肠外营养液的规范配置及安全合理使用修
肠外营养液的配置标准
肠外营养液的配置管理标准1、用物准备齐全，洗手、戴口罩。
配置时严格执行无菌技术操作原则。
操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。
2、严格执行“三查八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及药物有效期。
3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否密闭，有无破损等。
4、严格核查药物配伍禁忌。
最大程度减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
5、在加入脂肪乳前，要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入后有无沉淀或浑浊现象，如有此现象禁止使用。
6、已破乳的肠外营养液严禁使用。
7、要注意输液速度（特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时），开始15-20 滴/分，维持速度35-50滴/分。
8、现用现配，24小时内输完，不用时放入4℃冰箱内保存。
为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。
9、部位：选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行穿刺。
首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。
应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。
配制步骤：1、营养液根据当日医嘱配制。
2、混合顺序：（1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。
（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。
（3）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。
（4）将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
（5）最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中（6）轻轻摇动三升袋中的混合物，排气后封闭备用。
（7）电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。
（8）避免在肠外营养液中加入其它药物。
注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。
通辽市医院护理部2013年7月29日附：1、置管后的护理：（1）留置时间应为72~96h。
肠道外营养液配置规范
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ห้องสมุดไป่ตู้PN组成
肠道外营养液配置规范
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肠道外营养液配置规范
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肠道外营养液配置规范
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肠道外营养液配置规范
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谢 谢
肠道外营养液配置规范
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肠道外营养液配置规范
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（一）导管相关并发症
3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释严重临床症状。预防办法有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应防止拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管皮肤切口上，但要防止过分按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。
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营养液配制次序
5、将配制好脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖营养袋内。6、将配制好溶液轻轻摇匀。7、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最终混合次序为先磷后钙，确保二者都充分稀释后最终相互接触。8、维生素C量普通在1-2g适宜，确保每升溶液中配置维生素C不超出2g。
肠道外营养液配置规范
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1
2
3
高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
4
严重营养不良肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功效障碍，无法耐受肠内营养。
5
肠道外营养液配置规范
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二、TPN 禁忌证
胃肠道功效正常，适应肠内营养。
心血管功效或严重代谢紊乱需要控制者。
需急诊手术，不因应用TPN而耽搁时间。
肠道外营养液配置规范
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十、养监测指标
