高压氧治疗申请单
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高压氧治疗申请单
姓名性别年龄科别床号：病案号：
家庭住址：联系人：联系电话：
临床诊断/ 适应症：
意识状况（清楚、昏迷）是否合作（是、否）禁忌症（有、无）是否已签署《高压氧治疗知情同意书》（是、否）进舱陪护（家属、医护、无）高压氧治疗计划：每日次，预计次、天。时间安排：上午、下午
申请医师：申请日期：年月日
高压氧治疗申请单
姓名性别年龄科别床号：病案号：
家庭住址：联系人：联系电话：
临床诊断/ 适应症：
意识状况（清楚、昏迷）是否合作（是、否）禁忌症（有、无）是否已签署《高压氧治疗知情同意书》（是、否）进舱陪护（家属、医护、无）高压氧治疗计划：每日次，预计次、天。时间安排：上午、下午
申请医师：申请日期：年月日