缺血性结肠炎诊治现状

复旦大学附属上海市第五人民医院消化内科 ， 上海 200240 【摘要】 缺血性结肠炎（ ischemic colitis， IC） 是缺血性肠病中最常见的类型， 也是下消化道出血的常见原因之一， 由于肠道血流不 能满足代谢需要导致大肠的特定肠段非感染性的炎症 。IC 病因多样， 小血管病变、 休克导致的全身血流灌注不足 、 缩血管药物的使 用、 腹部血管手术、 便秘等可导致 IC。老年人高发， 临床表现无特异性， 多数患者表现为急性的痉挛性腹痛 、 腹泻、 排便急迫感和便 血。结肠镜及活检病理检查在早期诊断中具有重要地位 。大多数患者为一过性的非坏疽型的缺血， 经内科保守治疗即可痊愈 。 但 部分患者重度缺血出现结肠全层坏死 、 穿孔甚至多脏器功能衰竭 。 【关键词】 缺血性结肠炎；结肠镜；治疗；预后 1008 中图分类号： Ｒ574． 6 文献标识码：A 文章编号：1006 － 5709 （ 2014 ） 09 － 0987 － 03 收生， 研究方向：缺血性肠病的诊治及循 mail： sdlsu@ aliyun． com 证医学。EEmail： cfy429@ 163． com 通讯作者：陈凤媛，
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胃肠病学和肝病学杂志 2014 年 9 月第 23 卷第 9 期
Chin J Gastroenterol Hepatol，Sep 2014 ，Vol． 23 ，No． 9
胃肠病学和肝病学杂志 2014 年 9 月第 23 卷第 9 期
Chin J Gastroenterol Hepatol，Sep 2014 ，Vol． 23 ，No． 9
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doi：10． 3969 / j． issn． 10065709． 2014． 09． 002
缺血性结肠炎诊治现状
孙达龙，陈凤媛，潘勤聪，沈 强
Current status of diagnosis and treatment of ischemic colitis
SUN Dalong ，CHEN Fengyuan ，PAN Qincong，SHEN Qiang Department of Gastroenterology ，Shanghai Fifth People ’ s Hospital，Fudan University ，Shanghai 200240 ，China 【Abstract】 Ischemic colitis （ IC ） is the most prevalent form of gastrointestinal ischemia and a noninfectious inflammation of the bowel caused by intestinal blood flow that is inadequate to serve the metabolic demands of the colon in a specific region． The etiology of IC is multifactorial． Smallvessel diseases，systemic hypoperfusion due to all kinds of situations involving shock ，drugs with effect of vasoconstrictive ，abdominal vascular surgery ，and constipation can cause IC． IC mainly affects elderly patients． Clinical manifestation of IC is nonspecific． Most patients present with a sudden onset of crampy abdominal pain ，diarrhea and an