失血性休克

如何阻断失血性休克恶性循环？
• 控制出血+恢复足够的循环血量： 1）足够量的等渗电解质溶液。 2）血管活性药的使用是禁忌的！。 3）如果能除外非头部损伤的穿透性躯体创 伤，应该维持良好的血容量。 4）应反复的检测患者的灌注指标，评估病 情。 5）外科止血
A、识别休克
• 休克的早期表现是心动过速和皮肤血管收 缩 • 心率的正常值随年龄而不同，在婴幼儿， 心率超过160为心动过速，学龄前儿童为 140，学龄期到青春期为120，而成人为 100
表1—失血量及液体的评估基于患者最初的临床表现 Ⅱ级 Ⅰ级 失血量（毫升） 达到750 750—1500 1500—2000 大于2000 Ⅲ级 Ⅳ级
达到15% 失血量（占血 容量的百分比）
脉率 （次/分） 血压 小于100 正常
15%—30%
大于100 正常
30%—40%
大于120 下降
大于40%
C、极少或无反应
• 在急诊室，对输注晶体及血制品无反应的 患者提示需要紧急的手术治疗控制大量的 出血。 • 极少数情况下，对输液无反应是由于心脏 钝挫伤、心脏压塞或张力性气胸等引起泵 衰竭所致。 • 中心静脉压的检测和心脏彩超有助于鉴别 不同原因引起的休克。
ห้องสมุดไป่ตู้
表2—对最初液体复苏的反应 快速反应 恢复正常 短暂反应 短暂改善，再次出 现血压下降和心率 加快 中等和持续 （20%—40%） 高 中到高 特殊血型 无反应 仍然异常
输液通路的建立
• 及时建立足够血管通路：外周，中心？
• 建立静脉通路后，应抽取血液标本送检， 包括血型、交叉配血、适当的实验室检查、 毒理学研究、所有育龄妇女的妊娠相关检 查。 • 动脉血气分析。
液体治疗及评估
• 保温的等渗电解质溶液。乳酸 林格氏溶液为首选，生理盐水 为次选。 • 一开始，温液体的输注越快越 好。通常在成人给予1~2升而儿 童给予20毫升/公斤。
测！
运动员
• • • • 常规的严格训练改变着这组病人心血管的血流 动力学。 血容量可以增加15％到20％，心输出量可以增 加6倍，每搏输出量可以增加50％，静息心率通 常在50次/分。 这组对失血的代偿能力是相当巨大的。 对低血容量的通常反应可能不会在运动员升上 变现出来，甚至在已经发生了显著失血等情况 下。
孕妇
• 母体生理性的高血容量状态需要更大量的 失血量才会表现出母亲的灌注异常， 也可能反应为胎儿的灌注减少。
•
药物
• β受体肾上腺受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可以明 显的改变患者对失血的血流动力学反应。 胰岛素过量可能会反应为低血糖并可能在创伤 引起的事件中起作用。 长期使用利尿剂治疗可能可以解释意想不到的 低血钾 非甾体类抗炎药可能对血小板功能产生不利影 响。
年龄——心血管问题
• 利尿剂或轻度营养不良 压耐受性差。 • β受体阻滞剂 血液丢失的低血
心率不变
年龄——肺问题
• 肺顺应性的降低、弥散能力下降、呼吸肌 无力
• 限制了老年患者应对创伤引起的气体交换 需要增加的能力。
年龄——肾问题
• 肾小球和肾小管的退化降低了老年患者对 应激激素如醛固酮、儿茶酚胺、血管加压 素和皮质醇等的释放反应性维持容量的能 力。 • 肾脏也容易被血流量下降和肾毒性物质如 药物、造影剂和细胞破坏而产生的毒素的 影响。
失血性休克的诊治指南
莫利求 2010-6-11
休克
器官灌注
循环系统异常
组织氧供不足
非失血性休克
• A 心源性休克：张力性气胸可以减少静脉 回流而引起休克 B 神经源性休克：自广泛的中枢神经系统 或脊髓的损伤 C 感染性休克：受伤后几小时才到达急诊 室的患者中必须考虑到会发 生脓毒症休克 的可能性。 • 治疗原则:边处理边诊断
•
• •
低体温
• 低体温和失血性休克的患者对输血和液体 复苏没有正常的反应并会形成低凝。 食道和膀胱温度是中心体温的准确临床测 量值。
•
低体温的预防
• 在温暖的环境应用适当的外部加温装置、 加热灯、加热盖、加热呼吸气体以及加热 输注静脉的液体和血制品等迅速复温的措 施能全面纠正患者的低血压和低体温状态。
