肝性脑病的护理查房ppt课件
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时汇报医生。 • I3：保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管 • I4 :及时评估并做好警示标志交代家属注意事
项 • I5：定时夹毕闭尿管训练膀胱的收缩功能
03.17 16:00
O: 患者导尿管已拔除，并可自主排尿。
2013.03.12 15：35
P6有受伤的危险：与肝性脑病精神异 常及烦躁不安有关。
属的解释以取得配合。
• 03.14 08:00 O 患者神志清楚可正常交流。
2013.03.12 15：35 P2:体温过高：考虑与肝脏占位有关
• I1：予以物理降温。 • I2：高热时也可遵医嘱使用药物。 • I3：密切监测生命体征，血压，意识等，防止
降温出汗引起虚脱。 • I4：勤换干净被服，保持皮肤清洁干燥。
• I1 当患者躁动时应专人看护，尽量避免外出或下 床，必要时加用床栏防护。。
• I2 当昏迷或嗜睡时应保持呼吸道通畅防止窒息必要时 吸氧。
• I3 做好各项基础护理口护，会护等 • I4 做好病情观察一旦发生病情变化应立即通知医生并
配合抢救. • I5 遵医嘱用药。 • I6 在病人清醒期做好心理疏导并做好通病室病友及家
（昏迷前期） 解力、定向力、计算
力等意识障碍和行为
失常。
出现扑翼样震颤、肌张 异常 力增高、腱反射亢进、 病理反射阳性。
三期 （昏睡期）
昏睡能唤醒、常有意 出现扑翼样震颤、肌张 明显异常 识不清、幻觉、理解 力增高、腱反射亢进、 力、计算力尚失。 病理反射阳性。
四期
神志完全尚失，不能 无法引出扑翼样震颤。 明显异常
I1 专人看护，加用床栏。 I2 移开危险品。 I3 密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝
Na：142mmol/L RBC:2.63*10e12
HGB:94g/L PLT:22g/L K:2.68mmol/L
相关知识
病因
肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性
肝病 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重
胆道感染
. 大量排钾利尿放腹水
肝性脑病
护理查房
2013年03月16 滕静
Contents
1 病史汇报 2 相关知识 3 护理计划 4 健康教育
一般资料
• 床号：15床 • 姓名：许传月 • 性别：男 • 年龄：57岁 • 住院号:797156 • 职业：农民 • 入院时间：2013年3月12日 15：30 • 生命体征：T：40.5℃，P 108次/分，
关
• P5排尿型态改变：与保留导尿有关 • P6有受伤的危险;与肝性脑病引起的精神异常，烦躁不安
有关
• P7照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关 • P8有皮肤受损的危险：与躁动及大小便失禁有关 • P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识
2013.03.12 15:35 P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢 及神经传导有关
• I1 浅昏迷时，禁食，静脉补充营养。 • I2 意识恢复初期，遵医嘱进流质。 • I3 病情稳定、意识清楚后鼓励自己进少量多
餐,循序渐进。
03.18 08:00
O：患者未复查。
2013.03.12 15；35 P5排尿型态紊乱：与保留导尿有关
• I1：会阴护理：防止感染 • I2：密切观察尿量,颜色，及性质如有异常及
发发病病机机制 制
氨氨中中毒毒学学说说 假假性性神神经经递递质质学学说说 血血浆浆氨氨基基酸酸失失衡衡学学说说 ΥΥ-氨-氨基基丁丁酸酸学学说说
临床表现
分期 一期 （前驱期）
意识状态
轻度性格改变和行为 失常，但应答准确。
神经系统改变 可出现扑翼样震颤
脑电图
轻度变化和 正常
二期
嗜睡、昼睡夜醒、理
（昏迷期） 唤醒。
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常Baidu Nhomakorabea
昏睡
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/8