urge to defecate． Since IC symptoms are not typical ，it requires early colonoscopy to clarify diagnosis． Most patients have transient，nongangrenous ischemia ，but some have severe ischemia ， which may progress to transmural necrosis，perforation，multiorgan failure． 【Key words】 Ischemic colitis； Colonoscopy ； Therapy ； Prognosis 缺血性结肠炎（ ischemic colitis，IC ） 是最常见的肠 道缺血性疾病。由各种因素导致某一段结肠血液供应 不足， 或回流受阻引起的病变， 是下消化道出血第二位 病因。临床表现无特异性， 早期确诊较为困难， 误诊率 ［1 ］ 高 ，约 19． 6% 的 患 者 仍 需 手 术 治 疗， 总死亡率 12． 7% ［2］， 。 故应引起临床医生的重视 本文就 IC 的临 床特点及诊治现状作一概述。 1 流行病学 IC 可发生于各个年龄段，易发于老年人， 随着年 ［3 ］ 龄增长发病率上升， 女性发病率高于男性 。90% 以 ［4 ］ ＞ 60 上为年龄 岁的老年人 。 目前年轻患者的报道 其发病与血管炎、 凝血功能障碍、 非法使用 逐年增多， ［5 ］ 可卡因和各种医源性因素等有关 。 由于部分患者 一过性的病程未就诊及临床一定的误诊率 ， 其发病率 在一定程度上被低估。 有报道其年发病率为 （ 4． 5 ～ ［6 ］ 44 ） /10 万人口， 重症患者的死亡率 ＞ 50% 。 发病机制及病理生理 IC 发病源于肠道局部灌注不足和再灌注损伤［7］。 任何可导致体循环改变或肠系膜血管解剖或功能的改 变均可导致 IC 。 其发病机制分为两类。 一类是结肠 血流灌注不足， 见于心输出量的不足， 如心脏病、 各种 原因导致的休克；另一类是由于结肠供血血管病变， 如 ［8 ］ 动脉粥样硬化、 血栓、 栓塞等 。IC 易发于老年人， 许 多患者存在多种心血管疾病的危险因素， 但大多患者 ［6 ］ 被诊断为 IC 时确切病因并不明确， 即为“特发性 ” 。 高凝状态在年轻健康的慢性或复发性的 IC 患者的发 ［6 ］ 病中起到了关键的作用 。 有研究显示抽烟、 高尿酸 ［5 ］ 血症与年轻患者 IC 的发病密切相关 。 抽烟与高尿 酸血症可降低 NO 活性并激活 NADPH 氧化酶诱导氧 化应激， 损害内皮功能， 从而促进动脉粥样硬化进展， 此外它们已被证实可以影响血小板的聚集 、 血液流变 学特性， 干扰凝血 / 纤溶平衡。另一可能性是这两个因 素增加了 内 皮 细 胞 的 敏 感 性， 易 致 血 管 痉 挛。 单 晶 ［9 ］ 等 报道了 3 例结肠镜后并发的 IC ， 其病因可能与患 者本身结肠供血血管基础疾病、 肠镜中注气、 牵拉、 肠 镜后血流恢复再灌注损伤等多因素有关 。 IC 的病理形态学改变取决于缺血的持续时间、 严 重度、 发生速度、 侧支循环的建立及肠壁的代谢状况。 代谢最为活跃的黏膜层最易受到缺血性损伤 。轻微的 缺血损伤引起黏膜和黏膜下出血、 水肿， 伴或不伴局部 的坏疽和溃疡。更严重者黏膜和黏膜下层被结缔组织
取代， 可见慢性溃疡、 隐窝脓肿、 假性息肉形成， 这些表 现可与炎症性肠病相混淆， 甚至可见伪膜， 噬铁的巨噬 。 细胞及黏膜下纤维化是缺血损伤的特征 反复发作 者， 形成狭窄。溃疡面由肉芽组织替代， 黏膜下层甚至 肌层均由纤维组织增生。其纤维化较溃疡性结肠炎和 ［10 ］ 病变 克罗恩病更为稠密 。如局部血流得不到改善， 可继续向下发展累及肌层， 甚至浆膜层， 造成全层梗 死， 透壁性的梗死是最严重的缺血损伤 。 