围手术期血栓预防和管理课件
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围手术期血栓预防与管理PPT课件课件
不同手术部位VTE发生风险不同
不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术
术后发生VTE
脾切除术 其他（横膈膜修补术、腹内 包块切除、肾上腺切除术）
肺切除术 肝胆胰手术
泌尿生殖系统手术 胃肠道手术
探查性开腹/分期手术/活检 复合型疝修补术
阑尾切除术/胆囊切 除术/粘连松解术
该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系
麻醉方式：普通外科手术全身麻醉
Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.
Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差 围手术期血栓预防与管理PPT课件
手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因
不同麻醉方式带来不同的VTE风险
一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：
•38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜 外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻
P＜0.05
全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者
围手术期血栓预防与管理PPT课件 Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5围):手46术9-期47血4.栓预防与管理PPT课件 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
600
男性患者
500
女性患者
400
发生率/ 100,000人
肺功能异常
围手术期血栓预防与管理护理课件
某些药物如激素、利尿剂等也可能引 起血液高凝。
长期卧床、久坐等导致下肢肌肉泵作 用减弱，血流减慢，增加血栓形成的 风险。
血管损伤
手术操作可能直接损伤血管内皮， 暴露出胶原纤维，引发凝血反应。
长期慢性疾病如糖尿病、动脉粥 样硬化等可损伤血管内皮，增加
血栓形成的风险。
反复插管、留置导管等医疗操作 也可能引起血管损伤。
优化手术操作
减少不必要的血管损伤，缩短手术 时间，降低术中出血量。
强化术后护理
密切观察患者情况，及时发现并处 理并发症，提高患者康复质量。
THANKS
感谢观看
根据形成时间的不同，围手术期血栓可分为早期血栓和晚期血栓。早期血栓通常在手术后24小时内形 成，与手术创伤和止血方式等因素有关；晚期血栓通常在手术后数天至数周内形成，与患者自身因素 和术后护理等因素有关。
围手术期血栓的危害
01
围手术期血栓可能导致 血液循环障碍，影响患 者的康复和生命安全。
02
03
预防
加强围手术期护理，密切观察患者情况，及时发现并处理并 发症。
处理
根据不同并发症的特点，采取相应的治疗措施，如药物治疗、 手术治疗等。
06
CATALOGUE
围手术期血栓的案例分析
典型案例介 绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病等。
手术类型及过程
手术名称、手术时间、手术方式等。
血栓形成情况
发生时间、部位、诊断依据等。
围手术期血栓的护理管理
术前评估与准备
评估患者风险
对患者进行全面的评估，了解是否存在血栓形成的高危因素，如 年龄、性别、遗传因素、慢性疾病等。
制定预防计划
根据评估结果，制定个性化的预防计划，包括饮食调整、药物治疗、 运动指导等。
围手术期的VTE预防ppt课件
VTE家族史
血清同型半胱氨酸升高
因子V Leiden 阳性
肝素诱导的血小板减少症
凝血酶原20210A阳性 其他先天性或获得性血栓症
ppt课件.
11
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
根据Caprini评分对 手术患者进行VTE风险分层
脊柱手术（恶性肿瘤导致）
减肥手术；妇科肿瘤手术 全肺切除术；开颅手术 创伤性脑损伤；脊柱损伤
其他大创伤
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术
ppt课件.
12
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9筛查手术患者的 大出血及并发症危险因素
40-60（骨科大手术）
9-32
15-40
14-22
15-40
22-56（包括卒中）
15-40
50（复合创伤）
40-80（大创伤）
ppt课件.
6
1. 英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防
2. Geerts W.H., et al. Chest 2004; 126; 338S-400S.
– 硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前 是否注射应酌情考虑。
– 使用频率：每日注射一次 – 剂量：
• 对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日 注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2 小时进行第一次注射。
非常低危
普外科手术* Caprini 0
围手术期抗凝及抗血小板ppt课件
低危 • >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，
可以降低其出血风险（1C）。
9. 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手
术期不推荐Leabharlann 用对止血机制有损害作用的药物及胶体 （2D）。
10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比
加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分 凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，
可以降低其出血风险（1C）。
9. 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手
术期不推荐Leabharlann 用对止血机制有损害作用的药物及胶体 （2D）。
10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比
加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分 凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。
围手术期血栓预防与管理PPT课件课件
300
200
100
0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
年龄，岁
围手术期血栓预防与管理PPT课件 Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.
