多米诺骨牌理论

多米诺骨牌理论：认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。这些事件犹如五块平行摆放的骨牌，第一块倒下后就引起后面的骨牌连锁式倒下。这五块牌依次是：

M——人体本身（受社会环境和管理因素影响）；

P——按人的意志进行的动作，指人的过失；

H——人的不安全行为和物的不安全状态引起的危险性；

D——发生事故；

A——受到伤害。

图2-3-2-1 多米诺骨牌模型

多米诺骨牌理论认为：事故（D）的发生是因为人的不安全行为或机械、物质的不安全状态（H）造成，人的不安全行为和物的不安全状态（H）是由于人的缺点错误（P）造成的，人的缺点错误（P）起源于不良的社会环境或先天的遗传因素（M）。

多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念。它简单明了、形象直观地显示了事故发生的因果关系，指明了分析事故应该从事故现象逐步分析，深入到各层次的原因。按照这一理论，为了防止事故，只要抽去五块骨牌中的任何一块，事件链就被破坏，就可以防止发生事故。

这一事件链中，W . H . Heinrich还强调指出，企业安全的中心工作就是要移去H牌，从而中断事故的进程。

缺点：把事故致因的事件链过于绝对化、简单化。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。