术后镇痛记录单
术后镇痛观察记录单
姓名
性别
年龄
住院号
床号
诊断
镇痛方法时间点
病房交班
术后4h
术后8h
术后12h
术后16h
术后20h
术后24h
术后28h
术后32h
术后36h
术后40h
术后44h
镇痛结束
神志
血压
呼吸
脉搏
SPO2
镇静水平
副作用
恶心
呕吐
瘙痒
尿潴留
运动障碍
感觉障碍
神志：0=清醒；1=嗜睡；2=模糊；3=昏迷
镇静水平：0 =清醒；1 =呼之睁眼；2 =摇能睁眼；3 =不能唤醒
运动障碍：0=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾
感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常
疼痛评分
特殊处理
记录时间
护士签名
疼痛评估
量表选择
□面部表情疼痛量表
无疼痛有一点疼痛轻微疼痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛
□数字评定量表
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛中度痛最痛
□词语描述量表
无痛轻度痛中度痛重度痛极度痛最痛
0 2 4 6 8 10
注：神志、镇静水平、运动障碍、感觉障碍各项填入对应数字；生命体征栏填入相应数值；副作用栏（恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留）打钩；疼痛评分填入相应数值，并选钩疼痛量表。
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例之杨若古兰创作完好的麻醉记录包含麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛医治）三部分内容.麻醉前访视采取“麻醉前访视记录单”方式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采取“麻醉记录单”方式，术后镇痛采取“术后疼痛医治记录单”方式，汇总成一份完好材料保管.麻醉前访视记录单的请求、内容、格式【请求】麻醉前访视记录普通采取“麻醉前访视记录单”方式，单独一页，与病人病历材料一同保管.【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2. 临床诊断：包含须要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断.3. 病人次要器官功能、疾病情况：次要包含病人的基本生命体征、血汗管零碎、肺、肝脏和肾脏等次要器官零碎功能和合并存在的疾病.4. 病人体格情况分级：普通按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E.5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险普通根据病人全身情况、手术品种分为普通情况上风险较小、有必定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常风险共五类.6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包含监测手段、控制性低血压、人工低温等内容.7. 其它须要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人平安的情况，须要特别说明.8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）.医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人次要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分血汗管零碎：心脏功能级高血压病冠芥蒂其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：普通情况上风险较小二类：有必定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常风险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中间静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它须要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书请求、内容、格式【请求】麻醉同意书标明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否情愿承担麻醉风险.麻醉同意书普通单独成一页，保管于病人病历材料中.【内容】麻醉同意书内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2．术前诊断：包含须要手术医治疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断.3．拟施麻醉方法及辅助措施.4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况.5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症.6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或医治药物的风险性. 7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威逼.8．麻醉手术中可能引发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化. 9．按计划实施的麻醉方法失败须要改变麻醉方法.10．麻醉过程中可能须要用公费药物或非医保类药物.11．病情须要术后可能进重症监护病房（ICU）.12．请求术后疼痛医治情况.13．其它不测.14．病人或其家属对麻醉风险的态度.15．谈话麻醉医师签名16．谈话时间17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系.麻醉记录单的请求、内容、格式【请求】麻醉记录单普通印刷成上、下两页.其正面编排内容完好不异，上、下两页正面采取复写.反面请求内容分歧，普通上页反面包含麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保管于麻醉科，下页反面为手术记录，带回病房，与病人病历材料一路保管归档.【内容】麻醉记录单正面内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高.⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码.⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称.⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间.⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T.⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名.⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期平安的疾病，如高血压病、冠芥蒂、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌有力等.2．