场景4
• 患者最初对快速输注1500毫升加热晶体液有反 应并伴有血压短暂升高至110/80mmHg，心率 下降至96次/分，意识水平和外周循环灌注得到 改善。当输液速度减慢至维持水平，，5分钟后 助手报告患者情况恶化，血压下降至 88/60mmHg，心率上升至115次/分，再次出现 外周毛细血管充盈延迟候选场景：快速输液 2000毫升加热晶体液仅引起血压轻度升高至 90/60mmHg，心率仍然为110次/分，插尿管后 尿量仅有5毫升而且颜色很深。
年龄——对治疗的特殊要求
• 由于上述列举的多种原因，轻度或中到重度创伤 患者的发病率和死亡率的增加直接与年龄和慢性 健康状态有关。 • 尽管衰老过程的不利影响，先前存在的伴随疾病、 老年患者生理性储备的全面下降、这些病人大部 分都能被挽救和恢复到受伤前状态。 • 治疗一开始就应给予迅速积极的复苏及严密的监
· 心包穿刺
· 颈静脉怒张 · 气管移位 · 呼吸音消失 · 肺部叩诊音增 强
场景5
• 一个42岁女性患者，在交通事故中受伤， 到达急诊室时已不省人事而心率为140次/ 分，指按血压为60mmHg，肢体苍白、冰 冷、脉搏难以触及。需开始气管插管和辅 助通气。快速输注2000毫升加热晶体液不 能改善生命征，也没有器官灌注改善的表 现。
• 偶尔可能需要中心复温（以加热到39℃ （102.2℉）的晶体溶液进行腹部或胸腔灌 洗或是体外旁路
起搏器
• 安装起搏器的患者不能按照预想的模式对 血液丢失产生反应，因为心输出量与心率 直接相关。考虑到一大部分安装有这类装 置的病人心肌传导系统有缺陷， 中心静脉压的监测对于指导液体治疗并没 有价值！
• 对液态复苏的反应：器官灌注 及氧供的效果，例如，尿量、意
识水平、外周循环灌注。
Ⅴ、液体复苏和器官灌注的观察
• 1 血压↑、脉压↑和脉率↓
2 中心静脉压状态和皮肤循环的改善是增 加灌注的重要证据。
3 尿量是衡量肾灌注相当敏感的指标。 4 酸碱平衡情况
尿量
• 在一定范围之内，尿量可用于检测肾血流量。 在成年人，足够的容量复苏将产生大约0.5毫升/ 公斤/小时的尿量。 • 在儿童患者，1毫升/公斤/小时是足够的尿量。 • 对于1岁以下的儿童应维持2毫升/公斤/小时的尿 量。 • 如果不能维持尿量在这样水平或者尿量减少伴有 尿比重增加则提示复苏液体量不足，应该进行进 一步的容量补充及明确诊断。
大于140 下降
脉压 （毫米汞 柱）
呼吸频率（次/ 分）
正常或升高
14—20
减少
20—30
减少
30—40
减少
大于35
尿量（毫升/小 时）
中枢神经系统/ 精神状态
大于30
轻度焦虑
20—30
中度焦虑
5—15
极少量
紧张，焦虑， 意识模糊，昏 意识模糊 睡
液体替代（3： 1原则）
晶体
晶体
晶体和血制 品
晶体和血制品
判断休克的误区
• 老年人可能并不表现为心动过速，因为他 们对儿茶酚胺刺激的心脏反应有限，或者 同时应用例如β受体阻滞剂等药物。
• 在安装起搏器的患者中心率加快的能力受 到限制。
休克识别的可能误区
• 单纯依靠收缩压作为休克的指标会延误认 识休克状态的时机，代偿机制会防止收缩 压的大幅度降低，直至血容量丢失超过 30%。 • 脉压差的缩窄提示明显的血液丢失和代偿 机制的参与。
•
Ⅸ、应反复观察和评估病情
• 立即合适积极地恢复器官灌注的治疗能最 低限度的减少不良事件： A 继续出血 B 液体过量和中心静脉压的监测 C 识别其他问题:
容量治疗反应差的评估
• • • • • • 考虑心脏压塞？ 张力性气胸？ 通气问题？ 未察觉的液体丢失？ 急性胃扩张？ 心肌梗死、糖尿病酸中毒、肾上腺功能减退和神经源性休 克？
表5—短暂反应者
病因 体格检查 额外诊断步骤 · 诊断性腹穿或 超声检查 干预治疗 · 外科医生会诊 · 容量治疗 · 输血 · 适当应用甲板 · 重新评估胸部 情况 · 针刺减压 · 胸腔置管引流
腹部膨胀 对血液丢失量估 · 计不足或者 · 骨盆骨折 · 肢体骨折 继续失血 · 显著的外出血 非失血性 · 心脏压塞 · 复发性或持续 性张力性气胸 · 颈静脉怒张 · 心音低钝 · 呼吸音正常
