临床营养学_肠内营养
中华医学会肠外肠内营养学分会(一类特选)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。
在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。
当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。
营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。
二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。
对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。
本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。
显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。
营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。
其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。
2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。
除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。
《临床营养学》课件——肠内营养
三、根据供给次数和动力方式分类
2.间歇性重力滴注 将肠内营养液置于塑料袋或其它容器中，营养液在重力 作用下经鼻饲管缓慢注入胃内ห้องสมุดไป่ตู้每次250～400ml，每日4～6次，滴速一 般为30ml/min。多数病人可耐受这种喂养。
3.连续性泵输入 将肠内营养液置于密封袋或瓶中，经硅胶管嵌入输注泵内， 在泵的动力作用下连续输入，一般每天可持续输注16～24小时。适用于危 重患者及十二指肠或空肠近端喂养者。输注速度可根据病情控制，初期宜 缓慢，以使病人适应，一般需要3～4日的适应期。若肠道旷置2周以上，则 适应期还应适当延长。
肠内营养的分类
目录
01 肠 内 营 养 02 根 据 肠 内 营 养 的 供 给 方 式 分 类 03 根 据 供 给 次 数 和 动 力 方 式 分 类
导入
众多的住院患者因各种疾病原因，不能吃饭，或摄食量少而不足以满足其营养 需求。为此，有必要寻找合理的可替代吃饭的营养支持途径，使不能或不愿吃 饭的患者同样能达到并保持良好的营养状态。
• 根据供给方式：口服营养、管饲营养 • 根据营养制剂：完全膳食、不完全膳食和特殊应用膳食。 • 管饲营养中根据供给次数：一次性注入、间歇性注入、连续性注入 • 根据动力方式：推注、重力滴注、泵输入
二、根据肠内营养的供给方式分类
（一）口服营养 • 口服营养是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制
三、肠内营养并发症的预防及处理
一、肠内营养的适应症
（三）胃肠道外疾病 1.术前、术后营养支持 2.肿瘤化疗、放疗的辅助治疗 3.烧伤、创伤 4.肝功能衰竭 5.肾功能衰竭 6.心血管疾病 7.先天性氨基酸代谢缺陷病 8.肠外营养的补充或过渡
二、肠内营养的禁忌症
临床肠内营养使用安全护理
Feeding tube connected to ventilator in-line suction catheter
易袋与玻 璃瓶的比 较
参数
空包装体积
包装重量
几何学设计 (包装) 自塌陷性 透明度/可视性 跌落强度 破碎后伤人危险 表面特征, 可印刷性 氧气香味之隔绝性 灭菌 连接技术 防腐性
直立软袋 (Easybag)
++ 17 cm3
++ 16 g ++ ++
+ ++ #43;
?
玻璃瓶
利益
-1050 cm3
严重疾病 (=需要增加)
不存在 Score 0
轻度 Score 1
正常营养需求
臀部骨折, 慢性疾病, 特别是并发急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治疗, 糖尿 病, 肿瘤
中度 Score 2
严重 Score 3
分数:
2月内体重丢失 >5% 或
BMI 18.5 – 20.5 + 全身损伤 或
4
密闭式的设备可以 输注24-48小时。 （A）
5 Strict adherence
to manufacturer’s recommendation s for product use results in less contamination of EN. (B)
6
严格遵循厂家的应 用指南，减少肠内 营养的感染（B）
静脉输液器在临床中应用普遍
62% 35% 3% 使用普通静脉输 液器滴注EN是最 为普遍的现象
《临床营养学》第一篇 临床营养学基础
第一篇临床营养学基础
第一章临床营养学概论
第二章肠内营养与肠外营养支持概述
第三章能量代谢
第四章氨基酸代谢及氨基酸制剂
第五章脂类代谢及脂肪乳制剂
第六章碳水化合物
第七章必需微量元素
第八章维生素
第九章水电解质
第十章膳食纤维
第十一章胃肠道屏障的生理、病理
第十二章肠外营养支持及其并发症
