房颤的处理 ppt课件
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房颤处理
保扩心脏—控制心律—保持窦律 控制心室率
保护脑—防止栓塞， 主要防止缺血性脑卒中
ppt课件
1
房颤类型
初次发现
阵发性（paroxysmal）
（自行缓解＜24h，多≥7天）
反复
持续性（persistent）
（不自行缓解，多＞7天）
永久性（permanent）
（未能转复或转复失败）
ppt课件
适合心室率：静息 60-80bpm， 中度活动＜90-110bpm, 24°平均＜80bpm,不超过100bpm 平板运动(3分内)—不超过85%最大预计值
药物：无心功能不全，β-B，CCB（心绞痛，心梗，高血压） 伴左心功能不全，首选地高辛＋ β-B 地高辛或β-B，控制不理想，分别加用地尔硫卓AF
具体措施：依布利特，预治可降低复律阈值
双相输出脉冲，提高成功率
药物：用于无急诊复律指征，成功率35-75%
证实有效
疗效差/未全证实
多非利特
氟卡尼（O/V） 胺碘酮（O/V）—保持窦律好 普罗帕酮（O/V） 依布利特（V） 奎尼丁（O）
普鲁卡因胺（V） 地高辛（Biblioteka Baidu/V） 索他洛尔（O/V）
ppt课件
14
AF/AFL药物治疗促心律失常
室性促心律失常
扭转室速
IA（奎尼丁）
III（除胺碘酮）
持续性单形VT/VF（不伴长QT）IC
房性促心律失常
反复加重 AF转为AFL（多见） 除颤阈值升高
传导或激动异常
IA，IC，III IC IC
AF时室率加快 旁路传导加快
窦房结功能障碍/AVB
IA，IC 地高辛 维拉帕米/地尔硫卓（V） 全部AA药物
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
AF临床意义
成功率：96.5%（2000 NASPE 646例） 优点：安全（死亡＜0.5—1%），长远价效比好（EF↑，Qol ↑） 并发症：起搏率过慢可能诱发扭转室速
ppt课件
12
复律的措施及问题
直流电/药物
促心律失常
效
果
ppt课件
13
复律并保持窦律（≥7天持续AF）
直流电复律（150-200J）：90%成功率，严重并发症＜1% AF快速HR诱发心衰，休克，严重不适者立即复律 择期复律，去除诱因，抗心律失常药物，抗凝准备
心率（次/分）
86-78
88-81
保持窦律
10%
56%（3周内复律22%） ＜0.001
运动耐力（6分步行）
胺碘酮组明显优越
＝0.008
住院(因1项副作用) 24%
69%
＝ 0.00
撤药-副作用
14%
25%
＝ 0.036
生活质量
无差别
ppt课件
10
控制心室率（1）
①一线干预治疗 ②急诊，高危病人 ③老年无症状，保持窦律失败
正常的左室功能，AF显示不出血液动力学影响 AF恶化心脏病心功能，加重心衰机制
心房平均压↑，影响静脉回流 心房泵丧失，心室舒张末缺乏瞬间充盈，EF↓ 二者构成CO下降 心房/心室肌电及结构重塑，肌病变，窦房结病变 AF造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞， 它的意义远大于血液流动力学损失
试验对象老年为主：心率/心律控制都合适，
靠心房收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律 控制
未证实保持窦律优越性：
ppt课件
9
比较药物控制心律或心率其它试验
1.RACE（2.4，SR40%）
心室率控制组
心律控制组
综合终点
256（17.2%）
266（22.6%）
（心血管死亡、心衰、出血并发症）
有高血压-总死亡、血栓栓塞，严重并发症增多
效果：几乎100% 缺点：仍需长期抗凝，或有症状
不同程度降低CO，药物负性肌力作用
ppt课件
11
控制心室率（2）
AVJ消融，植入VVI（R）＋药物≈100%控制率
适应症：药物控制效果不达满意 年龄大，合并其它疾病，药物耐受差
效果：1年生存率：84%（APT（1996）：157例） EF＞45%—生存率93% EF＜ 45%—生存率74.5%
ppt课件
5
AF恢复窦律益处
改善心功能，减轻症状，（尤其舒张期HF） 预防栓塞，（尤其老年、瓣膜病、心房扩大者） 预防心房、心室心肌病（快速心率） 显性WPW，更不允许有AF存在
ppt课件
6
复律还是控制心室率（控率）
复律成功的可能性 是否能长期维持窦律
决定复律成功因素
心房大小
AF持续时间