总结
5 患者对最初治疗的反应决定了进一步诊断和治疗的程序。 所有表现为低血容量休克的患者都有手术探查的指征。 6 治疗的目的是迅速恢复器官灌注以及细胞进行有氧代谢所 需氧和物质的输送。 7 对低血容量休克的治疗，血管升压药物的使用是禁忌。 8 在选择的患者测定中心静脉压对于确定容量状态和监测液 体输入速度可能是有用的工具。
表6—无反应者 体格检查 病因 额外诊断步骤 干预治疗
生命征
估计失血量（占血 容量的百分比） 更多晶体的需求 血制品的需求 备血
最少（10%— 20%） 低 低 血型和交叉配 血
重度（超过40%）
高 立即 紧急血液释放
手术介入的需要
外科医生的早期出 现
也许
是
可能
是
极其可能
是
输血要考虑的几个关键问题
• • • • • 1、血液的配型水平 2、液体加温防止患者低温 3、自身输血的应用 4、血液低凝问题 5、补钙的问题
酸/碱平衡
• 持续严重的代谢酸中 毒由组织灌注和氧供 严重不足引起，与容 量不足，进行性出血 有关。 • 应该加强输液同时考 虑手术止血。
低血容量性的酸中 毒不可轻易补碱！
Ⅵ、最初液体复苏反应
• • • 快速反应 短暂反应 极少或无反应
快速反应
• 在这组患者对最初快速补液反应迅速并在 快速补液后将液体流速减慢至正常后仍能 维持血流动力学正常。 这种患者通常为失血量较少（少于20%）， 这组病人不需要进一步的快速补液或立即 的输血。
休克的诊治需注意的情况
• • • • • • • 1 血压与心输出量的关系 2 年龄问题 3 运动员 4 妊娠 5 内科用药 6 低温 7 其搏器
Ⅷ、休克的诊断与治疗中的特殊考 虑
血压和心输出量的关系:欧姆定律（MAP＝ CO×SVR） 血压≠组织灌注！
B 年龄——心血管问题
• 是对儿茶酚胺受体反应缺陷而不是儿茶酚胺产生减少。 • 心脏顺应性随着年龄下降 • 老年患者在失血刺激时不能增加心率或心肌收缩效能，不 像年轻患者那样。 • 动脉硬化性血管闭塞性疾病使许多重要器官对血流量的轻 微下降极其敏感。
D、低凝状态
• 在多部位受伤的患者治疗的开始阶段很少会出 现低凝状态，
• 然而在大量输液稀释了血小板和凝血因子可能会 发生血液低凝。 • 检测、病史？
低凝状态的处理
• 常规使用血制品并没有依 据 • 头部损伤由于神经组织释 放凝血激酶，最容易发生 凝血功能异常！
•
DIC !
E、钙剂的使用 • 大多数接受输血的患者并不需要补 充钙剂。过多的补充钙剂可能是有 害的！
•
误区
• 应用血细胞比容或血红蛋白浓度来评估急 性失血是不可靠的，用于诊断休克是不恰 当的，大量的血液丢失可能仅引起血细胞 比容和血红蛋白浓度的极少量的快速减低。 • 因此，如果在受伤后的极短时间内测得很 低的血细胞比容的值提示大量的失血或者 先前存在贫血，而血细胞比容正常并不能 排除显著的血液丢失。
反复评估！
Ⅹ、总结
1 基于正确的生理学原则的休克治疗手段常常是成 功的。 2 在大多数创伤患者中低血容量是休克的原因。 3 这些病人的治疗需要立即控制出血和进行液体或 血制品的补充治疗。而那些对上述措施无反应的 患者，手术控制出血可能是必要的。 4 另外，对于短暂反应或无反应的患者应考虑其他 可能引起休克的其他原因。
心输出量
• 心输出量=SV×HR,取决于： ⑴前负荷 ⑵心肌收缩力 ⑶后负荷
失血的病 理生理
儿茶酚胺释放 HR↑DBP↑PP↓ 血管通透性↑ 心输出量↓ 组胺、缓激台肽、 内啡肽、前列腺素↑
组织脏器灌注↓氧供↓
细胞缺血缺氧
内质网肿胀、线粒体肿胀、溶酶体破裂、钠水进入细胞、细胞内钙沉积
细胞破坏死亡
•
B、短暂反应
• 病人对最初的快速补液有反应，但是当补 液速度减慢至正常水平时一些患者开始表 现出灌注恶化的指标，提示持续的出血或 是复苏不足。 • 这些病人大部分最初的出血量达血容量的 20%到40%，提示继续补液及开始输血。 • 对输血有短暂反应的病人需识别哪些仍然 再出血并需要紧急外科治疗。