1、体重：体重改变可直接反应成人营养情况，可每七天测量1～2次； 2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反应全身骨骼肌蛋白含量改变，测量三头肌皮褶厚度，可反应全身脂肪储量改变，每七天测定1次； 3、氮平衡：可天天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量； 4、肌酐／身高指数：搜集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提醒有营养不良。可每2周测定1次； 5、血清氨基酸谱分析：可每七天测定1次，以指导调整肠外营养配方； 6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定； 7、尿3- 甲基组氨酸含量： 尿中3 一甲基组氨酸含量能反应肌肉蛋白质分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重可靠指标。 可动态观察患者尿中 3- 甲基组氨酸含量改变。
肠外营养液混合配制规定
肠外营养液混合配制规定
一、配液前准备
（一）每周使用含氯消毒剂对操作间进行全面消毒;每日配液前将室内卫生打扫干净，将所有物品准备齐全，进行紫外线空气消毒30min，打开层流10min后开始配液;
（二）配液前根据处方，双人严格核对药品，如有药液过期、变质、瓶体破裂、瓶盖松动等均不予使用，并严格检查三升袋和输液管的外包装有无破损和效期;
（三）操作人员按要求戴好帽子，口罩并洗手后，进入配液室，在层流洁净台上操。
二、营养液配制流程
（一）配液者按配方要求，将摆好的各种药物再次核对，确认无误后进行配制;
（二）启开瓶盖，用75%的酒精消毒，面积要大要完全;
（三）胰岛素和甘油磷酸钠加入到葡萄糖溶液中;
（四）微量元素和电解质加入到氨基酸溶液中，电解质按一价、二价、三价顺序加入：
（五）将配好的氨基酸和葡糖糖液同时混入三升袋内，肉眼检查有无沉淀生成：
（六）将脂溶性维生素加入到水溶性维生素中稀释，而后加入到脂肪乳中，再将配制好的脂肪乳加入到三升袋中。
混入过程应不间断
地一次完成，并不断晃动三升袋使其充分混合;
（七）排尽三升袋内的空气，注明患者的科室、姓名和配制日期。
三、注意事项
（一）钙剂和镁剂不能加入同一溶液中稀释，以免发生沉淀;
（二）营养液中不能加入抗生素或其他药物;
（三）电解质不能直接加入到脂肪乳中，防止脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致油水分层而破乳;
（四）配制过程中严格执行无菌操作和查对制度，严防差错事故发生;
（五）严禁在配制室内闲谈或中断配液或离开配液室;
（六）配液完毕后，整理用物，清洁洁净台，离室。
肠外营养液的配制管理规定
肠外营养液的配制管理规定为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。
一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。
它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。
鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。
三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。
四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。
五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。
六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
七、调配标准流程1、首先将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高。
2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。
3、关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
肠外营养液的配置标准完整版
肠外营养液的配置标准 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】肠外营养液的配置管理标准1、用物准备齐全，洗手、戴口罩。
配置时严格执行无菌技术操作原则。
操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。
2、严格执行“三查八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及药物有效期。
3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否密闭，有无破损等。
4、严格核查药物配伍禁忌。
最大程度减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
5、在加入脂肪乳前，要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入后有无沉淀或浑浊现象，如有此现象禁止使用。
6、已破乳的肠外营养液严禁使用。
7、要注意输液速度（特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时），开始15-20滴/分，维持速度35-50滴/分。
8、现用现配，24小时内输完，不用时放入4℃冰箱内保存。
为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。
9、部位：选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行穿刺。
首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。
应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。
配制步骤：1、营养液根据当日医嘱配制。
2、混合顺序：（1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。
（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。
