内科学慢性肾衰竭第八版课件
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内科学·internal medicine
慢性肾衰竭
Chronic renal failure(CRF)
内科学慢性肾衰竭第八版
CKD和CRF定义和分期
• 慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢 性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3 月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、 血液或尿液成分异常，及影像学检查异常， 或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min） 超过3月。
九位。
内科学慢性肾衰竭第八版
CKD/CRF的病因
• CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动 脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小 管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾 病等）。
• 发达国家：糖尿病、高血压。 • 发展中国家：原发性肾小球肾炎。
内科学慢性肾衰竭第八版
CRF进展的危险因素
• 病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。 • CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低
蛋白血症、吸烟等。 • CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾
炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重； 血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药 物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不 全等。
内科学慢性肾衰竭第八版
CRF进展的发生机制
• 肾单位高滤过：高灌注、高滤过→系膜增生、微 动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞 凋亡→小球硬化。
内科学慢性肾衰竭第八版
诊断和鉴别诊断
• 根据患者的病史、症状、体征、相关检查综 合分析。
1、确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下 降）。
2、确定病程，急性还是慢性。 3、注意最突出的问题，比如 电解质紊乱、酸碱失衡等。
内科学慢性肾衰竭第八版
诊断和鉴别诊断
• 与肾前性氮质血症鉴别。 • 与急性肾衰鉴别。 • 注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性
• 肾单位高代谢：高代谢→小管耗氧增加→氧自由 基增多→补体激活→小管-间质损伤。
• 细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细 胞凋亡增多、醛固酮增多。
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尿毒症症状的发生机制
• 尿毒症患者体液内约有200多种物质高于正常， 可能具有尿毒症毒性的物质约有30余种，分为 低分子、中分子、大分子。
• 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、口腔异味， 消化道出血。
• 血液系统表现：贫血、出血。
内科学慢性肾衰竭第八版
临床表现
• 神经肌肉系统症状：由轻至重。透析失衡综 合征，透析性痴呆。
• 内分泌பைடு நூலகம்能紊乱：肾脏本身激素，其他激素 水平异常。
• 骨骼病变：肾性骨营养不良，包括纤维囊性 骨炎、骨生成不良、骨软化症、骨质疏松症。
• 体液因子的缺乏，如促红素、骨化三醇。 • 营养素缺乏。
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临床表现
• 不同阶段，不同表现。早期症状缺如或症状 轻微且无特异性，中期以后症状渐重，可危 及生命。
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临床表现
• 水、电解质代谢紊乱（常见） 1、代酸：轻中度肾衰（GFR＞25ml/min或血
肌酐＜350μmol/L）→肾小管酸中毒（阴离子 间隙正常）；重度肾衰→尿毒症性酸中毒。 严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、深 大呼吸。
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临床表现
• 水、电解质代谢紊乱（常见） 2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也
可为低血容量、低钠血症。 3、钾代谢紊乱：GFR下降至20-25ml/min或更
低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。
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临床表现
• 水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。
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治疗
• CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质 紊乱
1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给 药，但应注意心功能。
2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留， 低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及 潴钾利尿剂，必要时血液 净化治疗。低钠血症 少见。
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治疗
肾衰。
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治疗
• 早中期CRF的防治对策与措施 提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已
有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积 极有效的治疗。 对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆 转CRF的进展。①病因治疗；消除危险因素； ③阻断恶化途径。
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治疗
• 早中期CRF的防治对策与措施
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临床表现
• 水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。
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临床表现
• 蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺
乏。（负氮平衡、排泄障碍） 2、糖耐量减低、低血糖症。 3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降
• CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质 紊乱
3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制 钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂， 促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒 ②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液 ④口服降钾树脂⑤血液透析。
低。 4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。
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临床表现
• 心血管系统表现 1、高血压、左室肥厚。 2、心衰（最常见死亡原因）。 3、尿毒症心肌病。 4、心包病变（血性积液）。 5、血管钙化和动脉粥样硬化。
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临床表现
• 呼吸系统症状：主要为钠水潴留和酸中毒所 致症状。另外，注意尿毒症肺水肿（蝶翼 征）。
1、及时、有效地控制血压
2、ACEI/ARB的作用
3、严格控制血糖
4、控制蛋白尿
5、饮食治疗
6、其他：纠正贫血、减
少毒素蓄积、调整血
脂、戒烟。
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治疗
• CRF的营养治疗 1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必
需氨基酸和/或α-酮酸。 2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。 3、保证热量供给。
• 慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的 GFR下降及与此相关的代 谢紊乱和临床症状组成 的综合征。
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CKD/CRF的患病率
