妇产科重点培训课件

第七章妊娠特有疾病

第一节妊娠期高血压疾病

1.病理变化：全身小动脉痉挛，内皮损伤及局部缺血

（1）脑：脑血管痉挛，脑水肿，头痛

（2）肾：①蛋白尿②尿酸浓度↑③血浆肌酐升高

（3）心血管：低排高阻，心肌缺血，间质水肿，心力衰竭

（4）血液：血液浓缩，高凝血状态

（5）内分泌及代谢：水肿

（6）子宫胎盘血流灌注：胎儿窘迫，胎盘早剥

2.临床分型及表现

（1）妊娠期高血压：①BP≥140/90mmHg②产后12周恢复③尿蛋白-④产后方可确诊（2）子痫前期：

1）轻度：孕20周后出现BP≥140/90mmHg伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）

2）重度：①BP≥160/110mmHg ②尿蛋白≥ 5.0g/24h或（+++）Cr＞106μmol/L, PLT＜100×10 9/L,溶血、肝酶升高。头痛、视觉障碍、可伴有上腹部不适。

（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

（4）慢性高血压并发子痫前期：妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h

（5）妊娠合并慢性高血压：BP≥140/90mmHg ，或孕前或孕20周以前或20周后首次诊断并持续到12周后

3.治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠

（1）降压：常用拉贝洛尔、硝苯地平。硝普钠用于其他降压药无效的高血压危象孕妇

（2）解痉：首选硫酸镁

使用条件：①膝腱反射存在②呼吸≥16次/min

③尿量≥17ml/h或400ml/24h④备有10%葡萄糖酸钙

注意：镁中毒时停用硫酸镁并缓慢推注（5-10min）10%葡萄糖酸钙10ml

（3）子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠

第二节妊娠期肝内胆汁淤积症ICP

1.ICP是妊娠中晚期特有的疾病。

2.ICP对母儿的影响：

（1）对胎儿的影响：主要危害胎儿

胎儿窘迫、羊水粪染、羊水过少、羊水胎盘胎粪污染、早产、FGR、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息、颅内出血等。即将临产时或有稀少宫缩时不能预测的胎儿突然死亡

（2）对孕妇的影响：产后出血

3.临表：

（1）瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状

（2）黄疸

（3）皮肤抓痕

4.治疗：熊去氧胆酸UDCA是ICP治疗的一线药物

第三节妊娠期糖尿病GDM

1.糖尿病合并妊娠的诊断：

（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。

（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在

孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。

1）空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。

2）糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。

3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

2.GDM的诊断：

（1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，

进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。

空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为 5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暂不行OGTT。

（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。

未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。

第四节妊娠剧吐

1.特点：妊娠5～10周频繁恶心呕吐，体重较妊娠前减轻5%及以上、尿酮体阳性

2.并发症：

（1）维生素B1缺乏：Wernicke综合征

（2）维生素K缺乏：伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，出血倾向增加

3.治疗原则：维持体液及新陈代谢平衡，必要时终止妊娠。

第十一章胎盘和胎膜异常

第一节前置胎盘

1.正常妊娠时胎盘附着于宫体部的前壁，后壁或侧壁。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘

2.分类：（1）完全性（2）部分性（3）边缘性

3.症状：（1）妊娠晚期无诱因、无痛性反复阴道流血（典型症状）

（2）贫血、休克（3）胎位异常

4.超声检查是主要的诊断依据。MRI用以确定剖宫产的切口位置

第二节胎盘早剥

1.定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。

2.临表：典型症状为妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血

（1）I度：以外出血为主。产后检查见胎盘母体面有血凝块及压迹即可确诊

（2）II度：胎盘剥离面1/3

（3）III度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2

3.鉴别诊断

（1）I度胎盘早剥和前置胎盘鉴别：产后检查见胎盘母体面有血凝块及压迹即可确诊

4.治疗：早期识别，积极处理休克，及时终止妊娠，控制DIC，减少并发症。

（1）纠正休克

（2）及时终止妊娠

（3）并发症处理：

①产后出血：胎儿娩出即给予子宫收缩药物

②凝血功能障碍：及时终止妊娠，阻断促凝物质继续进入母血循环

③肾衰

第三节胎膜早破PROM

1.主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出

2.辅助检查：

（1）阴道液体pH测定：正常为 4.5-5.5，羊水正常为7-7.5。若pH≥6.5提示胎膜早破

（2）阴道液涂片检查

第十三章产前检查和与孕期保健

第一节产前检查

1.推算预产期（EDC）：末次月经（LMP）起第一日算起，月份减3或加9，日数加7

2.胎位检查的步触诊法

3.正常髂棘间径为25-28cm，正常骶耻外径为18-20cm

4.胎心率：

（1）早期减速（ED）：FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰一致

（2）变异减速（VD）：胎心率减速与宫缩无固定关系