（3）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。
（4）将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
（5）最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中（6）轻轻摇动三升袋中的混合物，排气后封闭备用。
（7）电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。
（8）避免在肠外营养液中加入其它药物。
注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。
肠外营养液配制管理规定
肠外营养液的配制管理规定为规范本院临床科室肠外营养液分别分配操作规程，依据《静脉用药集中分配质量管理规范》、《静脉用药集中分配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第 2 版），拟订本规定。
一、全静脉营养又称肠外营养（ PN），即从胃肠道外门路供应患者所需的所有营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，马上机体所需的营养因素按必定的比率和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。
它可为患者供应足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不可以进食或高代谢的状况下，还能保持优秀的营养状况，增进自己免疫力，促使伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。
基于“全合一”营养液有益于代谢、输入平均、使用方便、可减少污染和防止独自输注可能发生的不良反响和并发症的诸多长处，应踊跃推行“全合一”营养药物治疗方式。
三、“全合一”营养液的成分包含水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。
四、“全合一”营养液的混淆配制应建立专用的配制室，配制过程应在 100 级层流干净台长进行。
五、要在干净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液分配技术培训和获得资格认证的药学或护理人员依据标准流程配制。
六、为了保证肠外营养混淆液中各成分（特别是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳固性，防止配制过程中的污染，一定成立与依据完美的配制规则与程序，包含处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
七、分配标准流程1、第一将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充足混匀，以防止局部浓度过高。
2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充足振荡混匀。
3、封闭 EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，而后分别将输液管连结到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，翻开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液所有流入静脉营养输液袋后，封闭输液管夹。
肠外营养液调配技术操作规范
附件3.2肠外营养液调配技术操作规范为规范肠外营养液调配操作规程，确保肠外营养成品输液质量，保障患者合理用药，根据相关规章和《静脉用药调配中心建设与管理指南》，制定本规范。
一、基本要求基本操作应按照附件3有关规定执行。
二、混合调配操作规程（一）调配操作前准备工作。
1.按《静脉用药集中调配技术操作规范》规定，启动调配操作间净化系统和水平层流工作台，并确认其处于正常工作状态。
2.个人防护用品：按照附件3有关规定执行。
3.其他物品：一次性静脉营养输液袋、挂钩、网套等。
4.按照操作规程洗手更衣，进入调配操作间，将摆放药品的药车推至水平层流洁净台附近指定位置。
（二）混合调配操作。
按附件3及以下规定操作。
1.调配前校对。
操作人员应按输液标签核对药品名称、规格、数量、有效期和药品包装完好性，检查一次性使用静脉营养输液袋完好性，确认无误后，进行加药混合调配。
2.肠外营养液混合调配操作顺序。
(1)加入药品前，关闭一次性静脉营养输液袋所有输液管夹。
(2)将磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖注射液中。
(3)将其他电解质、微量元素加入葡萄糖注射液或氨基酸注射液内，注意不能与磷酸盐加入同一稀释液中，钙离子和镁离子也不能加入到同一稀释液中。
(4)用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后，加入脂肪乳剂中。
如果处方中不含脂肪乳，可将水溶性维生素加入5% 葡萄糖注射液中溶解。
复合维生素，可加入5%葡萄糖注射液或脂肪乳注射液中。
(5)药品加入一次性静脉营养输液袋顺序。
先加入氨基酸或含磷酸盐氨基酸注射液，再加入除脂肪乳注射液之外的其他液体。
加入药液时要不断缓慢按压输液袋，使充分混匀。
待上述注射液全部注入静脉营养输液袋后，及时关闭相应两路输液管夹，防止空气进入或液体流出。
检查一次性静脉营养输液袋内有无浑浊、变色、异物以及沉淀物生成。
(6)最后注入脂肪乳注射液，边加边缓慢轻压袋体，待脂肪乳注射液全部注入一次性静脉营养输液袋后，及时关闭输液管夹，防止空气进入或液体流出。
肠外营养液规范化配置和处方设计 陈莲珍
要注意营养液中电解质阳离子的浓度， 不要超过临界范围 不要将浓盐（10％ＮａＣｌ溶液）与脂肪 乳直接混合 （分开输注）
影响脂肪乳剂稳定性的因素
------脂肪酸的种类
长链脂肪酸脂肪乳（LCT） 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳 定性要强于LCT配制出的营养液 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径 原本较小
两大功能：药房和配置液体
（一）、配制前查对