有VTE病史的患者VTE发生率更高
该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系
麻醉方式：普通外科手术全身麻醉
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5围):手46术9-期47血4.栓预防与管理PPT课件 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
600
男性患者
500
女性患者
400
发生率/ 100,000人
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素
高龄、VTE病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖、 脓毒血症、炎症性肠病、肾 病综合征、遗传性或获得性 易栓症、中心静脉置管、瘫 痪、制动、促红细胞生成药 物、口服避孕药等
手术时间 手术类型 麻醉方式
•2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施 的患者有968名
PE：1.4%
围手术期血栓预防与管理PPT课件
VTE的发生率还与患者、手术等因素相关
VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关
• 脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 • 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低
VTE 是外科手术常见并发症
围手术期下肢静脉血栓预防护理课件
01
避免患者因低温而引起血管收缩，影响血液循环。
保护下肢血管
02
在手术过程中，尽量避免对下肢血管的损伤，如避免静脉穿刺
等。
协助医生做好止血工作
03
在手术过程中，协助医生做好止血工作，防止因出血引起的血
肿和血栓形成。
术后护理与观察
观察下肢循环情况
定时观察患者下肢皮肤颜色、温度及肿胀程度，发现异常及时报 告医生。
预防可以有效降低下 肢静脉血栓的发生率 ，减轻患者痛苦和经 济负担。
预防与治疗的关系
预防是降低下肢静脉血栓发生率 的关键，可以减少患者的治疗难
度和医疗费用。
治疗只是对已经形成的下肢静脉 血栓进行处理，无法从根本上解
决问题。
预防与治疗相互补充，共同构成 下肢静脉血栓防治的整体策略。
预防效果的评估
通过定期评估预防措施的实施 效果，可以不断完善和优化预 防方案。
护理人员专业水平参差不齐
不同护理人员对下肢静脉血栓的认知和预防措施掌握程度存在差异 。
医疗资源有限
部分地区医疗资源紧张，难以满足所有患者的需求，导致预防措施 难以全面实施。
未来发展方向与策略
1 2
加强患者教育
通过多种渠道普及下肢静脉血栓的预防知识，提 高患者的自我保护意识。
提升护理人员专业水平
加强培训和考核，确保所有护理人员都能熟练掌 握下肢静脉血栓的预防措施。
保持充足的水分摄入
鼓励患者多饮水，保持身体水分充足 ，降低血液粘稠度。
避免长时间久坐或久站
尽量避免长时间保持同一姿势，适时 改变体位，促进下肢血液循环。
机械预防护理措施
使用弹力袜
循环驱动式压力治疗
指导患者穿着医用弹力袜，以增加下 肢静脉回流，减少血液淤积。
围手术期深静脉血栓的预防PPT医学课件
22
DVT的预防措施
基本预防 物理预防
药物预防
23
基本预防
①在病情允许的情况下， 鼓励病人主动活动足和 趾，多做踝关节的伸屈 活动；
②多做深呼吸及咳嗽动 作；
24
基本预防
③术后抬高床脚或抬高下 肢：一般抬高床脚20～ 25cm，使下肢高于心脏 水平；
④术后尽可能早下床活动；
⑤手术操作轻巧，避免静 脉内膜损伤；避免在下 肢建立静脉通道，避免 在同一静脉处反复穿刺。
27
物理预防
医用弹力长袜； 梯度压力袜套（GCS）
28
物理预防
间歇式充气气压治疗系 统（IPC）
静脉足泵（VFP） 电刺激：可采用电脑中
频电疗仪刺激肌肉收缩。
29
30
药物预防
（1）普通肝素 肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的 防治，因为它与AT—III结合使用后者构象发生改变增加对 凝血酶抑制作用，静脉使用比皮下注射效果好，但使用过 程中需严密监测，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此 外肝素还会诱导血小板减少、肝素性骨质疏松等并发症， 目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代。
ICU
1
什么是深静脉血栓
深静脉血栓(DVT)是指血液在深静 脉内的异常凝结，由各种原因引起， 好发于下肢，属于静脉回流障碍性 疾病。
2
深静脉血栓的形成因素
血液瘀滞
静脉损伤
血液成分改 变
3
静脉血栓形成的三大因素
4Leabharlann 围手术期下肢深静脉血栓形成的 原因
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血 流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹， 失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床， 下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，此为DVT发生的 主要原因。
DVT的预防措施
基本预防 物理预防
药物预防
23
基本预防
①在病情允许的情况下， 鼓励病人主动活动足和 趾，多做踝关节的伸屈 活动；
②多做深呼吸及咳嗽动 作；
24
基本预防
③术后抬高床脚或抬高下 肢：一般抬高床脚20～ 25cm，使下肢高于心脏 水平；
④术后尽可能早下床活动；
⑤手术操作轻巧，避免静 脉内膜损伤；避免在下 肢建立静脉通道，避免 在同一静脉处反复穿刺。
27
物理预防
医用弹力长袜； 梯度压力袜套（GCS）
28
物理预防
间歇式充气气压治疗系 统（IPC）
静脉足泵（VFP） 电刺激：可采用电脑中
频电疗仪刺激肌肉收缩。
29
30
药物预防
（1）普通肝素 肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的 防治，因为它与AT—III结合使用后者构象发生改变增加对 凝血酶抑制作用，静脉使用比皮下注射效果好，但使用过 程中需严密监测，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此 外肝素还会诱导血小板减少、肝素性骨质疏松等并发症， 目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代。
ICU
1
什么是深静脉血栓
深静脉血栓(DVT)是指血液在深静 脉内的异常凝结，由各种原因引起， 好发于下肢，属于静脉回流障碍性 疾病。
2
深静脉血栓的形成因素
血液瘀滞
静脉损伤
血液成分改 变
3
静脉血栓形成的三大因素
