内科学课件：慢性肾衰竭
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中国CKD患病的病因学分析结果
患 者 患 病 率 %
一项中国CKD的回顾性分析，纳入中日友好医院成人CKD患者，其中1990-1991年共173例2009-2010年共 956例，结果表明，高血压是CKD患病主要原因之一，同时相比1990-1991年，2009-2010年由于高血压发生 CKD患者人数增加
② GFR < 60ml/min/1.73m2 ≥3个月,有或无肾脏损伤证据。
CKD的分期和建议
分期 描述
GFR
防治目标和措施
(ml/min/1.73m2)
1
肾损害，GFR正常或升高 ≥90
2
肾损害，GFR轻度下降
60~89
CKD诊治，缓解症状，保护肾功 能
评估，减慢CKD进展
3
GFR中度下降
30~59
尿毒症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病) 1,25(OH)2D3 ↓ 钙化障碍
骨质疏松症: 代谢性酸中毒 骨硬化症: 转移性钙化:
临床表现
内分泌失调 体温调节异常 ↓ 糖、 脂代谢异常：TG ↑ 高尿酸血症
易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、
真菌、金黄色葡萄球菌。是主要死亡原因之一。
和全身各系统临床症状 相当于CKD4-5期
我国CRF分期
CRF分期
肾功能代偿 期
失代偿期
衰竭期
尿毒症期
GFR (ml/min/1 .73m2)
血肌酐ummol/L
大致相当于CKD分期
50~80 20~50 10~20 <10
133~177 186~442 451~707
≥707
CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期
症的诊断，以指导下一步的治疗。
CRF鉴别诊断
急性与慢性鉴别 慢性肾衰竭急性加重 慢性肾衰竭合并急性肾衰竭
预防与治疗 ?
慢性肾衰竭的三级预防
诊断
病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检 慢性肾衰竭起病缓慢，起始症状较轻或无明显症状，进展较缓慢，
以后症状进行性加重。 患者多有慢性肾炎、高血压、糖尿病等病史或长期服用消炎止痛
药、中药史。 慢性肾衰竭患者常有胃肠道症状、尿毒症面容、贫血、高磷血症、
低钙血症、血肌酐升高、尿素氮升高、血PTH浓度升高。 B超等影象学（双肾萎缩、皮质变薄）双肾缩小支持本病的诊断。 肾活检：肾小球硬化为主，间质纤维化。
发病机制
❖ 肾小球高滤过学说（高压力、高灌注、高滤过） 肾小球硬化
❖ 肾小管高代谢学说 肾小管萎缩，肾间质纤维化 ❖ 肾脏上皮细胞表型转化 肌成纤维细胞 ❖ 细胞因子，生长因子 TGF-b、 Ang -2、 IL-1 ❖ 其他：肾固有细胞凋亡、脂质代谢紊乱、肾内凝血异常等
尿毒症症状
肾排泄与代谢功能障碍：水电解质、酸碱失衡 尿毒素 尿毒症毒素：大分子>5000 Dalton；中分子
CRF患病率和主要病因
➢ 中国CKD的患病率为8%-10%
➢ 原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、 IgA肾病
➢ 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、 糖尿病肾病
➢ 梗阻性肾病
尿路结石、前列腺增生
➢ 肾小管间质疾病
慢性肾盂肾炎
➢ 肾血管性疾病
高血压肾损害
➢ 先天性肾脏病
范可尼综合症
➢ 遗传性肾脏病
多囊肾
慢性肾炎、糖尿病、高血压是CKD主要原因之一
临床表现
皮肤表现
皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容
神经、肌肉系统
精神症状、 中枢神经系统症状
周围神经病变、 肌肉病变
呼吸系统
尿毒症性肺炎
临床表现
肾性骨营养不良症 病因: 1,25(OH)2D3 ↓、 iPTH↑、营养不良、
铝中毒、铁负荷 ↑、B2MG. 分类： 纤维性骨炎: iPTH↑
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭(CRF)
✓ 概念和定义 ✓ 病因和发病机制 ✓ 临床表现 ✓ 诊断和鉴别诊断 ✓ 治疗
慢性肾脏病（CKD）的定义
美国肾脏病基金会临床实践指南(K/DOQI) 2002年CKD 的定义： ① 肾脏损伤(结构异常或功能障碍）≥3个月,伴或不伴有
GFR下降。 肾脏损伤包括： A.肾脏病理学检查异常 B.血、尿成份异常 C.影像学检查异常
临床表现
二 全身各个系统症状 胃肠道表现：
最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐, 胃出血溃疡, 肝硬化 血液系统表现 贫血：EPO ↓ 出血倾向: PF3 白细胞功能减弱
临床表现
心血管系统表现 高血压： 多为容量依赖性，部分为肾素依赖性 心力衰竭：常见死亡原因 尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征 动脉粥样硬化： 主要死亡原因之一
诊断步骤
慢性肾衰竭的诊断根据患者的病史特点，仔细查体，实验室检 查，影像学，病理学等检查首先做出临床诊断。
进一步明确慢性肾衰竭原发病因的诊断，如糖尿病肾病、高血 压肾小动脉硬化、原发与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变 梗阻性肾病、药物性肾损害、肾血管病变、遗传性肾病等。
要与其他原因引起的血肌酐、尿素氮升高作鉴别诊断。 诊断慢性肾衰竭后，应进一步对肾功能进行分期，并明确并发
Cao Y,et al.Int Urol Nephrol. 2012 Aug;44(4):1269-76.
