儿童急性胰腺炎的病因_王志华

儿童急性胰腺炎的病因

王志华综述

天津市南开医院儿科(天津　300100)

摘要：　儿童急性胰腺炎大部分预后良好，但少数严重病例可能危及生命。因此当儿童急性腹痛时，应注意急性胰腺炎可能并及时给予正确的处理。由于儿童急性胰腺炎和成人胰腺炎的病因并不完全一致，且儿童病史常叙述不清，易被误诊或漏诊。因此有必要寻找病因，并给予适当的治疗。文章对儿童胰腺炎的病因进展进行综述。

关键词：　急性胰腺炎；　病因；　儿童

Advances in the etiology of childhood acute pancreatitis　Reviewer: WANG Zhihua（Department of Pediatrics, Tianjin Nan-kai Hospital, Tianjin 300100, China）

Abstract:　The childhood acute pancreatitis usually has a good prognosis, but it may be life-threatening in a few serious cases. Therefore, when children have acute abdominal pain, the pancreatitis should always be paid attention to, and appropriate treatments should be started promptly. However, the etiologies of childhood acute pancreatitis are not entirely consistent with adults, and the children cannot clearly articulate their histories of the diseases, the missed or delayed diagnosis often occurs. It is necessary to investigate the etiologies, so that the appropriate treatments will be administered. This paper will review the etiolo-gies of childhood acute pancreatitis.

Key words:　acute pancreatitis;　etiology;　child

doi:10.3969j.issn.1000-3606.2015.11.018

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的急腹症，以急性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐为其常见临床表现。既往认为，AP以青壮年多见，儿童发病率较低，但近年国内外报道儿童AP的发病率正呈上升趋势，而且少数严重病例可危及患儿生命[1,2]。儿童胰腺炎的病因与成人不同，成人的病因主要是胆石症和酗酒，儿童常见病因是感染、全身性疾病、外伤、药物诱导、胆管系统疾病和解剖异常，但尚有大约30%的患儿病因不明。此外，对于儿童来说，不同年龄阶段的主要病因也不尽相同，<2岁的患儿发病多与全身系统疾病、创伤、胆管疾病有关；2~4岁患儿感染和创伤则是AP的主要病因，分别占28%和20%[3]。因此寻找病因并给予适当的治疗在临床中非常重要。

1　感染

1.1　流行性腮腺炎病毒

腮腺炎病毒能引起流行性腮腺炎，可并发AP。有文献报道，流行性腮腺炎并发AP发生率为0.3%~15.0%，且很少需要特殊的治疗[4]。患儿腹痛和压痛常常发生在腮腺炎的临床表现之前，在1周之内症状消失。此外，少数患儿无腮腺肿大而出现AP的表现，因此，对于病因不能明确的AP患儿，应检测腮腺炎病毒。1.2　轮状病毒

轮状病毒是引起婴幼儿急性腹泻的最重要的原因之一。轮状病毒腹泻在发达国家有很高的发生率，而在发展中国家有很高的病死率[5]。腹痛并不是轮状病毒肠炎的常见症状。有文献报道，1例2岁男孩出现呕吐、腹部不适、腹痛和水样便，入院后超声检查胰体和胰尾增大，血淀粉酶、脂肪酶和胰淀粉酶升高，大便轮状病毒检测阳性，诊断为胰腺炎，给予静脉补液、肠道营养等治疗，5 d后痊愈出院[6]。急性胰腺炎是儿童轮状病毒肠炎相对少见但又很重要的并发症[7]，因此当婴幼儿患轮状病毒性肠炎时，应注意胰腺炎的发生。

1.3　肺炎支原体

国内外文献报道，肺炎支原体可以并发胰腺炎[8,9]。其引起的胰腺炎可分为2种类型，一类是早发型，感染早期（1~3 d）发生；另一类是晚发型，呼吸道症状发生7~14 d后发生。前者认为是肺炎支原体直接侵犯的胰腺，后者为自身抗体引起腺泡的损伤。由肺炎支原体感染引起的AP一般预后好。

2　胰胆管系统疾病

2.1　解剖学异常

如先天性胰胆管发育异常、先天性Oddi括约

·文献综述·

肌发育异常、胆总管囊肿、胰腺分裂、胆总管缺失等。胆总管囊肿是AP最常见的原因[10,11]。事实上，先天性胆总管囊肿多由于AP才被发现的[12]。通常认为，一些胰腺分裂患者通过胰管及副乳头引流胰液时发生了相对狭窄从而导致AP发生。然而直到现在，胰腺分裂和胰腺疾病的关系还不是十分明确。由于儿童AP的病因尚不明确，因此儿童AP应行超声、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、磁共振胰胆管造影术（MRCP）检查。