3 临床表现 所有的肠段均有可能受累， 左半结肠最为多见， 常 以脾曲为中心， 即肠系膜上动脉与肠系膜下动脉供血 “分水岭区” 的 最易受累， 这是由于结肠脾曲由肠系膜 上动脉和肠系膜下动脉供血， 二者之间吻合不完善及 ［6 ］ 乙状结肠动 边缘动脉较细， 易受缺血影响 。 另外， 脉最后的分支与直肠上动脉分支之间也往往缺少吻 ［11 ］ 合 ， 故乙状结肠也是好发部位。 直肠由肠系膜下动 脉和直肠动脉双重供血， 缺血少见。 1966 年 Marston 报道了 16 例 IC ， 根据其严重程度 可分为一过型、 狭窄型和坏疽型，后又将其分为坏疽 型和非坏疽型。非坏疽型 IC 通常表现为急性发作的 24 h 内排出 位于左下腹的痉挛性疼痛， 排便急迫感， 鲜红色或紫褐色的血液或血性腹泻， 通常不需要输血 。 治疗 腹部触诊在受累肠段有轻中度的压痛； 右半结 肠局限受累的患者更多的表现为下腹部疼痛而不是便 血或血性腹泻；其他症状有厌食、 恶心、 呕吐、 低热等； 体检发现左下腹轻中度压痛。 坏疽性 IC 肠道损伤严 重， 表现为急性暴发性缺血伴透壁性梗死 ；出现腹部压 痛、 反跳痛、 腹肌紧张等腹膜炎体征， 肠鸣音开始亢进， 后逐渐减弱至消失。
理性结肠炎， 并且可以评估严重程度。 镜下见炎症区 域与正常黏膜界限清楚， 局限于某肠段为其特征。 见 到黏膜下出血性结节其价值等同于钡灌肠检查中所见 的拇指印征， 是特征性表现。急性期见病变黏膜充血、 水肿、 出血和纵形溃疡形成； 慢性期可见纵形溃疡疤 、 痕 管腔狭窄（ 狭窄型） 等表现。 坏死型是结肠镜检查 的禁忌， 需紧急手术。因大部分患者呈自限性病程， 早 ［14 ］ 期复查肠镜有助于确诊该病 。 5 治疗 5． 1 内科治疗 对于排除肠道坏疽或穿孔的 IC 患者 行内科治疗， 禁食以使肠道休息， 静脉补充液体， 使用 覆盖肠道菌群的广谱抗生素， 以减少肠道菌群的移位 及败血症的发生。如果肠腔有扩张的表现， 可行肛管 ， ， 排气 以降低腔内压力 改善结肠的血液灌注， 降低结 肠穿孔的危险。一般其出血量不大， 不至于引起影响 ［6 ］ 血流动力学的稳定， 故通常不需要输血治疗 。 寻找 治疗潜在的病因， 如药物、 感染、 心衰和心律失 并去除、 常等。暂停引起血管收缩的药物。监测腹部影像学改 变及血色素、 白细胞、 电解质的水平。 行心电图、 动态 心电图及经胸超声心动图检查以排除或证实心源性栓 塞。 目前一般不使用抗血小板药物治疗 IC 。 对存在 高凝状态的患者是否行抗凝治疗目前尚无一致意见 。 尽管已有抗凝成功治疗 IC 的患者， 目前口服抗凝治疗 一般仅用于明确的高凝状态引起的重度或复发性的 IC 。对于服药时间目前也无指南可循， 一般给予 6 个 ［6 ］ 月， 如为复发性则无确切时间 。 5． 2 外科治疗 如腹部压痛、 肌卫、 反跳痛加重， 体温 升高， 肠麻痹加重， 提示肠梗死， 需紧急手术切除病变 肠段。如果症状持续两周以上， 出现急性并发症和不 （ 、 、 可逆的损伤 如坏疽 穿孔 节段性的溃疡、 狭窄等 ） 的 几率较大， 这将大大增加手术干预的需要。 另一类手术指征为慢性节段性结肠炎和结肠狭 窄。部分结肠狭窄患者可在 12 ～ 24 个月后在未行特 殊干预的情况下好转， 这部分患者可密切随访， 不急于 手术治疗。如果引起梗阻症状， 则需要手术切除病变 ［15 ］ 肠段。王剑等 报道了 9 例慢性 IC 表现为结肠梗阻 的患者行择期手术治疗， 术后随诊 13 ～ 29 个月未见复 发。提示对慢性 IC 并伴有并发症的患者， 外科治疗效 果确切。 5． 3 内镜治疗 肠镜下行狭窄扩张或支架植入是手 术治疗的替代治疗， 但目前这方面的治疗经验 尚 有 ［1617 ］ 。狭窄的长度是决定行外科手术或内镜治疗 限 ［18 ］ 的重要因素之一。Solt 等 报道了在 57 例良性狭窄 的患者中 行 气 囊 扩 张 术 的 狭 窄 中 位 长 度 为 1． 5 cm （ 1 ～ 5 cm） 。有研究［19］总结了之前报道的经内镜置入 中位狭窄长度为 4． 5 自膨胀金属支架治疗肠道狭窄， cm， 8 cm 。 最长者为 目前认为对于直的肠段的狭窄植 入肠道支架技术可行， 但是更长的狭窄肠段或者肠道