护理诊断
• P1意识模糊：与血氨增高干扰细胞代谢及神经传导有关 • P2体温过高：考虑与肝脏占位有关 • P3电解质紊乱：与禁食有肝功能减退营养吸收障碍有关 • P4营养失调：低于机体需要量 与禁食及营养吸收障碍有
R 22次/分 BP： 155/66mmHg
现病史
患者因 发现肝 硬化三 年余昏 迷两小 时而入
院
患者既 往肝硬 化病史 3年余
3月12 日拟 “肝性 脑病” 由急诊 收入我
科
入院体检
神志不清，清神差，平车入病房呈浅昏迷 状态，呼之不应，伴高热，口腔渗血。呼 出肝臭味气体。对光反射存在，可引出扑 翼样震颤。
辅助检查 急诊B超：肝脏多发性实质性占位，考虑 肝癌的可能，脾大，右侧输尿管结石，右 肾积水。
CT示：腔隙性脑梗。
病情动态
昏迷
予以降氨治疗
清醒
高热
物理及药物降温
中热
腹膨
导尿及灌肠
好转
实验室检查
Na：125mmol/L RBC:2.98*10e12
HGB:109g/L PLT:30g/L
K:3.5mmol/L
• I3 遵医嘱予以高热量高维生素低蛋白饮食。 • I4 定期复查电解质。
03.14 16:00 O: 患者Na：142.5mmol/L,k:2.68mmol/lL，患者
可进半流质饮食。
2013.03.14 08:30 P4营养失调 低于机体需要量：(总蛋白：56.1g/ L 白蛋白：26.1g/L)与禁食，控制蛋白摄入及营 养吸收障碍有关。
03.19 08:00 O: 目前患者仍反复高热。
2013.03.12 17:30 P3电解质紊乱：（Na：125mmol/L,k:2.68mmol/l
L）与禁食及肝功能减退营养吸收障碍有关。
• I1 禁食期间遵医嘱静脉补充水电解质并保持 酸碱平衡。
• I2 病情监测，密切观察意识状态生命体征的 变化及记录患者出入量。
. 镇静药使用不当
因 诱 . 上消化道出血
. 高蛋白饮食 . 便秘、感染
. 低血糖 . 其它
发发病病机机制 制
至至今今尚尚未未完完全全明明了了
侧病侧病支理支理分生分生流理流理基基础础是是肝肝细细胞胞功功能能衰衰竭竭和和门门腔腔静静脉脉之之间间 除引来除 引来起，自，起自经大肠大经肠侧脑道脑侧道支功的功支的进能许能进许入紊多紊入多体乱毒乱体毒循。性。循性环代环代，谢，谢透产透产过物过物血，血，脑未脑未屏被屏被障肝障肝而解而解至毒至毒脑和脑和部清部清，，
项 • I5：定时夹毕闭尿管训练膀胱的收缩功能
03.17 16:00
O: 患者导尿管已拔除，并可自主排尿。
2013.03.12 15：35
P6有受伤的危险：与肝性脑病精神异 常及烦躁不安有关。
属的解释以取得配合。
• 03.14 08:00 O 患者神志清楚可正常交流。
2013.03.12 15：35 P2:体温过高：考虑与肝脏占位有关
• I1：予以物理降温。 • I2：高热时也可遵医嘱使用药物。 • I3：密切监测生命体征，血压，意识等，防止
降温出汗引起虚脱。 • I4：勤换干净被服，保持皮肤清洁干燥。
• I1 当患者躁动时应专人看护，尽量避免外出或下 床，必要时加用床栏防护。。
• I2 当昏迷或嗜睡时应保持呼吸道通畅防止窒息必要时 吸氧。
• I3 做好各项基础护理口护，会护等 • I4 做好病情观察一旦发生病情变化应立即通知医生并
配合抢救. • I5 遵医嘱用药。 • I6 在病人清醒期做好心理疏导并做好通病室病友及家
（昏迷前期） 解力、定向力、计算
力等意识障碍和行为
失常。
出现扑翼样震颤、肌张 异常 力增高、腱反射亢进、 病理反射阳性。
三期 （昏睡期）
昏睡能唤醒、常有意 出现扑翼样震颤、肌张 明显异常 识不清、幻觉、理解 力增高、腱反射亢进、 力、计算力尚失。 病理反射阳性。
四期
神志完全尚失，不能 无法引出扑翼样震颤。 明显异常
I1 专人看护，加用床栏。 I2 移开危险品。 I3 密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝
Na：142mmol/L RBC:2.63*10e12
HGB:94g/L PLT:22g/L K:2.68mmol/L
相关知识
病因
肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性
肝病 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重
胆道感染
. 大量排钾利尿放腹水
肝性脑病