4Leabharlann 围手术期下肢深静脉血栓形成的 原因
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血 流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹， 失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床， 下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，此为DVT发生的 主要原因。
骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件
恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。
围手术期深静脉血栓的预防ppt课件
APC-R因子低-活化蛋 白C抵抗
先天性异常纤维蛋白原 血症
血栓调节蛋白
高半胱氨酸血症
抗心肌碱脂抗体
纤溶酶原激活抑制剂过 量
血浆蛋白C和S缺乏 纤溶酶原缺乏 XII因子缺乏 异常纤溶酶原血症
围手术期深静脉血栓的预防
12
麻醉相关因素
①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减 慢；
围手术期深静脉血栓的预防
31
药物预防
（2）低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降 低，微血管的通透性增加减少，出血不良反映减少， 生物利用度高达90%以上，与血浆蛋白、血管内皮细 胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍，对 大部分患者可使用同一剂量，每天1-2次，无需实验室 监测。 应用低分子肝素对大手术血栓的预防：术前2-12小时 皮下一次，术后每日一次。
瘫痪
其中下肢挤压
伤、膝关节手
术、髋关节手 围手术期深静脉血栓的预防
10
高危因素
中心静脉导管 慢性静脉功能不全 慢性呼吸疾病 妊娠/产后 肾病综合征
粘滞性过高 血小板异常 恶性肿瘤及化疗 心力衰竭 狼疮抗凝剂 心肌梗死 外科手术
围手术期深静脉血栓的预防
11
高危因素
抗凝血酶缺乏
8
高危人群
①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)； ②下肢制动者； ③卧床休息者(卧床休息10天，DVT的发生率为60%)； ④手术时间超过1小时者； ⑤接受盆腔及腹腔手术者； ⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者； ⑦肥胖
围手术期深静脉血栓的预防
9
高危因素
既往DVT
长骨骨折
严重感染
大面积烧伤
19
DVT的并发症
肺栓塞(PE) 静脉瓣损伤 静脉功能不全 静脉溃疡 更大程度的深静脉血栓
先天性异常纤维蛋白原 血症
血栓调节蛋白
高半胱氨酸血症
抗心肌碱脂抗体
纤溶酶原激活抑制剂过 量
血浆蛋白C和S缺乏 纤溶酶原缺乏 XII因子缺乏 异常纤溶酶原血症
围手术期深静脉血栓的预防
12
麻醉相关因素
①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减 慢；
围手术期深静脉血栓的预防
31
药物预防
（2）低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降 低，微血管的通透性增加减少，出血不良反映减少， 生物利用度高达90%以上，与血浆蛋白、血管内皮细 胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍，对 大部分患者可使用同一剂量，每天1-2次，无需实验室 监测。 应用低分子肝素对大手术血栓的预防：术前2-12小时 皮下一次，术后每日一次。
瘫痪
其中下肢挤压
伤、膝关节手
术、髋关节手 围手术期深静脉血栓的预防
10
高危因素
中心静脉导管 慢性静脉功能不全 慢性呼吸疾病 妊娠/产后 肾病综合征
粘滞性过高 血小板异常 恶性肿瘤及化疗 心力衰竭 狼疮抗凝剂 心肌梗死 外科手术
围手术期深静脉血栓的预防
11
高危因素
抗凝血酶缺乏
8
高危人群
①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)； ②下肢制动者； ③卧床休息者(卧床休息10天，DVT的发生率为60%)； ④手术时间超过1小时者； ⑤接受盆腔及腹腔手术者； ⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者； ⑦肥胖
围手术期深静脉血栓的预防
9
高危因素
既往DVT
长骨骨折
严重感染
大面积烧伤
19
DVT的并发症
肺栓塞(PE) 静脉瓣损伤 静脉功能不全 静脉溃疡 更大程度的深静脉血栓
围术期深静脉血栓ppt课件
11
3. 对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估
可采用
Wells评分表（表1）
临床表现及病史
评分
既往深静脉血栓形成 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动 卧床超过3天，或12周内接受过大手术 沿深静脉走行有局部压痛 下肢肿胀 两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm 患侧小腿指陷性水肿 进展期癌症
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
极周后或术前一日复查；如
B超提示有DVT, 明确其位置，评估其状态。
处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，
12500IU，BID，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。
如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和
1 1 1 1 1 1 1 1 -2
12
根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能； wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人 有DVT的形成，诊断流程为：
（1） 根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形 成危险分级和wells评分； （2） wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如 正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查 及各项相关检查； （3） wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声 探查及各项相关检查；