慢性肾衰竭进展的危险因素
CRF渐近性进展的危险因素
高血糖 高血压 大量蛋白尿 低蛋白血症 其他 贫血、高脂血症、吸烟、 营养不良等
CRF急性加重的危险因素（A on C）
原发病加重 血容量不足 肾脏供血减少 严重高血压 肾毒性药物 泌尿系梗阻 感染 其他 造影剂、 放射治疗、高钙血症
评估，治疗并发症
4
GFR重度下降
5
肾衰竭
源自文库
15~29 <15或透析
综合治疗，透析前准备 及时替代治疗
基本概念
慢性肾衰竭（CRF、 ESRD）： 定义：慢性肾脏病引起GFR下降并导致相关的代谢紊乱和临床
症状组成的综合征。 各种肾脏疾病持续发展的最终转归 表现为体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调
500-5000 D; 小分子<500 D。 内分泌功能失调EPO、1.25（OH）2D3，营养素缺
乏。
临床表现
一 水、电解质和酸碱平衡失调 水、钠儲留, 低钠血症 高钾血症：酸中毒、饮食因素, 输血 、保钾利尿剂 酸中毒：常见的死因之一, CO2CP<13.5 mmol, pH<7.1 低钙、高磷血症 iPTH ↑, 钙x磷>70 高镁血症
患 者 患 病 率 %
一项中国CKD的回顾性分析，纳入中日友好医院成人CKD患者，其中1990-1991年共173例2009-2010年共 956例，结果表明，高血压是CKD患病主要原因之一，同时相比1990-1991年，2009-2010年由于高血压发生 CKD患者人数增加
② GFR < 60ml/min/1.73m2 ≥3个月,有或无肾脏损伤证据。
CKD的分期和建议
分期 描述
GFR
防治目标和措施
(ml/min/1.73m2)
1
肾损害，GFR正常或升高 ≥90
2
肾损害，GFR轻度下降
60~89
CKD诊治，缓解症状，保护肾功 能
评估，减慢CKD进展
3
GFR中度下降
30~59
尿毒症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病) 1,25(OH)2D3 ↓ 钙化障碍
骨质疏松症: 代谢性酸中毒 骨硬化症: 转移性钙化:
临床表现
内分泌失调 体温调节异常 ↓ 糖、 脂代谢异常：TG ↑ 高尿酸血症
易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、
真菌、金黄色葡萄球菌。是主要死亡原因之一。
和全身各系统临床症状 相当于CKD4-5期
我国CRF分期
CRF分期
肾功能代偿 期
失代偿期
衰竭期
尿毒症期
GFR (ml/min/1 .73m2)
血肌酐ummol/L
大致相当于CKD分期
50~80 20~50 10~20 <10
133~177 186~442 451~707
≥707
CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期
症的诊断，以指导下一步的治疗。
CRF鉴别诊断
急性与慢性鉴别 慢性肾衰竭急性加重 慢性肾衰竭合并急性肾衰竭
预防与治疗 ?