ppt课件
15
转复并维持窦律药物效果
效果
IC 胺碘酮 Β-阻滞剂 洋地黄制剂
＋＋ ＋＋ ＋
心律控制 抗心律失常药物（胺碘酮，索它洛尔，心律平，普卡胺）
结果
全因死亡（数） 二级终点（死亡，脑栓
塞， 大出血，心脏停搏 再住院率 窦性心律(5年)
心率控制组
306
5.7% 70% 30% （70-80%达目标）
心律控制组
356
7.3% 78% 60%
P值
＝0.058
＝0.283 无区别
2002/3，ACC
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8
AFFIRM试验的临床意义
心室率控制：持续性AF一线治疗，与心律控制等效
药物：心率组：地高辛51%、BB49%、CCB41%，
心律组：胺碘酮39%、索他洛33%、心律10%、 普鲁卡胺6%
试验终结 胺碘酮60%
华法令：心率组 85-90%
心律组 70%
持续抗凝对全部AF似有益—减少卒中
AF的原因是否可逆或是否能加以纠正
有效药物
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7
AFFIRM
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
入选取4060例AF、均69.9岁，前12周证明有过发作，
有≥1个卒中高危因素，随防3.5年，随机二组间基础参数无差别： 心率控制 目标≤100次/分（地高辛，CCB，βB）
P值 无区别
2.PLAF（Pharmacological Intervention in Artial Fibrillation）
252例各类心脏病，阵发性AF，稳定状态，持续7-360次/分，观察1年。
心室率控制组
心律控制组
地尔硫卓226-234mg/d
胺碘酮600mg/d ×3WKS，200mg/d
保扩心脏—控制心律—保持窦律 控制心室率
保护脑—防止栓塞， 主要防止缺血性脑卒中
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1
房颤类型
初次发现
阵发性（paroxysmal）
（自行缓解＜24h，多≥7天）
反复
持续性（persistent）
（不自行缓解，多＞7天）
永久性（permanent）
（未能转复或转复失败）
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适合心室率：静息 60-80bpm， 中度活动＜90-110bpm, 24°平均＜80bpm,不超过100bpm 平板运动(3分内)—不超过85%最大预计值
药物：无心功能不全，β-B，CCB（心绞痛，心梗，高血压） 伴左心功能不全，首选地高辛＋ β-B 地高辛或β-B，控制不理想，分别加用地尔硫卓AF
具体措施：依布利特，预治可降低复律阈值
双相输出脉冲，提高成功率
药物：用于无急诊复律指征，成功率35-75%
证实有效
疗效差/未全证实
多非利特
氟卡尼（O/V） 胺碘酮（O/V）—保持窦律好 普罗帕酮（O/V） 依布利特（V） 奎尼丁（O）
普鲁卡因胺（V） 地高辛（Biblioteka Baidu/V） 索他洛尔（O/V）
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14
AF/AFL药物治疗促心律失常
室性促心律失常
扭转室速
IA（奎尼丁）
III（除胺碘酮）
持续性单形VT/VF（不伴长QT）IC
房性促心律失常
反复加重 AF转为AFL（多见） 除颤阈值升高
传导或激动异常
IA，IC，III IC IC
AF时室率加快 旁路传导加快
窦房结功能障碍/AVB
IA，IC 地高辛 维拉帕米/地尔硫卓（V） 全部AA药物
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
AF临床意义
成功率：96.5%（2000 NASPE 646例） 优点：安全（死亡＜0.5—1%），长远价效比好（EF↑，Qol ↑） 并发症：起搏率过慢可能诱发扭转室速
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12
复律的措施及问题
直流电/药物
促心律失常
效
果
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13
复律并保持窦律（≥7天持续AF）