第十三章肠内营养支持及其并发症
第十四章营养风险筛查与营养状况评定
第十五章膳食营养素参考及居民膳食指南。
肠内营养临床药学共识
肠内营养临床药学共识临床营养支持疗法有肠内和肠外两大途径，其中肠内营养（EN ）是扌旨经口服或管词途径，通过胃肠道提供营养物质的一种营养支持疗法方式。
为推动我国临床药师在营养支持团队（NST ）中的作用，本共识专家组于2012年组织编写了国内第一部《肠内营养临床药学共识》，详细介绍了肠内营养的历史、发展及肠内营养制剂的临床应用。
时隔4年，随着营养支持疗法领域新理念的不断完善与更新,我们有必要针对最新的国内外研究进展，结合临床药学实践经验，实时更新营养支持药师（NSP ）的职能与工作要求。
1肠内营养概述肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持疗法方式。
其中，当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补充（ONS ）;当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营养制剂则称为肠内管词（TF）。
1.1肠内营养制剂的分类及特点临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。
其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂加水后形成稳定的混悬液。
肠内营养制剂根据其组成又可分为要素型、非要素性、组件型和特殊应用型。
其中，临床常用的商品化制剂主要为要素型和非要素型。
要素型肠内营养制剂又分为以氨基酸为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内营养制剂则以整蛋白为氮源（部分临床常用的商品化肠内营养制剂的参数见附录1 ）。
肠内营养制剂的口味取决于制剂的氮源与矿物质等成分。
以氨基酸混合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。
1・2肠内营养制剂的评价与选择肠内营养制剂的主要评价参数：①能量密度。
能量密度与营养物质的含量有关,与制剂的液体量成反比，临床常用的肠内营养制剂的能量密度从0.9kcal/mL x 1 kcal/mL、1.3kcal/mL 到 1.5kcal/mL 不等;②蛋白质含量。
临床营养(clinical nutrition)
临床营养（clinical nutrition）临床营养是现代营养学的重要组成部分，也是现代医学的重要组成部分。
它是研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的综合性科学。
肠外营养与肠内营养（parenteral and enteral nutrition）近代概念的临床营养还包括肠外营养（parenteral nutrition PN）与肠内营养（enteral nutrition EN）支持，其营养基质的构成包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素，与普通的食物有根本的区别。
由于历史上是以外科医生作为先驱，故亦有人称之为外科营养（surgical nutrition）。
肠外与肠内营养都是适应现代治疗学的需要而发展起来的。
由于外科治疗上的扩展，肠功能衰竭及术前已经有营养不良的病人，如短肠综合征、近端小肠窦道或严重的吸收不良症病人，经平常的口服普通食物途径不能达到营养需求，只得采用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需要的热量和营养基质。
目前，人们在新的基础上认识到肠道（gut）的重要性，并提出"如果肠道功能允许，首选肠内营养"（If the gut works, use it!）临床营养的主要应用和研究内容目前，临床营养的主要应用和研究内容包括：（1）各类疾病的应用支持与干预；（2）在疾病和应激状态下，各类营养基质的代谢特点及对疾病转归的影响；（3）住院病人的营养状况评定及人体组成分析；（4）应激状态下的营养支持及代谢调理；（5）营养与感染、免疫等的关系；（6）特殊营养因子的应用与研究；（7）肠道粘膜屏障损害的诊断与营养支持；（8）各类器官移植病人的营养支持；（9）营养素与药物的关系研究；（10）营养支持与证据医学；（11）营养在预防各类慢性疾病发生等方面的作用；（12）先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。
肠外肠内营养临床指南手册
肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。
40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。
如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。
在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。
其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。
社会的发展是在实践中反复改善而进步的。