配制前必须执行“三查七对”制度
查药品名称、规格、数量是否正确 查药品的颜色及澄明度有无变化 查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等
出现异常时禁止配液
（二）无菌操作的意识
1、配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭
操作台等：健之素：250mg/L～500mg/L 地面 ：健之素：1000mg/L ～ 2000mg/L
EVA袋对空气的透过率比多层袋大， 维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快
维生素C应单独输注
Dupertuis YM, et al. J Parenter Enteral Nutr. 2002,26(5):310
维生素的降解
……光降解
暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是 100%，维生素K1损失率50% 维生素E在EVA袋中的降解作用明显 光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解
有条件的最 配置环境和人员要求
配制流程及相关操作SOP 医师处方设计和药师审核的内容
(一)脂肪乳的不稳定性
脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油 滴均匀的分散在水相中构成的两相体系
全肠外营养液规范化配置和处方合理设计
全肠外营养液规范化配置和处方合理设计全肠外营养液是经静脉途径供应病人所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等。
将上述各种营养成分混合以后同时输入，在混合过程、储藏过程中，使各种营养成分相对原来的单一制剂稳定性有所下降，使患者实际输入的营养成分含量达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些物理化学变化以后，会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命。
为此本文对影响肠外营养液的各种不稳定影响因素进行分析，总结保持肠外营养液的有效性、安全性、稳定性应该采取的措施，确定肠外营养液处方组分合理化的设计和规范化的配置。
1 影响肠外营养液稳定性的因素和应采取的处方设计1.1 脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系。
油滴的粒径一般控制在0.4到1μm，以接近人体液中乳糜微粒的大小。
人肺部的微血管直径大约是5μm，如果油滴的粒径超过5μm，油滴容易停留在这些部位，造成患者的肺部栓塞。
因此各国药典对静脉用脂肪乳的粒径均有严格规定。
2005年中国药典规定静脉用乳状液型注射液中乳滴的粒度90%应在1μm以下，不得有大于5μm的乳滴。
美国32版药典规定乳滴粒径>5μm 的比例（the volume-weighted percentage of fat greater than 5μm，PFAT5）不得超过0.05%。
现在市售的脂肪乳产品一般选用卵磷脂作为乳化剂。
卵磷脂分子紧密地排布在油滴与水相的界面上，阻止了油滴的直接接触。
并且由于磷脂分子的电离和吸附作用，使油水界面上带有一定量的负电荷，由于静电吸引，这个负电荷层外又吸引着一层正离子，油水界面上形成了一个双电层。
从油相表面到水相存在着电位差ζ，这个电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，排斥力越大，油滴越稳定。
所以脂肪乳一般是比较稳定的产品，储存期一般在2年左右。
可将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。
肠外营养液的配制规定
肠外营养液的配制管理规定为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。
一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。
它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。
鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。
三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。
四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。
五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。
六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
七、调配标准流程1、首先将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高。
2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。
3、关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
肠外营养液的规范配置及安全合理使用
8.钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生钙-磷 沉淀 。
9. TPN最好现配现用。国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在24h内用
完，最多不超过48h,且应放置于4ºC冰箱内 。进口EVA（乙烯乙
酸乙酰酯）袋,可保存7天。
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Contents
1 概念
2 TPN优点、适应症、禁忌症
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一、概念
❖肠外营养袋类型
●三升袋
聚氯乙烯（PVC） 聚乙烯醋酸酯（EVA）
●三腔袋 （聚乙烯/聚丙
烯聚合物）卡文
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Contents
