确认，配血标本的正确获取和清晰的标识，准确的血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验，受血者身份的最后核对以及确保正确的血液输给相合的患者。
这四个方面任何一个环节出现问题都可能威胁患者的生命安全。
准确的血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验为输血科人员工作范畴，出现问题或者差错一般均为责任心问题，很少因为技术原因查错血型或者配错血液。