医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。
本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
肠内营养pptPPT课件
肠内营养pptPPT课件•肠内营养基本概念与重要性•肠内营养制剂类型及特点•肠内营养实施方法与技巧目录•并发症预防与处理措施•患者教育与心理支持策略•总结与展望01肠内营养基本概念与重要性肠内营养定义及分类定义肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持方式。
分类根据营养物质的给予途径，肠内营养可分为口服和管饲两大类。
其中，管饲又可分为鼻胃/肠管、胃造瘘和胃空肠造瘘等途径。
适应症与禁忌症适应症胃肠道功能基本正常但存在营养不良或不能进食的患者，如手术后、创伤、感染等患者。
禁忌症严重胃肠道功能障碍、严重腹腔内感染、严重应激状态等患者不宜使用肠内营养。
营养支持免疫调节减少并发症促进康复肠内营养在临床治疗中的地位01020304提供全面的营养物质，满足患者的能量和蛋白质需求，促进伤口愈合和组织修复。
维持肠道黏膜屏障功能，减少肠道菌群移位和内毒素血症的发生，提高患者的免疫力。
降低感染、多器官功能障碍综合征等并发症的发生率，改善患者预后。
缩短住院时间，减少医疗费用，提高患者的生活质量和康复速度。
02肠内营养制剂类型及特点要素型肠内营养制剂无需消化即可直接或接近直接吸收，成分明确，营养全面。
提供必需脂肪酸和能量，维护身体机能。
提供能量，维持血糖水平。
满足身体对微量营养素的需求。
氨基酸或多肽类脂肪碳水化合物维生素和矿物质以整蛋白或蛋白水解物形式提供，适合胃肠功能较好的患者。
蛋白质来源营养均衡口感和耐受性提供全面的营养素，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质。
较好的口感和胃肠道耐受性，提高患者依从性。
030201整蛋白型肠内营养制剂蛋白质组件脂肪组件碳水化合物组件维生素和矿物质组件组件型肠内营养制剂提供高质量的蛋白质，满足特定患者的需求。
提供能量，可根据患者需求调整用量。
提供必需脂肪酸，可用于调节能量密度和口感。
提供全面的微量营养素，可根据患者需求进行个性化配置。
《临床营养学》第五章
（四）微量元素制剂
代表产品是安达美，含9种微量元 素，10 mL/支。
第五章 • 第三节 肠外营养
一、肠外营养液成分
多为复方制剂。水溶性维生素制剂的代表产品 是水乐维他，含9种水溶性维生素；常用的脂溶性维 生素制剂为维他利匹特，含4种脂溶性维生素。
（五）维生素制剂
水是人体的重要组成部分，维持机体内环境的 稳定和正常代谢。磷制剂的代表产品是格利福斯， 主要成分是甘油磷酸钠。
三、肠外营养的适应证和禁忌证
1．适应证
急性肠道炎性疾病； 严重感染；
短肠综合征；
急性肾衰竭；
急性胰腺炎；
营养不良或可能发生营养
大面积烧伤；
不良的高危患者；
其他。
第五章 • 第三节 肠外营养
三、肠外营养的适应证和禁忌证
2．禁忌证
① 严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失 调；② 休克，器官功能衰竭终末期。
第五章 • 第二节 肠内营养
三、肠内营养的适应证与禁忌证
（二）禁忌证
完全性机械性肠梗阻、持续性麻痹性肠梗阻、消化 道出血、严重的腹腔感染。
严重的感染、创伤等应激状态的早期及休克状态。 …… （详细内容参考课本113页。）
第五章 • 第二节 肠内营养
四、肠内营养的并发症及其预防
（一）胃肠道 并发症
四、肠内营养的并发症及其预防
管道堵塞。多因营养液黏附管壁所致，应在持续滴注 时每2～4 h用37℃左右的生理盐水或温开水冲洗1次 。
输注泵报警。其原因为管道堵塞、滴管内液面过高或 过低、液体滴空等，应排除报警原因使输注畅通。
胃（肠）管因质硬造成消化道穿孔。其原因为营养管 插入深度不够或误置入气管，应严格遵守操作规程， 防止此类并发症的发生。
临床营养学：营养支持
（六）肠内营养并发症的预防及处理
• 1. 胃肠道并发症
• （1）腹泻 • 1）营养制剂选择不当 • 2）营养液高渗且滴速过快 • 3）营养液温度过低 • 4）严重营养不良、低蛋白血症 • 5）乳糖酶缺乏 • 6）肠道内发生菌群失调 • 7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性
肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良
处出血 3、空肠造瘘：造口管周围渗漏、肠梗阻
二、肠外营养
肠外营养的定义
• 肠外营养（ TPN：Total Parenteral Nutrition）
指对胃肠道功能障碍的病人通过肠道以外的途径即中心或 外周静脉输入各种营养素，以维持机体新陈代谢的一种营 养治疗方法。
度。 （3）维生素缺乏
及时补充
3. 感染并发症 1、营养液被污染 2、滴注容器或管道污染 3预、防吸方入法性：肺炎（最常见）
吸入性肺炎的预防是防止胃内容物潴留
1）滴注营养液时床头抬高30~45° 2）高渗营养液开始时应稀释 3）及时检查及调整鼻饲管管端位置 4）每隔3-4h检验胃潴留情况
要素制剂特点：
• 1、营养全面 • 2、成分明确 • 4、不含残渣或残渣极少、刺激性小 • 3、无需消化即可直接或接近直接吸收 • 5、不含乳糖 • 6、口感差