2.2　胆道疾病

胆道疾病不仅是成人也是儿童AP的常见病因，如胆道结石、胆囊炎、胆管炎等。肥胖是胆石性AP 发生的高危因素[13]。最近有报道，儿童胆石性AP早期胆囊手术能减少再次入院[14]。

3　系统性疾病

3.1　川崎病

最近国内报告川崎病并发胆囊炎和AP 3例[15]。3例患儿早期均有腹痛、呕吐、黄疸等消化道症状，体检有肝脏肿大，血、尿淀粉酶及脂肪酶均升高，肝功能损害，腹部B超及CT发现胆囊增大、胰腺增大、腹腔积液，符合胆囊炎和胰腺炎诊断。推测其可能发病机制如下：①CD8+ T细胞和巨噬细胞浸润胰腺组织；②胰腺中动脉和静脉的血管炎；③多形核白细胞对胆管上皮细胞选择性侵犯。国外研究认为，川崎病患儿腹部症状严重时需考虑胆囊炎、AP 可能，且5岁左右患儿常见，建议川崎病患儿应尽早查血、尿淀粉酶，脂肪酶及腹部B超以鉴别AP[16]。3.2　过敏性紫癜

过敏性紫癜（HSP）主要侵犯小血管, 与自身免疫有关，其造成组织损伤的免疫反应，无菌性血管炎，除毛细血管外，小动脉和小静脉也可受累，严重者血管壁可见纤维样坏死，间质水肿，甚至出现坏死性小动脉炎。胰腺组织血管丰富，当HSP累及胰腺时，毛细血管及小动脉、小静脉均受损，血管活性物质释放，血管通透性增加，导致胰腺局部或全部水肿，胰液排出受阻，临床上出现AP表现。首例儿童病例于1977年由 Garner[17]报告，7岁女孩双足肿胀、疼痛，脚踝周围有紫癜性皮疹，在7 d内出现AP的症状、体征。在皮疹之前出现AP症状的首例患儿于2001年国内报告[18]，7岁男孩出现严重的腹部症状，血淀粉酶升高；CT示胰腺周围肿胀，诊断为AP，第11天，在双下肢可见紫癜样皮疹。因此，HSP患儿出现腹痛症状时，应注意AP的发生，尽早查血、尿淀粉酶，脂肪酶及腹部B超。

3.3　系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是一种以多器官多系统损害，消化系统症状在SLE患者中很常见，但并发AP罕见[19]。近年来陆续有报道成年患者合并AP，但在儿童中少见。2013年有报道3例SLE患儿，出现腹痛、呕吐、上腹部压痛，查血胰淀粉酶升高，诊断为胰腺炎[20]。最近国内报告1例SLE患儿合并AP，有腹痛、腹胀、呕吐，尿淀粉酶 1 207.9 IU/L，血清淀粉酶 269.9 IU/L，有腹水，全腹部CT示胰腺局部肿大而确诊AP [21]。目前SLE并发AP的机制尚不清楚，可能与以下因素有关[22]：①胰腺组织的血管炎，由于循环免疫复合物沉积于胰腺血管壁引起；②微血栓形成及抗磷脂综合征相关的血管病变；③抗胰腺自身抗体的损害；④糖皮质激素等药物的不良反应；

⑤病毒感染等。

3.4　炎症性肠病

克罗恩病（Crohn disease，CD）有多种肠外表现和并发症，其发生AP的风险比一般人群高4倍。有多种因素导致CD患者发生AP[23]，但是否AP本身就是CD的一种直接的肠外表现，目前尚不清楚。CD患者发生AP大多数是由治疗CD的药物所致， 5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和糖皮质激素等都能导致AP[24]。

4　代谢性疾病

在代谢性疾病中, 诱发AP最多的是高酯血症。最近报道1例11岁女孩，表现腹痛、呕吐、水样便，抗感染治疗后症状无缓解，腹部超声检查示胰头肿大（约19 mm），腹部CT左侧胸腔积液，胰头部高密度改变，血淀粉酶高，血总脂类2 600 mg/dl，三酰甘油1 200 mg/dl，诊断为胰腺炎。经胃肠减压、静脉营养及抗生素治疗，22 d后痊愈出院[25]。胰腺炎继发高酯血症的典型表现为突然或持续腹痛，伴随恶心、呕吐和发热。因此在临床中，遇到不明原因的腹痛时，应做腹部超声，避免误诊。高脂血症诱发急性胰腺炎的原因可能是：高血脂时血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管, 同时腺泡细胞内有急性脂肪浸润。三酰甘油分解释放出大量游离脂肪酸, 引起局部微血栓形成或毛细血管壁损害。游离脂肪酸又可对胰实质细胞产生毒性作用。

5　药物

左旋门冬酰胺酶（L-ASP)、激素、免疫抑制剂