• 美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。 • 我国CKD患病率8-10%。 • 慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第
慢性肾衰竭
Chronic renal failure(CRF)
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CKD和CRF定义和分期
• 慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢 性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3 月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、 血液或尿液成分异常，及影像学检查异常， 或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min） 超过3月。
九位。
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CKD/CRF的病因
• CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动 脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小 管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾 病等）。
• 发达国家：糖尿病、高血压。 • 发展中国家：原发性肾小球肾炎。
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CRF进展的危险因素
• 病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。 • CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低
蛋白血症、吸烟等。 • CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾
炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重； 血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药 物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不 全等。
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CRF进展的发生机制
• 肾单位高滤过：高灌注、高滤过→系膜增生、微 动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞 凋亡→小球硬化。
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诊断和鉴别诊断
• 根据患者的病史、症状、体征、相关检查综 合分析。
1、确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下 降）。
2、确定病程，急性还是慢性。 3、注意最突出的问题，比如 电解质紊乱、酸碱失衡等。
内科学慢性肾衰竭第八版
诊断和鉴别诊断
• 与肾前性氮质血症鉴别。 • 与急性肾衰鉴别。 • 注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性
• 肾单位高代谢：高代谢→小管耗氧增加→氧自由 基增多→补体激活→小管-间质损伤。
• 细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细 胞凋亡增多、醛固酮增多。
内科学慢性肾衰竭第八版
尿毒症症状的发生机制
• 尿毒症患者体液内约有200多种物质高于正常， 可能具有尿毒症毒性的物质约有30余种，分为 低分子、中分子、大分子。
• 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、口腔异味， 消化道出血。
• 血液系统表现：贫血、出血。
内科学慢性肾衰竭第八版
临床表现
• 神经肌肉系统症状：由轻至重。透析失衡综 合征，透析性痴呆。
• 内分泌பைடு நூலகம்能紊乱：肾脏本身激素，其他激素 水平异常。
• 骨骼病变：肾性骨营养不良，包括纤维囊性 骨炎、骨生成不良、骨软化症、骨质疏松症。
• 体液因子的缺乏，如促红素、骨化三醇。 • 营养素缺乏。
内科学慢性肾衰竭第八版
临床表现
• 不同阶段，不同表现。早期症状缺如或症状 轻微且无特异性，中期以后症状渐重，可危 及生命。
内科学慢性肾衰竭第八版
临床表现
• 水、电解质代谢紊乱（常见） 1、代酸：轻中度肾衰（GFR＞25ml/min或血
肌酐＜350μmol/L）→肾小管酸中毒（阴离子 间隙正常）；重度肾衰→尿毒症性酸中毒。 严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、深 大呼吸。
内科学慢性肾衰竭第八版
临床表现
• 水、电解质代谢紊乱（常见） 2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也
可为低血容量、低钠血症。 3、钾代谢紊乱：GFR下降至20-25ml/min或更
低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。
内科学慢性肾衰竭第八版
临床表现
• 水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。
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治疗
• CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质 紊乱
1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给 药，但应注意心功能。
2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留， 低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及 潴钾利尿剂，必要时血液 净化治疗。低钠血症 少见。
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治疗
肾衰。
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治疗
• 早中期CRF的防治对策与措施 提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已
有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积 极有效的治疗。 对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆 转CRF的进展。①病因治疗；消除危险因素； ③阻断恶化途径。
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治疗
• 早中期CRF的防治对策与措施
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临床表现
• 水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。
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临床表现
• 蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺
乏。（负氮平衡、排泄障碍） 2、糖耐量减低、低血糖症。 3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降
• CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质 紊乱
3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制 钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂， 促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒 ②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液 ④口服降钾树脂⑤血液透析。
低。 4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。
内科学慢性肾衰竭第八版
临床表现
• 心血管系统表现 1、高血压、左室肥厚。 2、心衰（最常见死亡原因）。 3、尿毒症心肌病。 4、心包病变（血性积液）。 5、血管钙化和动脉粥样硬化。
内科学慢性肾衰竭第八版
临床表现
• 呼吸系统症状：主要为钠水潴留和酸中毒所 致症状。另外，注意尿毒症肺水肿（蝶翼 征）。
1、及时、有效地控制血压
2、ACEI/ARB的作用
3、严格控制血糖
4、控制蛋白尿
5、饮食治疗
6、其他：纠正贫血、减
少毒素蓄积、调整血
脂、戒烟。
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治疗
• CRF的营养治疗 1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必
需氨基酸和/或α-酮酸。 2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。 3、保证热量供给。
• 慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的 GFR下降及与此相关的代 谢紊乱和临床症状组成 的综合征。
内科学慢性肾衰竭第八版
内科学慢性肾衰竭第八版
内科学慢性肾衰竭第八版
CKD/CRF的患病率
• 美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。 • 我国CKD患病率8-10%。 • 慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第