不宜口服，建议经管饲给入。
要素制剂注意事项：
• 1、数量由少到多 • 2、浓度由低到高 • 3、速度由慢到快 • 4、 温度加热到与体温接近
• 也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内 营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全 制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种 或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊 需要。
• 常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生 素组件和矿物质组件。
临床营养基础知识
临床营养基础知识关键字：临床营养基础知识一、肠内营养的历史回顾护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。
Greenstein(1957-1965年)为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。
1960 年Couch 等首次将要素膳应用于临床。
1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。
1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。
我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。
1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。
1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。
近30年来，临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。
二、肠内营养用膳食的分类肠内营养(enteral nutrition, EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。
肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。
要素膳是单体物质为氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。
要素膳既能为人体提供必需热能及营养，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。
通过越来越多的实验研究与临床应用证明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降1 / 3。
肠内外营养支持与护理
优选肠内营养
EN （肠内营养）vs. PN（肠外营养） EN vs. PN------降低并发症的发生率 EN vs. PN ------ 缩短住院时间
EN vs. PN------减少20%的医疗费用
肠内营养的护理不良事件
腹胀 腹泻
便秘
反流与误吸
连接错误 输注途径
不良事件
代谢 并发症
再喂养 综合征
加强监测
二、腹胀、腹泻
腹胀
腹胀、肠痉挛是肠内营养的常见的并发症，也是影响临床肠内营养支持实施普
及的主要障碍。
输注速度快
液体温度低
肠梗阻
渗透压高
腹泻定义 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数>3 次/d,粪便量>500g/d,其中水分>粪便总量的85% 肠内营养相关性腹泻的诊断标准 应用肠内营养2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降 低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转
•肝脏功能损害：肝胆系统异常、肠道屏障受损
专科人做专业事儿
10
肠内营养--EN
优点
➢有利于改善门脉系统循 环 ➢有利于恢复肠蠕动功能 有利于促进胃肠道激素的 分泌 ➢有利于维持肠屏障功能, 减少肠道细菌易位 ➢有利于肠襻组织的康复
➢有利于蛋白质合成 ➢有利于改善肝、胆功能 ➢有利于免疫功能的调控 ➢营养全面、安全、价格 低廉 ➢操作简单，便于临床护 理
六、连接错误输注途径
如何避免管道连接错误
避免管道连接错误推荐措施
防治措施---导管标识清楚
肠内营养，护理是关键
随着规范的临床营养护理指南的推广和普及， 可有效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专 科护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展。
临床营养学肠内营养
目录
• 肠内营养基本概念与重要性 • 肠内营养制剂种类与选择依据 • 肠内营养给予途径与方法探讨 • 肠内营养支持治疗策略与实践经验分享 • 肠内营养在特殊人群中应用挑战及解决方
案 • 未来发展趋势和新技术应用前景展望
01 肠内营养基本概念与重要 性