慢性肾衰竭的三级预防
诊断
病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检 慢性肾衰竭起病缓慢，起始症状较轻或无明显症状，进展较缓慢，
以后症状进行性加重。 患者多有慢性肾炎、高血压、糖尿病等病史或长期服用消炎止痛
药、中药史。 慢性肾衰竭患者常有胃肠道症状、尿毒症面容、贫血、高磷血症、
低钙血症、血肌酐升高、尿素氮升高、血PTH浓度升高。 B超等影象学（双肾萎缩、皮质变薄）双肾缩小支持本病的诊断。 肾活检：肾小球硬化为主，间质纤维化。
发病机制
❖ 肾小球高滤过学说（高压力、高灌注、高滤过） 肾小球硬化
❖ 肾小管高代谢学说 肾小管萎缩，肾间质纤维化 ❖ 肾脏上皮细胞表型转化 肌成纤维细胞 ❖ 细胞因子，生长因子 TGF-b、 Ang -2、 IL-1 ❖ 其他：肾固有细胞凋亡、脂质代谢紊乱、肾内凝血异常等
尿毒症症状
肾排泄与代谢功能障碍：水电解质、酸碱失衡 尿毒素 尿毒症毒素：大分子>5000 Dalton；中分子
CRF患病率和主要病因
➢ 中国CKD的患病率为8%-10%
➢ 原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、 IgA肾病
➢ 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、 糖尿病肾病
➢ 梗阻性肾病
尿路结石、前列腺增生
➢ 肾小管间质疾病
慢性肾盂肾炎
➢ 肾血管性疾病
高血压肾损害
➢ 先天性肾脏病
范可尼综合症
➢ 遗传性肾脏病
多囊肾
慢性肾炎、糖尿病、高血压是CKD主要原因之一
临床表现
皮肤表现
皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容
神经、肌肉系统
精神症状、 中枢神经系统症状
周围神经病变、 肌肉病变
呼吸系统
尿毒症性肺炎
临床表现
肾性骨营养不良症 病因: 1,25(OH)2D3 ↓、 iPTH↑、营养不良、
铝中毒、铁负荷 ↑、B2MG. 分类： 纤维性骨炎: iPTH↑
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭(CRF)
✓ 概念和定义 ✓ 病因和发病机制 ✓ 临床表现 ✓ 诊断和鉴别诊断 ✓ 治疗
慢性肾脏病（CKD）的定义
美国肾脏病基金会临床实践指南(K/DOQI) 2002年CKD 的定义： ① 肾脏损伤(结构异常或功能障碍）≥3个月,伴或不伴有
GFR下降。 肾脏损伤包括： A.肾脏病理学检查异常 B.血、尿成份异常 C.影像学检查异常
临床表现
二 全身各个系统症状 胃肠道表现：
最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐, 胃出血溃疡, 肝硬化 血液系统表现 贫血：EPO ↓ 出血倾向: PF3 白细胞功能减弱
临床表现
心血管系统表现 高血压： 多为容量依赖性，部分为肾素依赖性 心力衰竭：常见死亡原因 尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征 动脉粥样硬化： 主要死亡原因之一
诊断步骤
慢性肾衰竭的诊断根据患者的病史特点，仔细查体，实验室检 查，影像学，病理学等检查首先做出临床诊断。
进一步明确慢性肾衰竭原发病因的诊断，如糖尿病肾病、高血 压肾小动脉硬化、原发与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变 梗阻性肾病、药物性肾损害、肾血管病变、遗传性肾病等。
要与其他原因引起的血肌酐、尿素氮升高作鉴别诊断。 诊断慢性肾衰竭后，应进一步对肾功能进行分期，并明确并发
Cao Y,et al.Int Urol Nephrol. 2012 Aug;44(4):1269-76.
慢性肾衰竭进展的危险因素
CRF渐近性进展的危险因素
高血糖 高血压 大量蛋白尿 低蛋白血症 其他 贫血、高脂血症、吸烟、 营养不良等
CRF急性加重的危险因素（A on C）
原发病加重 血容量不足 肾脏供血减少 严重高血压 肾毒性药物 泌尿系梗阻 感染 其他 造影剂、 放射治疗、高钙血症
评估，治疗并发症
4
GFR重度下降
5
肾衰竭
源自文库
15~29 <15或透析
综合治疗，透析前准备 及时替代治疗
基本概念
慢性肾衰竭（CRF、 ESRD）： 定义：慢性肾脏病引起GFR下降并导致相关的代谢紊乱和临床
症状组成的综合征。 各种肾脏疾病持续发展的最终转归 表现为体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调
500-5000 D; 小分子<500 D。 内分泌功能失调EPO、1.25（OH）2D3，营养素缺
乏。
临床表现
一 水、电解质和酸碱平衡失调 水、钠儲留, 低钠血症 高钾血症：酸中毒、饮食因素, 输血 、保钾利尿剂 酸中毒：常见的死因之一, CO2CP<13.5 mmol, pH<7.1 低钙、高磷血症 iPTH ↑, 钙x磷>70 高镁血症