1 概念
2 TPN优点、适应症、禁忌症
3 TPN的营养配方
4
TPN的规范配制
5 TPN的输注途径
6 TPN的并发症
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四、TPN的规范配制
❖配置前准备：
1.配制前将所有的物品准备齐，避免走动而增加污染的机会。 2.在层流台操作配制3L袋。 3.检查药物的有效期，有无混浊、变质、沉淀、松裂等，经 核对无误后才可加药。 4.核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等。 5.检查3L袋的效期、消毒时间、有无破损漏气等。 6.配制前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻， 穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发 和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内 。
❖3、配置的注意事项：
5.葡萄糖为酸性液体，pH为3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右，故不 能直接与脂肪乳混合。
6.葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2；混合液中葡萄糖的最终 浓度为0～23%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时， 脂肪乳剂丧失其稳定性。
肠外营养规范配制及合理使用
4．置管后护理
(1)每根留置针留置时间可为 72～96h。封管液肝素浓度 50U/ml，老年、肿瘤等血液高凝状态的患者可用 100U/ml。 (2)固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。
(3)注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势， 以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的患者应避免使用 下肢静脉。 (4)每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向部位有无红肿， 询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨
影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施
影响因素
特点
溶液 pH 值影响脂肪乳油水界面双电层间 的电位差，随 pH 值降低，电位差逐渐缩
应对措施
pH值：<5时脂肪乳剂会破乳， 勿将脂肪乳与酸性的葡萄糖溶液直接
溶液 pH 值
小，乳剂趋于不稳定。脂肪乳的储存时间 延长和 TNA 中的酸性物质可致体系 pH 值降低。
为全肠外营养（TPN）。
从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，
加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为 “全合一”系统，美国肠外肠内营养学会称之为全营养
混合液（TPA）。
肠外营养适应症
①肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠 炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； ②重症胰腺炎； ③高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤 、多发性创伤等； ④严重营养不足肿瘤患者； ⑤重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或 衰竭等； ⑥大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
肠外营养液各组分渗透压的估算
PN组分 渗透压/mOsm
葡萄糖
氨基酸
5/g
10/g
脂肪
电解质
1.3-1.5/g
全胃肠外营养护理规范
全胃肠外营养护理规范（一）全营养混合液配制1、配制方法(1)将电解质和微量元素加入氨基酸溶液中，磷制剂和胰岛素加入葡萄糖溶液中，脂溶性和水溶性维生素加入脂肪乳剂中。
(2)将含有添加剂的葡萄糖和氨基酸溶液混合，肉眼检查确无混浊、沉淀后轻摇匀，最后加入脂肪乳剂。
2、注意事项(1)配置好的营养液，最好是现配现用，若存放（4℃冰箱内）超过24小时，则不宜使用。
(2)注意配伍禁忌，钙剂（氯化钙、葡萄糖酸钙）不能与硫酸镁配伍，配伍会形成CaS04沉淀：与磷混合可形成Cal-fP04沉淀；与碳酸氢钠配伍可形成CaC03沉淀；微量元素不能与维生素加在一起。
(3)抗生素、血浆制品、白蛋白、碳酸氢钠等不能加入其中，应单独输注。
(4)全营养混合液中葡萄糖的浓度不宜超过25%，pH值应在7左右，一价阳离子浓度不超过150mmol/L，二价阳离子浓度不超过4mmol/L。
(5)必须两人共同查对药品及质量。
(6)严格落实无菌操作。
（二）全胃肠外营养护理1、中心静脉输入注意事项(参见《经外周中心静脉置管( PICC)护理规范》）2、周围静脉输入注意事项(参见《经外周中心静脉置管(PICC)护理维护规定》）3、常见并发症的观察护理(1)导管所致败血症与营养液或输液管污染有关，可表现高热、白细胞增高，此时行导管血培养、周围血培养及导管尖端培养，三者培养结果相符可明确诊断。
(2)高血糖、糖尿和渗透性利尿，常由于葡萄糖总量输入过多或输注速度过快，也可因为内源性胰岛素分泌不足或外源性胰岛素未能适量补充，造成长时间重度糖尿，可致高渗非酮性高血糖昏迷，突然停止高渗葡萄糖输入可发生低血糖，应定时测血糖、尿糖等，并注意及时调整用量及输注速度。
(3)低磷、低钙、低钾、低镁血症，多为补充不足所致。
低磷血症临床表现有口周和末梢感觉异常、嗜睡、发音困难。
低钙出现手足抽搐，低钾出现腹胀、乏力等症状。
每日应查血钾、钠、氯、镁、钙、磷以便及时调整，避免盲目补充。
肠外营养液的配置标准
肠外营养液得配置管理标准1、用物准备齐全，洗手、戴口罩。
配置时严格执行无菌技术操作原则。