肠内营养定义及作用
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）是指通过胃肠道提供营养
匀浆膳
将天然食物如米饭、肉类、蔬菜 等煮熟后，用搅拌器搅碎并调成 糊状，适用于胃肠道功能基本正 常的患者。
混合奶
将牛奶、豆浆、鸡蛋、糖等食物 混合在一起制成的营养剂，适用 于需要高蛋白、高能量的患者。
选择依据及注意事项
根据患者病情和营养需求选择合适的 肠内营养制剂。
考虑肠内营养制剂的口感、渗透压和 耐受性等因素，以提高患者的接受度 和依从性。
早期启动优势
早期启动肠内营养有助于 维护肠黏膜屏障功能，减 少感染并发症，促进患者 康复。
剂量调整策略
初始剂量设定
根据患者的营养需求和胃肠道耐 受情况，设定合适的初始剂量。
逐步增加剂量
在胃肠道功能允许的情况下，逐步 增加肠内营养的剂量，以满足患者 的营养需求。
个体化调整
根据患者的具体情况，如年龄、疾 病状态等，进行个体化的剂量调整。
营养学家与药师共同研究肠内营养药物的使用和管理，优化药物治 疗方案。
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感谢您的观看
注意肠内营养制剂的配方是否全面、 均衡，是否符合患者的特殊需求。
在使用肠内营养制剂时，应遵循无菌 原则，避免污染和感染风险。同时， 应定期监测患者的营养状况和胃肠道 功能，及时调整营养方案。
十月份业务学习-肠内营养
各种肠内营养管
复尔凯螺旋型鼻肠管 鼻胃(肠)管 普通胃管
肠内营养泵
营养泵 输注器
(小肠)
短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉
转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成
(肝脏)
(以短肽吸收为主)
人体内蛋白质消化吸收的过程
整蛋白配方
营养完全，可口。 价廉。 适用于胃肠道消化功能正常者。 肠内营养——给什么？
肠内营养——给什么？
预消化配方短肽配方
简单消化即可吸收。 适用于胃肠道有部分功能者。
肠内营养治疗的途径 (2)
胃造口螺旋型空肠管 PEJ
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
有 / 无 内 镜 辅 助
长 期
内 镜 辅 助
外科手术
胃管
十二指肠/空肠管
胃造口喂养
胃造口十二 指肠/空肠喂养
空肠造口喂养
肠内营养——怎么给？ 输注途径选择
肠内营养治疗的途径 (1)
01
经鼻胃管途径
常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加
02
经鼻空肠置管
优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
短肽 (oligopeptide)
由10个以内的氨基酸相连而成的肽
临床营养学肠内营养
Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA
A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995 Nutrition 13;1997(10):870-877
（一）非要素型肠内营养制剂
又称多聚膳；以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，以整蛋白、 甘油三酯、多聚糖等洪量营养素为基础的配方。
特点：营养均衡，需要消化才能吸收 优点：渗透压接近等渗（300～400mOsm/L）；口感较好，适于
口服，也可管饲；使用方便，耐受性强等
适用对象：适用于胃肠功能正常的病人
肠外营养支持
病人能否正常进食
是
否
经口营养
管喂营养
静 脉 营 养 是 否 >1w
是
否
中心静脉营养
周围静脉营养
营养物质供给是否充足
是 维持原有方式
否 加静脉营养补充
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营养支持最关键和最重要的应用原则
严格控制适应症、合理选择营养支持的途径、 精确计算给与的量和持续时间
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
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营养支持应用流程图
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1． 最 近 的 体 重 减 轻 >5% 2 ． 血 清 清 蛋 白 < 3 5 g /L 3 ． 淋 巴 细 胞 总 数 < 1 .2 ×1 0 9/L
是 否
决定营养支持 胃肠功能是否存在
暂不考虑营养支持
是
否
肠内营养的研究进展及临床应用
肠内营养的研究进展及临床应用一、概述作为临床营养支持治疗的重要手段，近年来在医学领域取得了显著的研究进展和广泛的临床应用。
它是指通过胃肠道给予患者全面的营养素，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等，以满足患者的基本营养需求，促进疾病的康复和机体的恢复。
随着现代医学技术的不断进步，肠内营养在临床实践中的地位日益凸显。