多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科 手术病人，以骨科手术最为常见。
3
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节 置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术 的数百万病例中，有近50%患者形成DVT， 其中20%出现有症状的肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）。
4
美国1988年调查结果提示大约17％的孕产 妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外， 大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。 因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症 (venous thrombo-embolism，VTE)及早诊 断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降 低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可 有效地减少医疗费用。
3. 对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估
可采用
Wells评分表（表1）
临床表现及病史
评分
既往深静脉血栓形成 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动 卧床超过3天，或12周内接受过大手术 沿深静脉走行有局部压痛 下肢肿胀 两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm 患侧小腿指陷性水肿 进展期癌症
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
极周后或术前一日复查；如
B超提示有DVT, 明确其位置，评估其状态。
处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，
12500IU，BID，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。
如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和
1 1 1 1 1 1 1 1 -2
12
根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能； wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人 有DVT的形成，诊断流程为：
（1） 根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形 成危险分级和wells评分； （2） wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如 正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查 及各项相关检查； （3） wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声 探查及各项相关检查；
多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科 手术病人，以骨科手术最为常见。
3
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节 置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术 的数百万病例中，有近50%患者形成DVT， 其中20%出现有症状的肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）。
4
美国1988年调查结果提示大约17％的孕产 妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外， 大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。 因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症 (venous thrombo-embolism，VTE)及早诊 断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降 低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可 有效地减少医疗费用。
围术期血栓ppt课件
入ICU后床旁超声心动图检查：①右房右室内径扩 大，内可探及大量散在点块状回声，随血流漂动，左房 室不大；②双房内各可探及一条索状回声团块，随血流 漂动，长约15 mm，两条血栓似乎经房间隔相连；③ 肺主动脉及左右分支分叉处也可探及两条索状回声团块， 长约15～20 mm；④室间隔、室壁厚度及收缩幅度正 常，各瓣膜形态未见异常；⑤心包腔内未探及液性暗区。 双下肢静脉超声检查提示左侧股静脉血栓。胸片检查未 见明显异常。TNT: 0.17 ng/ml；D-二聚体：3.0 mg/L。 患者明确诊断为“肺血栓栓塞症”。上午10:20将重组 人组织纤溶酶原激活物以50 mg微量给患者泵入（2 h 泵完）。溶栓后15 min，血流动力学好转，氧合改善； CVP 14 mmHg， ABP 133/77 mmHg（去甲肾上腺素 用量未变），HR 118次/分，FiO2逐步降低。溶栓后24 h， ECG示异常S波、ST-T波好转；复查超声心动图： 右房右室内径正常高限，各房室腔内未见血栓，无肺动 脉高压。
我的病人有肺栓塞(PE)吗？
诊断三个五：
第一个五：症状：难、痛、晕、咳、恐 第二个五：疑诊检查：血气检查、心电图、X线、 彩超、心肌酶。 过渡性检查：D-二聚体 第三个五：确诊检查：核素肺通气/灌注、SCT 血管造影、下肢静脉造影、MR、肺动脉造影。
病人有肺栓塞吗？先由临床判断，再依照Wells PE 计分量表
Score >6.0 - High (probability 59% based on pooled data) Score 2.0 to 6.0 - Moderate (probability 29% based on pooled data) Score <2.0 - Low (probability 15% based on pooled data)
外科围手术期静脉血栓预防PPT课件
compression (IPC) devices, – 下腔静脉滤器 inferior vena cava (IVC) filters, – 静脉加压超声成像 Venous compression ultras