操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。
2、严格执行“三查八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及药物有效期。
3、严格检查静脉营养输液袋得有效期、外包装、输液袋、输液管道就是否密闭，有无破损等。
4、严格核查药物配伍禁忌。
最大程度减少维生素C及其她还原性维生素得氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存得空气。
5、在加入脂肪乳前，要仔细观察营养液中就是否有沉淀或浑浊现象及加入后有无沉淀或浑浊现象，如有此现象禁止使用。
6、已破乳得肠外营养液严禁使用。
7、要注意输液速度（特别就是氨基酸、脂肪乳单独使用时），开始15-20 滴/分，维持速度35-50滴/分。
8、现用现配，24小时内输完，不用时放入4℃冰箱内保存。
为减少光敏感性维生素得降解，在储存与输注过程中，要注意避光。
9、部位：选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节得静脉进行穿刺。
首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。
应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。
配制步骤：1、营养液根据当日医嘱配制。
2、混合顺序：（1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。
（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。
（3）将水溶性维生素与脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。
（4）将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
（5）最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中（6）轻轻摇动三升袋中得混合物，排气后封闭备用。
（7）电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。
（8）避免在肠外营养液中加入其它药物。
注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳得油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见得黄色油滴，发生明显得两相分离，此称为脂肪乳得“破乳”。
通辽市医院护理部2013年7月29日附：1、置管后得护理：（1）留置时间应为72~96h。
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–不受体内抗凝系统的影响
• 危害严重并持久
2014-9-3
3
不溶性微粒的危害
• 直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿
• 滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿
• 红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎
• 微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血
• 某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块
Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415–42
2014-9-3
1
营养风险筛查评分结果判定
总分3分：有营养不足/营养风险
应结合临床，制定营养支持计划 分值<3分：每周重复进行营养风险筛查
2014-9-3
2
中华医学会肠内肠外营养分会 成立后第一次常委会组建 “营养风险、不良、支持与结局” 协作组(2004-12-4)
肠外营养液(PN)
• 目的
–维持无法正常进食患者的营养需求 –加速创伤愈合\恢复健康
• 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营
养途径
2014-9-3
1
肠外营养的临床应用
2014-9-3
1
营养不良是临床普遍问题
国家 USA USA USA USA USA UK UK UK
2014-9-3
病人组 普外科 普外科 内科 内科 普外科 矫形外科 普外科 炎性肠病
2014-9-3
3
渗透压耐受范围
脊髓腔内注射
易受渗透压影响，必须调节至等渗
肌内注射耐受范围
0.45%-2.7%的氯化钠溶液
相当于0.5-3个等渗度的溶液
2014-9-3
3
渗透压耐受范围
静脉注射
渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现 象发生 注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩 如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透
纠正体内电解质失调
2014-9-3
--常用的晶体溶液
葡萄糖溶液
等渗电解质溶液
碱性溶液 高渗溶液
2014-9-3
胶体溶液
维持血浆胶体渗透压 增加血容量，改善微循环 提高血压
2014-9-3
--常用的胶体溶液
低分子右旋糖酐 中分子右旋糖酐 代血浆 血液制品
2014-9-3
1
2014-9-3
2
如何实施营养支持治疗？
入院病人
无风险
需继续营养支持
病人筛选
有风险
疗效评估
无需再营养
结束
营养评价
病人监测
状况改变
目标实现
结束治疗
制订营养计划
营养支持实施 病人重新评价以及营养计划修正
营养支持实施流程
2
营养支持途径的选择
营养评价 胃肠道功能评估
肠梗阻 肠麻痹
胃肠缺血 顽固性呕吐
顽固性腹泻
• pH值改变
–干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎
• pH＜4 或pH＞８的溶液
–对血管内皮造成严重损伤
北京协和医院肠外肠内营养培训教程 2014-9-3
3
--血浆渗透压的影响