它不仅能够为不能耐受正常膳食的患者提供必要的营养支持，还能在一定程度上改善患者的营养状况，提高免疫力，促进肠道功能的恢复。
肠内营养还具有预防肠道感染等并发症的发生，提高患者的生活质量等优点。
肠内营养的研究领域不断拓展和深化。
研究人员通过改进肠内营养制剂的配方和制备工艺，提高了其营养价值和生物利用率。
随着营养支持方式的创新，肠内营养的适应症也得到了进一步拓展，使得更多的患者能够从中受益。
肠内营养与肠道微生物群落的相互作用也成为研究的热点，为深入了解肠内营养的机制和作用提供了新的视角。
肠内营养的应用范围广泛，涉及重症患者、消化道疾病患者、肿瘤患者等多个领域。
通过肠内营养支持，可以改善患者的营养状况，提高手术耐受力，减少术后并发症，促进患者的康复。
肠内营养还支持了患者的个体化治疗，提高了治疗效果和生活质量。
肠内营养将继续在精准医疗、个体化治疗等方面发挥重要作用。
随着研究的深入和技术的进步，肠内营养将更加精准地满足患者的营养需求，为临床营养支持治疗提供更为科学、合理的指导方案。
肠内营养作为临床营养支持治疗的重要组成部分，其研究进展和临床应用具有重要的现实意义和广阔的发展前景。
1. 肠内营养的定义与重要性肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指通过胃肠道途径为机体提供代谢所需的营养物质及其他各种营养素，以满足人体正常生理功能和疾病状态下的营养需求。
其作为临床营养支持的重要组成部分，近年来随着医学研究的深入和营养学理论的不断发展，其定义和应用范围也在逐步扩展和完善。
从定义上来看，肠内营养不仅涉及口服摄入的食物消化吸收，更包括通过导管等辅助方式，将特制的营养液直接输送到胃肠道中，使机体能够有效地吸收利用其中的营养成分。
肠内营养临床药学共识
附件2肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年6月8日印发）一、临床肠内营养的概念及意义临床肠内营养是指经口、肠道途径为患者提供全面的营养素，并能够维护、修复肠道正常功能，尤其是肠道的免疫和屏障功能。
营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段，其意义是：1）满足机体营养需求；保护肠道这一最大的免疫器官及其功能；2）改善营养状态，提高对临床治疗的耐受性和依从性；3）促进外伤及手术创口的愈合；4）增强机体免疫力，减少临床可能出现的并发症；5）降低重症患者的死亡率，缩短病程。
二、肠内营养发展简介1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein发明要素膳(elemental diet)，其成分为不需消化即可吸收的单体物质 (当时为氨基酸、单糖、必需脂肪酸、矿物质及维生素 )； 1970年Greenstein研究的“太空饮食”(space diet)——“要素膳”在瑞典被应用于临床营养治疗；1973年Delany 等介绍腹部手术后用导管针空肠造口术(Needle-catheter jejunostomy, NCJ)给予肠内营养；20世纪80年代后期，精制的二肽肠内营养剂面世，该产品可经肠粘膜直接吸收，并刺激肠粘膜上皮，确保肠道功能；整蛋白制剂则在1942年就被临床广泛应用于常规管饲。
当今，肠内营养带来的肠道复苏新概念，已经成为临床尤其是重症领域继心肺复苏、液体复苏后不可或缺的三驾马车之一。
随着国际、国内对临床营养的逐步重视，1984年，中华医学会外科学分会组织开展了“营养支持”专题讨论会；1990年，中华医学会外科学分会的“营养支持学组”成立；自1991年以来，北京国际交流中心、北京市医学会、中国医学科学院等先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后发展为卫生部国际交流中心、中华医学会、中国医学科学院联合主办中国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），是国内目前最具权威性的临床营养专业会议；1993年《中国临床营养杂志》创刊；1994年在黎介寿院士的主持下，南京军区南京总医院普通外科研究所主办的《肠外与肠内营养》杂志创刊，这表明了临床营养已经成为相对独立的学科在院内治疗中发挥着巨大的作用。
图说肠内营养
图说肠内营养中山大学生物工业研究院临床营养医学顾问李汉西一、背景介绍•营养风险筛查：NRS 2002、SGA•营养代谢测量：能量测量仪（能量代谢车）•人体成分分析：脂肪仪（脂肪、肌肉测量）•生化指标检测ONS 口服营养补充EN（管饲）二、肠道结构与功能消化功能肠道粘膜绒毛结构肠道功能与营养支持治疗的关系EN-短肽EN-整蛋白肠道屏障功能与营养方式東口高志.外科と代謝・栄養43巻4号2009年8月：51-60三、肠内营养的临床意义大规模回顾性临床研究：• 总样本数4400万• ONS 配对样本数120万• 样本为美国11年的住院病人（2000-2010）Philipson T, Snider JT, Lakdawalla D, Stryckman B, Goldman D. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Managed Care. 2013;19:121-128.口服营养补充对住院结果的影响Impact of Oral Nutritional Supplementationon Hospital Outcomes匹配的ONS 匹配的非ONS营养干预的价值SCI IF3.3主编评论：为了控制医疗费用、为了医改；呼吁重视和更多开展ONS。