onography (VCU )
• 药物
– 普通肝素 (LDUH), – 低分子肝素 (LMWH), – 磺达肝葵钠 fondaparinux, – 阿司匹林 aspirin
– 长筒ES vs 短筒ES：降低近端DVT风险31%，绝对数 降低2.5个百分点；皮肤并发症3.9%。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• IPC vs 不预防
– 7个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析：
• IPC 降低 DVT (包括无症状和远端DVT)风险60%； • 降低近端DVT风险50%； • 但对PE的作用不定。
VTE风险分层
普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术
VTE风险分层
普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术
– 其他外科手术人群的风险分类
• 很低危
– 大多数门诊或当天出院的手术
• 低危
– 非恶性疾病的脊柱手术
• 中度危险
– 妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾 病的脊柱手术
• 降低临床PE和VTE至70%； • 可能降低全因死亡风险； • 大出血或伤口出血风险增加1倍。
– 近期对包括胃肠、妇产科、泌尿外科和胸外科 手术研究的荟萃分析结果与上相似。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• 低分子肝素 vs 低剂量普通肝素
– 51个RCTs（包含48000普外或腹部外科病人） 荟萃分析
– 胸外手术
• 大范围肺切除
外科手术病人VTE预防
onography (VCU )
• 药物
– 普通肝素 (LDUH), – 低分子肝素 (LMWH), – 磺达肝葵钠 fondaparinux, – 阿司匹林 aspirin
– 长筒ES vs 短筒ES：降低近端DVT风险31%，绝对数 降低2.5个百分点；皮肤并发症3.9%。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• IPC vs 不预防
– 7个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析：
• IPC 降低 DVT (包括无症状和远端DVT)风险60%； • 降低近端DVT风险50%； • 但对PE的作用不定。
VTE风险分层
普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术
VTE风险分层
普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术
– 其他外科手术人群的风险分类
• 很低危
– 大多数门诊或当天出院的手术
• 低危
– 非恶性疾病的脊柱手术
• 中度危险
– 妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾 病的脊柱手术
• 降低临床PE和VTE至70%； • 可能降低全因死亡风险； • 大出血或伤口出血风险增加1倍。
– 近期对包括胃肠、妇产科、泌尿外科和胸外科 手术研究的荟萃分析结果与上相似。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• 低分子肝素 vs 低剂量普通肝素
– 51个RCTs（包含48000普外或腹部外科病人） 荟萃分析
– 胸外手术
• 大范围肺切除
外科手术病人VTE预防
围术期下肢深静脉血栓预防及术中护理课件
下肢水肿
总结词
常见的症状，可能导致皮肤溃烂
详细描述
下肢深静脉血栓形成后，下肢静脉回流受阻，导致下肢水肿。长期水肿可能导致皮肤溃烂、感染等并发症。
下肢溃疡
总结词
慢性并发症，难以愈合
详细描述
下肢深静脉血栓导致的下肢血液循环障碍，可能会引起下肢溃疡。溃疡部位难以愈合，需要长期治疗 和管理。
PART 05
围术期下肢深静脉血栓的 概述
定义与分类
定义
围术期下肢深静脉血栓（DVT） 是指在围手术期发生的深静脉内 血液凝结，导致血管阻塞、血流 受阻的现象。
分类
根据血栓发生部位的不同，可分 为近端血栓和远端血栓；根据血 栓阻塞程度的不同，可分为完全 阻塞和不完全阻塞。
形成原因
01
02
03
血流缓慢
手术过程中长时间卧床、 制动，导致下肢肌肉松弛 ，血流减慢，为血栓形成 提供了条件。
向患者及家属介绍下肢深静脉血栓的 危害、预防措施及注意事项，提高患 者的自我防护意识。
完善术前检查
进行必要的实验室检查和影像学检查 ，了解患者的凝血功能和下肢血管情 况。
术中护理要点
保持正确体位
在不影响手术操作的前提下，尽量减少下肢 的压迫，减轻下肢静脉回流阻力。
严格控制输液速度和量
避免短时间内大量输液，以免增加下肢静脉 负担。
改善生活方式
控制体重、戒烟、限制酒 精摄入，保持健康的生活 方式。
物理预防措施
使用弹力袜
指导患者使用医用弹力袜，以增 加下肢静脉回流，减轻静脉压力
。
间歇性充气加压
使用间歇性充气加压装置，模拟肌 肉收缩，促进下肢静脉血液回流。
机械预防
使用下肢关节被动运动仪等机械装 置，促进下肢血液循环。
围手术期静脉血栓栓塞症的预防综合课件.doc
围手术期静脉血栓栓塞症的预防骨二科静脉血栓栓塞症venousthromboembolism, VTE是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。
对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低发生VTE的风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。
因此，根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，以期规范其预防方法，并提高预防水平。
本共识仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。
一、概述1, VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
包括两种类型：深静脉血栓形deepveinthrombosis, DVT和肺栓塞在不pulmonaryembolism, PE,即VT正在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。
2, DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。
下肢近端胭静脉或其近侧部位DVT是PE栓子的主要来源。
3, PE是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一。
4,创伤患者VTE的流行病学：国外文献，报道的髓部骨折术后VTE 发生率：总DVT发生率为46 %〜60%,近端。
