PCI术围手术期流程课件

经桡动脉途径禁忌症
绝对禁忌症1、Allen试验异常2、已知末梢 动脉近段存在阻塞性病变3、需要大鞘管 （≥8F）4、雷诺现象5、Buerger病6、桡 动脉作为搭桥血管或透析用血管
相对禁忌症1、对侧IMA移植
BMS和DES
BMS血栓多发生在急性期(<24 h)和亚急性期(术 后1-30 d) ，主要与支架贴壁不良有关;经过支架 置入时球囊高压扩张或后扩张，加上术后至少4 周的双重抗血小板治疗发生率已降至0.5% 左右; 由于BMS置人4周时，内膜多已完全修复，并覆 盖支架表面，所以晚期血栓(1个月-1年)极少。而 DES除了急性、亚急性血栓外，还存在晚期、甚 至极晚期(>1年)支架内血栓的问题，发生率每年 约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关。
FFR=0.81
2.非ST段抬高ACS
不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。
循证医学证据表明:对危险度高的患者，早期介入治疗策 略显示了明显优势。所以，这些患者PCI的指征是建立在 危险分层的基础上。危险分层的方法常用的有TIMI危险积 分和GRACE预测积分，这些危险分层的指标都是将患者 症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指 标进行分析，权重后总结而来。实际上针对不同患者要灵 活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心 力衰竭表现、血液动力学不稳定中、高危以上的非ST段 抬高ACS患者行PCI应遵循首先进行危险分层，合理规范 的术前、术中用药和恰当的PCI策略，危险度越高的患者 越应尽早行PCI，术前、术中的用药如抗血小板治疗、抗 凝治疗等也随着危险度的增加应适当的加强。
ＣＡＢＧ早期 ( <30ｄ)心肌缺血通常是由 于血栓性静脉旁路移植血管闭塞
ＣＡＢＧ术后 1～ 12个月发生心肌缺血的 主要原因是吻合口狭窄。
冠状动脉造影相对禁忌症
（2019年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC/AHA） 制定）
1、急性肾功能衰竭2、继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭3、 活动性胃肠道出血4、有可能和感染相关的不明原因发热 5、尚未治愈的感染6、活动期脑卒中7、严重贫血8、严 重、尚未控制的高血压9、伴随有相关临床症状的电解质 紊乱10、由于心理或者全身疾病是患者无法配合冠脉造 影者11、伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风 险的严重疾病12、拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者 13、洋地黄中毒患者14、失代偿充血性心力衰竭或急性 肺水肿15、严重凝血功能障碍16、主动脉瓣感染性心内 膜炎
冠脉介入治疗围手术期
适应证
1958年sones首先开展经肱动脉切开行冠 脉造影
经皮穿刺动脉的方法是1962年rickets和 abrams第一次应用
１９６７年Ａｍｐｌａｔｚ和Ｊｕｄｋｉ ｎｓ加以改进。目前,冠脉的介入治疗和手 术治疗都基于其造影.
适应证随着技术和经 验而扩大。
对于冠脉的适应证,Ｓ ｏｎｅｓ有句名言,只 要操作医生称职合格, 设备完善,对患者的危 险性在可以接受的范 围,凡是需要显示冠脉 才能解决的临床问题 都有冠脉造影的指征。
3.急性心肌梗死 (ＡＭＩ)
1.直接ＰＣＩ 2.溶栓后易化ＰＣＩ 3.急性期后的择期ＰＣＩ
4.ＣＡＢＧ术后ＰＣＩ
ＣＡＢＧ术后大约有 4%～ 8%的患者发生 心肌缺血 ,缺血的原因为自体冠状动脉病变 进展和 (或 )旁路移植血管狭窄、堵塞。
术后 10年时 ,50%的静脉旁路移植血管闭 塞 ,剩下的 50%也有一半有病变。
光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)
轴向分辨率为10μm，因此可提供接近于组织学 检查 .而IVUS对薄纤维帽和细小破口的识别受限 于其分辨率。
0CT的局限性:血液可明显干扰光的传递和深部组 织穿透力，第一代OCT检查时必须进行持续的盐 水灌注以替代血液，所以检查中可导致心肌缺血， 并且不能用于冠状动于直径较大(> 4.0mm)显像， 或仅能显像血管管腔里的组织结构，因此OCT不 适合于血管壁深层结构的显像。
ห้องสมุดไป่ตู้
收益和风险
(1)患者的全身情况能否耐受操作 ; (2)心肌缺血的严重程度 ; (3)手术操作成功的可能性 ; (4)处理并发症的能力 ; (5)远期效果 ; (6)费用。
1.慢性稳定性冠心病
与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有 证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物 治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基 础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据 的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI 疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基 础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治 疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心 肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支 架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者 已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并 多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI 的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。
目前药物洗脱支架的安全性问题得到广泛 关注，支架内血栓的发生率每年增加0.6%， 提前中止氯吡格雷治疗是最主要的危险因 素。0～6个月内不服用氯吡格雷可使支架 内血栓发生增加11倍。因此，双重抗血小 板治疗是预防支架内血栓发生，减少临床 不良事件发生的重要手段。
对于能够耐受的高危病变患者，如左主干、 分叉病变和长病变患者，可以使用2年。
IVUS和OCT
IVUS观察DES发现，支架置入术后如支架扩张和 贴壁不理想，需要进一步采用高压球囊后扩张， 而支架放置不理想尤其是扩张不充分是DES术后 发生支架内再狭窄和血栓的重要原因。成功的球 囊扩张术后，IVUS证实40%-80%的病变存在单 个或多个夹层分离，通常发生在软、硬斑块交界 处。IVUS对夹层分离深度和范围的判断有助于指 导下一步治疗方案的选择，指导支架置入的时机 和位置。IVUS也可识别壁内血肿，指导采取进一 步的治疗措施。IVUS是目前检出晚期支架贴壁不 良方面有价值的方法。