四、肠内营养相关技术量的计算氨基酸型途径选择-TF？ONS？1、中枢神经系统疾病无法进食TF2、口腔咽喉食道肿瘤/手术无法进食TF3、围检查/手术期营养不足ONS4、高分解代谢创伤、感染营养不足ONS5、肿瘤放化疗营养不足ONS6、急性胰腺炎无法消化食物早期TF 7、消化道瘘无法经口进食TF8、炎性肠病减轻炎症同时营养TF/ONS9、短肠综合征营养同时促进再生TS/ONS 10、其他慢性疾病营养不足ONS速度（ml/h)THANKS。
临床营养学第二篇临床营养支持与摄入量计算
特点：渗透压接近等渗，口感较好，适合口服， 也可管饲；适用于胃肠道功能较好的患者。
❖ 1）混合奶
是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自牛乳（粉）、鸡蛋和白糖。
常用混合奶：
①普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、盐按比 例做成流质状；
②高能量高蛋白混合奶：在普通混合奶基础 上增加蛋白质和能量。
以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来源；
以植物油为脂肪来源；
并含有多种维生素和矿物质；
化学成分明确。
❖ 营养全面 ❖ 无须消化即可直接或接近直接吸收 ❖ 成分明确，便于选择 ❖ 不含残渣或残渣极少 ❖ 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 ❖ 刺激性小，胆管及胰腺疾病患者适用 ❖ 适合特殊用途，如适用于食物过敏和乳糖不耐受患
在70年代，选择营养支持的“金标准” （golden standard）是“当病人需要营 养时，首选是PN”。在临床应用得很广， 当病人不能经口进食时，即开始给予腔 静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有 一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉 损害，置管能导致感染，脓毒症。
1978年，统计1400例因导管引起的静脉 栓塞、气栓等并发症高达5.5%。有文献 报道，脓毒症（sepsis）发生率为2%～ 12%。除此，尚有肝功能损害、淤胆等 并发症。
2）经口摄食不足 因疾病导致营养素需要量增 加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒 血症、甲亢、AIDS及癌症化疗、放疗患者；
3）无法经口摄食 由于脑血管意外以及咽反射 丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系 统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。
2、消化道疾病稳定期
1）各种原因所致小肠部分或广泛切除的短肠综合征 患者，如肠扭转、肠系膜血管栓塞、克罗恩病等。
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（一）非要素型肠内营养制剂
又称多聚膳；以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，以整蛋 白、甘油三酯、多聚糖等洪量营养素为基础的配方。 特点：营养均衡，需要消化才能吸收 优点：渗透压接近等渗（300～400mOsm/L）；口感较 好，适于口服，也可管饲；使用方便，耐受性强等 适用对象：适用于胃肠功能正常的病人
Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995
Nutrition 13;1997(10):870-877
肠内营养的最大优点
增 加肠粘膜血流
直 接为肠粘膜提供营养物质 刺 激肠道激素和消化液的分泌 刺 激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复
• 置管方式应尽量简单、方便 • 尽量减少对病人损害 • 病人舒适 • 有利于病人长期带管
管饲喂养的动力方式
1.一次性推注 2.间歇性重力滴注 3.连续性输入
肠内营养输注方式比较
优点
缺点
一次性输注 操作简单，最多 的活动时间
胃肠道并发 症多
间歇性 重力滴注
操作简单 患者有较多的 活动时间
胃肠道并发 症仍较多
鼻胃（肠）管置入（3）
图 6. 如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放 置的合适 位置。如果测得的pH值低于7，证明管道头端已被置于胃中。
图 7. 管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向管道内注 入25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免管饲营养液在管道中 的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞.