护理查房
2013年03月16 滕静
Contents
1 病史汇报 2 相关知识 3 护理计划 4 健康教育
一般资料
• 床号：15床 • 姓名：许传月 • 性别：男 • 年龄：57岁 • 住院号:797156 • 职业：农民 • 入院时间：2013年3月12日 15：30 • 生命体征：T：40.5℃，P 108次/分，
关
• P5排尿型态改变：与保留导尿有关 • P6有受伤的危险;与肝性脑病引起的精神异常，烦躁不安
有关
• P7照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关 • P8有皮肤受损的危险：与躁动及大小便失禁有关 • P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识
2013.03.12 15:35 P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢 及神经传导有关
• I1 浅昏迷时，禁食，静脉补充营养。 • I2 意识恢复初期，遵医嘱进流质。 • I3 病情稳定、意识清楚后鼓励自己进少量多
餐,循序渐进。
03.18 08:00
O：患者未复查。
2013.03.12 15；35 P5排尿型态紊乱：与保留导尿有关
• I1：会阴护理：防止感染 • I2：密切观察尿量,颜色，及性质如有异常及
发发病病机机制 制
氨氨中中毒毒学学说说 假假性性神神经经递递质质学学说说 血血浆浆氨氨基基酸酸失失衡衡学学说说 ΥΥ-氨-氨基基丁丁酸酸学学说说
临床表现
分期 一期 （前驱期）
意识状态
轻度性格改变和行为 失常，但应答准确。
神经系统改变 可出现扑翼样震颤
脑电图
轻度变化和 正常
二期
嗜睡、昼睡夜醒、理
（昏迷期） 唤醒。
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常Baidu Nhomakorabea
昏睡
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/8
护理诊断
• P1意识模糊：与血氨增高干扰细胞代谢及神经传导有关 • P2体温过高：考虑与肝脏占位有关 • P3电解质紊乱：与禁食有肝功能减退营养吸收障碍有关 • P4营养失调：低于机体需要量 与禁食及营养吸收障碍有
R 22次/分 BP： 155/66mmHg
现病史
患者因 发现肝 硬化三 年余昏 迷两小 时而入
院
患者既 往肝硬 化病史 3年余
3月12 日拟 “肝性 脑病” 由急诊 收入我
科
入院体检
神志不清，清神差，平车入病房呈浅昏迷 状态，呼之不应，伴高热，口腔渗血。呼 出肝臭味气体。对光反射存在，可引出扑 翼样震颤。
辅助检查 急诊B超：肝脏多发性实质性占位，考虑 肝癌的可能，脾大，右侧输尿管结石，右 肾积水。
CT示：腔隙性脑梗。
病情动态
昏迷
予以降氨治疗
清醒
高热
物理及药物降温
中热
腹膨
导尿及灌肠
好转
实验室检查
Na：125mmol/L RBC:2.98*10e12
HGB:109g/L PLT:30g/L
K:3.5mmol/L
• I3 遵医嘱予以高热量高维生素低蛋白饮食。 • I4 定期复查电解质。
03.14 16:00 O: 患者Na：142.5mmol/L,k:2.68mmol/lL，患者
可进半流质饮食。
2013.03.14 08:30 P4营养失调 低于机体需要量：(总蛋白：56.1g/ L 白蛋白：26.1g/L)与禁食，控制蛋白摄入及营 养吸收障碍有关。
03.19 08:00 O: 目前患者仍反复高热。
2013.03.12 17:30 P3电解质紊乱：（Na：125mmol/L,k:2.68mmol/l
L）与禁食及肝功能减退营养吸收障碍有关。
• I1 禁食期间遵医嘱静脉补充水电解质并保持 酸碱平衡。
• I2 病情监测，密切观察意识状态生命体征的 变化及记录患者出入量。
. 镇静药使用不当
因 诱 . 上消化道出血
. 高蛋白饮食 . 便秘、感染
. 低血糖 . 其它
发发病病机机制 制
至至今今尚尚未未完完全全明明了了
侧病侧病支理支理分生分生流理流理基基础础是是肝肝细细胞胞功功能能衰衰竭竭和和门门腔腔静静脉脉之之间间 除引来除 引来起，自，起自经大肠大经肠侧脑道脑侧道支功的功支的进能许能进许入紊多紊入多体乱毒乱体毒循。性。循性环代环代，谢，谢透产透产过物过物血，血，脑未脑未屏被屏被障肝障肝而解而解至毒至毒脑和脑和部清部清，，