直流电复律（150-200J）：90%成功率，严重并发症＜1% AF快速HR诱发心衰，休克，严重不适者立即复律 择期复律，去除诱因，抗心律失常药物，抗凝准备
心率（次/分）
86-78
88-81
保持窦律
10%
56%（3周内复律22%） ＜0.001
运动耐力（6分步行）
胺碘酮组明显优越
＝0.008
住院(因1项副作用) 24%
69%
＝ 0.00
撤药-副作用
14%
25%
＝ 0.036
生活质量
无差别
ppt课件
10
控制心室率（1）
①一线干预治疗 ②急诊，高危病人 ③老年无症状，保持窦律失败
正常的左室功能，AF显示不出血液动力学影响 AF恶化心脏病心功能，加重心衰机制
心房平均压↑，影响静脉回流 心房泵丧失，心室舒张末缺乏瞬间充盈，EF↓ 二者构成CO下降 心房/心室肌电及结构重塑，肌病变，窦房结病变 AF造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞， 它的意义远大于血液流动力学损失
试验对象老年为主：心率/心律控制都合适，
靠心房收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律 控制
未证实保持窦律优越性：
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9
比较药物控制心律或心率其它试验
1.RACE（2.4，SR40%）
心室率控制组
心律控制组
综合终点
256（17.2%）
266（22.6%）
（心血管死亡、心衰、出血并发症）
有高血压-总死亡、血栓栓塞，严重并发症增多
效果：几乎100% 缺点：仍需长期抗凝，或有症状
不同程度降低CO，药物负性肌力作用
ppt课件
11
控制心室率（2）
AVJ消融，植入VVI（R）＋药物≈100%控制率
适应症：药物控制效果不达满意 年龄大，合并其它疾病，药物耐受差
效果：1年生存率：84%（APT（1996）：157例） EF＞45%—生存率93% EF＜ 45%—生存率74.5%
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5
AF恢复窦律益处
改善心功能，减轻症状，（尤其舒张期HF） 预防栓塞，（尤其老年、瓣膜病、心房扩大者） 预防心房、心室心肌病（快速心率） 显性WPW，更不允许有AF存在
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6
复律还是控制心室率（控率）
复律成功的可能性 是否能长期维持窦律
决定复律成功因素
心房大小
AF持续时间
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15
转复并维持窦律药物效果
效果
IC 胺碘酮 Β-阻滞剂 洋地黄制剂
＋＋ ＋＋ ＋
心律控制 抗心律失常药物（胺碘酮，索它洛尔，心律平，普卡胺）
结果
全因死亡（数） 二级终点（死亡，脑栓
塞， 大出血，心脏停搏 再住院率 窦性心律(5年)
心率控制组
306
5.7% 70% 30% （70-80%达目标）
心律控制组
356
7.3% 78% 60%
P值
＝0.058
＝0.283 无区别
2002/3，ACC
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8
AFFIRM试验的临床意义
心室率控制：持续性AF一线治疗，与心律控制等效
药物：心率组：地高辛51%、BB49%、CCB41%，
心律组：胺碘酮39%、索他洛33%、心律10%、 普鲁卡胺6%
试验终结 胺碘酮60%
华法令：心率组 85-90%
心律组 70%
持续抗凝对全部AF似有益—减少卒中
AF的原因是否可逆或是否能加以纠正
有效药物
ppt课件
7
AFFIRM
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
入选取4060例AF、均69.9岁，前12周证明有过发作，
有≥1个卒中高危因素，随防3.5年，随机二组间基础参数无差别： 心率控制 目标≤100次/分（地高辛，CCB，βB）
P值 无区别
2.PLAF（Pharmacological Intervention in Artial Fibrillation）
252例各类心脏病，阵发性AF，稳定状态，持续7-360次/分，观察1年。
心室率控制组
心律控制组
地尔硫卓226-234mg/d
胺碘酮600mg/d ×3WKS，200mg/d