• 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L • 注入机体的溶液一般要求等渗，否则
易产生刺激性或溶血
病理生理学，第7版，人民卫生出版社
国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具
Kondrup J. Clinical nutrition，2003
营养风险筛查的内容
• 营养状况受损评分(0-3分) • 疾病严重程度评分(0-3分)
• 年龄评分：70岁及以上加1分
3项总评分为营养风险筛查总分
Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
2014-9-3
5
葡萄糖注射液
• 5%、10%葡萄糖注射液
–可经外周静脉输注
• 50%葡萄糖注射液
–不可经外周静脉长期输注 • 加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经 外周中心静脉输注
2014-9-3
5
氨基酸制剂
氨基酸制剂的发展
类型
第一代 第二代
特点
水解蛋白 不平衡型氨基酸
特征
体内利用率低 EAA/NEAA 比例不平衡 EAA/NEAA=1
抗菌药、抗肿瘤药
pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释
载体溶媒的选择等
快速输注
微粒
2014-9-3
3
--刺激性药物的影响
刺激性药物短时间内大量快速给药
超过其血液缓冲应激的能力 在血管受损处堆积，使血流受阻，出
现侧支循环
2014-9-3
3
--pH值的影响
• 正常血浆pH值为7.35-7.45
4
中央和外周静脉营养
CPN 用途 葡萄糖含量 渗透压 全静脉营养 15-25% 1300-1800mOsm/L PPN 静脉补充营养 5-10% <900mOsm/L
输入地点
营养时间 同质量成份体积 家庭PN
中央静脉
周-年 比较小 可以
外周静脉
<2周 比较大 不可以
2014-9-3
4
-外周静脉输注适应症
发生率(%) 65 50 48 3245 31 18 1744 3050
1
国内住院患者营养风险情况
临床专科 NRS2002适用 率（%） 99.7 98.6 95.0 95.8 营养不良 （% ） 12.4 15.1 20.5 27.2 营养风险 （% ） 29.0 42.0 37.9 46.8 营养支持多 于3天（%） 29.9 29.9 12.9 32.7 普外 胸外 呼吸 消化
关注点
安全性
2014-9-3
2
三小营养素
电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷
微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种„„14种 维生素： 水溶性9种 脂溶性4种
2014-9-3
2
肠外营养输注并发症--药物性
• 化学性静脉炎 • 导管阻塞
2014-9-3
2
-化学性静脉炎形成原因
刺激性的药物
锁骨下静脉
1.5-3.1
股静脉
-
血胸％
感染‰/日
8.6
0.4-0.6
4
15.3
血栓‰/日
穿入动脉％
2014-9-3
1.2-3
3
0-13
0.5
8-34
6.25
4
肠外营养输注中心静脉途径选择
• 股静脉置管—成人患者不推荐
–有更高的感染、静脉栓塞发生率
• 颈内、锁骨下静脉置管
–有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率
1）大城市大医院调查研究 (2004-2006)
2）大中城市中小医院调查 (2007-2010) 3）营养风险、营养不良、营养支持与结局 (2008-2012)
2014-9-3
2
基于循证医学的 “肠外肠内营养指南” 和 “应用规范”
2006版 2008版
营养不良诊断的参考指标
参数 正常范围 轻度 中度 重度 体重 (%) >90 80～90 60～79 <60 体重指数 18.5～23 17～18.4 16～16.9 <16 TSF(%) >90 80～90 60～80 <60 上臂肌围(%) >90 80～90 60～79 <60 白蛋白(g/l) >30 30～25 24.9～20 <20 转铁蛋白(g/l) 2.0～4.0 1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0 前白蛋白(g/l) >2 1.6～2.0 1.2～1.5 <1.2 总LC(×109/l) >1500 1200～1500 800～1200 <800 氮平衡(g/l) +1 –5 ~ – 10 –10 ~ – 15 <–15
美国静脉输液护理学会. 中华护理学会翻译.
2014-9-3
2002
4
-中心静脉输注适应症
• 肠外营养大于14天
• 由于其他原因，要求长期输液
• 家庭肠外营养
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006
2014-9-3
4
-中心静脉导管并发症比较
并发症 不同导管位置的并发症风险
颈内静脉
气胸％ ＜0.1-0.2
肠外营养液的规范配置及 安全合理使用
主要内容
1 2 3 4 静脉给药概况 肠外营养的临床应用 肠外营养液及其安全性 肠外营养制剂,组方及稳定性 肠外营养液的配置及常见问题 药护在静脉输液治疗中的作用
5
6
静脉给药概况
2014-9-3
静脉输液意义
在治疗疾病和抢救危重病人
补充水和电解质，维持酸碱平衡 补充营养，供给能量 输入药物，治疗疾病
–静脉血管内膜损伤
2014-9-3
4
肠外营养输注途径
• 周围静脉输注（PV) • 中心静脉输注(CV)
-外周经中心静脉导管（PICC）
-颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉
2014-9-3
4
2014-9-3
肠外营养支持途径 外周静脉 中心静脉导管 胸前隧道输液港 经外周中央静脉插管（PICC）
3、相对简单易用的原则
2014-9-3
1
营养风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002 欧洲肠外肠内营养学会ESPEN
NRS2002循证基础： 基于128RCT研究（n＝8944）的统计分析
2014-9-3
1
基于128个 RCT研究报告的“营养风险筛查” 工具