》丁发生率为23%〜30%；总卩£发生率为3・0%〜11. 0%,致死性PE发生率为0. 3%〜7・5%oGoel等报告的膝关节以远单发骨0 3% 75% G1等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%25 / 2380陆康缺?告骨科手术后DVT发生率：股骨干骨折术后为30. 6%, 髄部骨折术后为15・7%,膝关节周围骨折术后为14. 5%,胫腓骨骨折术后为工10.8%,多发骨折3个部位以上术后为50・0%。
二、VTE的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其屮创伤特别是重大创伤或下肢损伤、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括：高龄、既险因素其他危险因素还包括高龄既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、屮心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全。
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2/20/2021
PE
VTE 普通外科手术患者 DVT发生率为10% ～40%
Ge3erts
WH,
et
al.Chest,
2008,133(6
围手术期血栓预防和管理 Suppl):381-453.
普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据
中国一项单中心随机双盲对照研究
•2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施 的患者有968名
高龄、VTE病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖 、脓毒血症、炎症性肠病、 肾病综合征、遗传性或获得 性易栓症、中心静脉置管、 瘫痪、制动、促红细胞生成 药物、口服避孕药等
手术时间
2/20/2021
手术类型 麻醉方式
1.医6 学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 46围9手-4术74期. 血栓预防和管理 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
2/20/2021
PE：1.4%
4
围手术期血栓预防和管理
VTE的发生率还与患者、手术等因素相关
VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关
• 脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 • 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低
2/20/2021
肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、 静脉置管等因素相关
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症
(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)， PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE
VTE 是外科手术常见并发症
麻醉时间延长增加VTE发生风险
该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系
麻醉方式：普通外科手术全身麻醉
2/20/2021
Kim14JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.
静脉淤血
2/20/2021
导管置入导致 DVT的原因
导管置入所 致的感染
血管损伤
12
围手术期血栓预防和管理
NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312
手术时间延长增加VTE发生风险
美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系
•数据来自2005年~2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共 1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布* 表示，根据Z分布分5个级别
•研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出
2/20/2021
CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险
Co1r1telezzi
A，et
al.
Br
J
Haematol.
2005
围手术期血栓预防和管理 ,129(6):811-7.
中心静脉置管导致VTE的原因
肿瘤细胞引发高凝状态
肿瘤细胞
直接激活 凝血系统产生
凝血酶
间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质
高凝状态
2/20/2021
胡1化0成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430 围手术期血栓预防和管理
中心静脉置管后患者存在VTE风险
一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC) 后的并发症
1.医5 学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 4围69手-4术74期. 血栓预防和管理 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
普通外科患者VTE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素
主要内容
第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素
第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法
2/20/2021
第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术 期血栓管理
1
围手术期血栓预防和管理
第一部分
普通外科VTE发生率及危险因素
2/20/2021
2
围手术期血栓预防和管理
VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高
VTE发生例数 VTE发生比例
2/20/2021
Kim13JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.