营养风险筛查方法 NRS
（二）营养状态
1.人体测量：BMI
kg/m2 ，（＜18.5，3分）；小结：
分
2.近1~3个月体重下降情况：是□否□，若是，体重下降
kg
体重下降＞5%是在：3个月内（1分），
2个月内（2分），一个月内（3分）；
小结 ：
分
3.一周内进食量减少：是□否□，若是，较以前减少：25%~50%（1分）
常用于胃肠功能正常，非昏迷 以及经短时间管饲即可过渡到 口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、 上呼吸道感染的发生率增加
经鼻肠置管
优点：返流与误吸的发生率降 低、患者对肠内营养的耐受性 增加 缺点：喂养开始阶段，营养液 渗透压不宜过高
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
1.人体测量 2.临床检查 3.实验室检查 4.综合评价
营养风险筛查方法 NRS
主要内容如下：
（一）疾病有关评分
如有以下疾病，在 □ 内打√，并参照标准进行评分（无下 列疾病为0分） 评分1分：营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病有并发症 □COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤□ 评分2分：营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度 肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分： 营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□急性 生理学与慢性健康评分＞10分的ICU患者□ 小结：疾病有关评分：0分□1分□2分□3分□
保护 肠粘膜 屏障
刺 激肠蠕动，维护肠道原藉菌
肠内营养的其它优点
符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面
价格低 安全 方法简便 并发症少
肠内营养的缺点：
营养物质经肠道消化吸收，至少要100cm 以上吸收功能良好的小肠。 受消化吸收功能状态的影响，营养物质消 化吸收可能不完善。计算的营养不一定完 全利用。
50%~75%（2分）75%~100%（3分）；
小结：
分
综合：营养评分受损
分（注：上述三个小结取最高值）
营养风险筛查方法 NRS
（三）年龄评分：超过70岁加1分，否者为0分
营养风险总评分=疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分 结果处理： 营养风险总评分＞3分，患者有营养风险，制定营养支持方案； 营养风险总评分＜3分，每周进行一次营养风险筛查
肠内与肠外营养联合应用
20世纪80年代对肠道功能的新认识
Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之 一”，McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的 发动机” 一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点， 保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人治 疗的重要措施之一
营养状态的评定
住院患者营养风险筛查和评价
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
通过喂养管经胃肠道途径
通过外周或中心静脉途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲等方法，为机体提供代谢需 要的营养基质及其它各种营养素。
是
否
维持原有方式
加静脉营养补充
11
营养支持最关键和最重要的应用原则
严格控制适应症、合理选择营养支持的途径、 精确计算给与的量和持续时间
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养支持原则
患者合并代谢紊乱与营养不良，且短时间不能恢复经 口摄食的（＞7天），需给予营养支持。
营养支持应尽早开始，早期营养支持有助于改善危重
鼻胃（肠）管置入（4）
图 8. 冲洗管道后立即抽出引导钢丝。 图 9. 用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部，
避免将管道挤压到鼻腔壁上
肠内营养治疗的途径
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重 症患者
病患者的临床结局。但危重病患者，营养支持只有在 生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药 物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受 能力
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养支持治疗的途径
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
经皮内镜下胃造口术
(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)
就是这 么容易
经皮内窥镜下胃造瘘
(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
管饲途径的选择原则
• 应满足肠内营养的需要
如何实施肠内营养？？
肠内营养的供给方式
口服 管饲
管饲途径
鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。
管饲喂养途径选择
管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
胃肠造口术 高度肺吸入风险
否
是
胃造口术
空肠造口术
肠内营养治疗的途径
经鼻胃管途径
不能将药物加入营养液中给药。
鼻胃（肠）管置入（1）
图 2. 将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。 将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃（肠）管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。
图 3. 使病人头部向后微仰，插入管道。
鼻胃（肠）管置入（2）
如何确认管道位置
图 4. 管壁上有刻度 图 5. 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度
连续输注
胃肠道并发症最少 活动时间少 营养吸收最好
适应证
仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者
适用于鼻饲喂 养的患者
危重病人、鼻 肠管及空肠造 口的患者
肠内营养种类
非要素膳(non-elemental diet)
整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食
要素膳（elemental diet）
氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素
营养治疗：是通过膳食营养措施对疾病进行治疗的方法， 是对疾病进行综合治疗的一个组成部分。
营养支持途径“金标准”的改变
20世纪70年代 • 当病人需要营养支持时，首选静脉营养 20世纪80年代 • 当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养
20世纪90年代 • 当肠道有功能，且能安全使用时，使用它
当前
• 应用全营养支持，首选肠内营养，必要时
鼻胃（肠）管置管
鼻饲管的插管方法
1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。 2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55 cm）。 3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。 4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。 5、达正确位置后，拔除导丝。 6、检查位置方法：注气，抽胃液pH<7， x线透视检查。 7、每次喂养后，至少50 ml水冲洗管道。
“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”
“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有 效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：
长达10年的外科ICU营养支持的研究报告
营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪 40g，碳水化合物120g，能量1000kcal