注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差 围手术期血栓预防和管理08-12-01%00：%手：术手时术间时相间对相最对短最；长41-60%：平均手术时间；
至少3倍
VTE风险
DVT风险 致死性PE风险
肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周
1. 9Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,围22手(1术): 9期–血23栓. 预防和管理 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.
高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
发生率பைடு நூலகம் 100,000人
600
男性患者
500
女性患者
400
2/20/2021
300
200
100
0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
年龄，岁
A7nderson FA
Jr, et
al. Arch
Intern Med.
围手术期血栓预防和管理 1991,151(5):933-8.
有VTE病史的患者VTE发生率更高
日本一项多中心前瞻性观察性研究——亚组分析：
•对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物 预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)
95%Cl:17.8–31.1
2/20/2021
95%Cl:1.3–98.7
M.8Sakon,
et
al.
J
Thromb
Haemost,
围手术期血栓预防和管理 2006,4(3):581-586.
肿瘤患者VTE风险大幅增加
至少7倍
与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加
至少22/倍20/2021
PE
VTE 普通外科手术患者 DVT发生率为10% ～40%
Ge3erts
WH,
et
al.Chest,
2008,133(6
围手术期血栓预防和管理 Suppl):381-453.
普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据
中国一项单中心随机双盲对照研究
•2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施 的患者有968名
高龄、VTE病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖 、脓毒血症、炎症性肠病、 肾病综合征、遗传性或获得 性易栓症、中心静脉置管、 瘫痪、制动、促红细胞生成 药物、口服避孕药等
手术时间
2/20/2021
手术类型 麻醉方式
1.医6 学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 46围9手-4术74期. 血栓预防和管理 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
2/20/2021
PE：1.4%
4
围手术期血栓预防和管理
VTE的发生率还与患者、手术等因素相关
VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关
• 脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 • 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低
2/20/2021
肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、 静脉置管等因素相关
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症
(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)， PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE
VTE 是外科手术常见并发症
麻醉时间延长增加VTE发生风险
该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系
麻醉方式：普通外科手术全身麻醉
2/20/2021
Kim14JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.
静脉淤血
2/20/2021
导管置入导致 DVT的原因
导管置入所 致的感染
血管损伤
12
围手术期血栓预防和管理
NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312
手术时间延长增加VTE发生风险
美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系
•数据来自2005年~2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共 1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布* 表示，根据Z分布分5个级别
•研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出
2/20/2021
CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险
Co1r1telezzi
A，et
al.
Br
J
Haematol.
2005
围手术期血栓预防和管理 ,129(6):811-7.
中心静脉置管导致VTE的原因
肿瘤细胞引发高凝状态
肿瘤细胞
直接激活 凝血系统产生
凝血酶
间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质
高凝状态
2/20/2021
胡1化0成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430 围手术期血栓预防和管理
中心静脉置管后患者存在VTE风险
一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC) 后的并发症
1.医5 学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 4围69手-4术74期. 血栓预防和管理 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
普通外科患者VTE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素
主要内容
第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素
第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法
2/20/2021
第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术 期血栓管理
1
围手术期血栓预防和管理
第一部分
普通外科VTE发生率及危险因素
2/20/2021
2
围手术期血栓预防和管理
VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高
VTE发生例数 VTE发生比例
2/20/2021
Kim13JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.
注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差 围手术期血栓预防和管理08-12-01%00：%手：术手时术间时相间对相最对短最；长41-60%：平均手术时间；
至少3倍
VTE风险
DVT风险 致死性PE风险
肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周
1. 9Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,围22手(1术): 9期–血23栓. 预防和管理 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.
高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
发生率பைடு நூலகம் 100,000人
600
男性患者
500
女性患者
400
2/20/2021
300
200
100
0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
年龄，岁
A7nderson FA
Jr, et
al. Arch
Intern Med.
围手术期血栓预防和管理 1991,151(5):933-8.
有VTE病史的患者VTE发生率更高
日本一项多中心前瞻性观察性研究——亚组分析：
•对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物 预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)
95%Cl:17.8–31.1
2/20/2021
95%Cl:1.3–98.7
M.8Sakon,
et
al.
J
Thromb
Haemost,
围手术期血栓预防和管理 2006,4(3):581-586.
肿瘤患者VTE风险大幅增加
至少7倍
与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加
至少22/倍20/2021