麻醉经过⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法.⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自立呼吸或人工通气，自立呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测目标.⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保存硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面.⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管地位（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、引诱方式（清醒、表麻、全麻）、经过.⑸神经阻滞：穿刺途径、方法.⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间.⑺麻醉开始和结束时间.3．手术经过⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录.⑵次要手术步调：按时间顺序在备注栏扼要记录次要的手术步调.⑶手术中危及病人平安的次要情况.⑷手术开始和结束时间4．麻醉中监测⑴麻醉中监测目标：麻醉过程中主如果监测病人生命体征、内环境和麻醉深度.经常使用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变更时随时记录，其它监测结果应随时记录.⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图方式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测目标（用符号暗示）.用∨、∧分别暗示SBp 及DBp，P用·暗示，R用○暗示，鼻咽温用△暗示，直肠温用×暗示，血温用▲暗示.其它监测目标直接记录监测数值.⑶监测记录术中病人失血量、失液量.5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等.该当标明出现和小时时间、医治或抢救措施.6．麻醉中医治：⑴术中液体医治：应及时记录液体的品种、数量、使用处径和时间.⑵术中血液成品医治：术中须要使用血液成品的病人，及时记录血液成品品种、数量、使用处径及时间.⑶术中其它医治性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用处径、使用时间.7．麻醉苏醒：有条件的病院麻醉苏醒普通在麻醉恢复室内完成.麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录请求不异.全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过.椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面.麻醉记录单上页被面内容1．病史和体查小结⑴病史：包含现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等.⑵体格检查：病人阳性和次要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等.2．术前次要化验和检查结果⑴三大惯例结果.⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果.⑶ PT、APTT结果.⑷心电图结果.⑸胸透或胸片结果.⑹肺功能⑺其它检查结果3．麻醉总结：麻醉小结普通应包含病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉引诱、麻醉保持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变更，次要医治经过，麻醉后果评价，麻醉长处及缺乏的地方. 4．麻醉后随访：次要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录医治经过及预后情况，是否留有后遗症.术后疼痛医治记录单的请求、内容、格式【请求】采取单次用药术后镇痛普通按照医治用药请求记录在麻醉记录单上或病程记录中.若采取病人自控镇痛（PCA）医治术后疼痛，普通应当采取“术后疼痛医治记录单”方式，单独一页，保管在病历中存档.【内容】术后疼痛医治记录单内容1．普通项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2．临床诊断.3．麻醉方法.4．实施手术.5．术后疼痛医治方法6．疼痛医治开始时间和结束时间.7．疼痛医治所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名.8．疼痛医治后果：普通采取VAS记录镇痛后果.9．镇痛医治中药物的品种、剂量、用药途径的变更情况.10.疼痛医治过程中出现的副感化.11.疼痛医治观察麻醉医师姓名.【格式】“术后疼痛医治记录单”格式如后（见附页）.医院术后疼痛治疗记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：麻醉方法：实施手术：镇痛方法：1. 病人自控镇痛 2.其它方法镇痛药物：芬太尼µg/ml 或吗啡 mg/ml布比卡因 mg/ml 或耐乐品 mg/ml止呕药 mg iv by drip其它药物配药医师疼痛医治开始时间年月日时分疼痛医治结束时间年月日时分镇痛后果及副感化观察表疼痛医治后果及副感化观察表术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值呼吸次数恶心呕吐皮肤骚痒尿滞留其它疼痛医治药物变更情况：其它说明：麻醉医师年月日。
术后镇痛记录单
姓名性别年龄体重kg
术后诊断术式
手术日期麻醉方法
术后镇痛开始时间：年月日时分
术后镇痛配方：
□PCIA
□PCEA
□
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□1%罗哌卡因ml
□0.75%布比卡因ml
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□其他
□其他
麻醉医师：年月日
术后镇痛效果：
术后24小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症பைடு நூலகம்处理
术后48小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症及处理
结束术后镇痛时间：年月日时分
麻醉医师：年月日
术后镇痛记录单
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单一、背景介绍疼痛是一种常见的临床症状，对患者的生活质量和康复产生重要影响。
为了及时评估和管理患者的疼痛，医疗机构通常使用疼痛评估及护理记录单。
本文将详细介绍疼痛评估及护理记录单的标准格式和内容。
二、疼痛评估及护理记录单的标准格式疼痛评估及护理记录单通常采用表格形式，包含以下几个主要部份：1. 患者信息- 姓名：填写患者的姓名。
- 年龄：填写患者的年龄。
- 性别：填写患者的性别。
- 住院号/门诊号：填写患者的住院号或者门诊号。
2. 疼痛评估- 时间：记录评估疼痛的时间。
- 疼痛程度：使用0-10分数评分法，0表示无疼痛，10表示最严重的疼痛。
- 疼痛性质：描述疼痛的特点，如刺痛、胀痛、钝痛等。
- 疼痛部位：指出疼痛发生的具体部位。
- 疼痛缓解措施：记录采取的缓解疼痛的措施，如药物治疗、物理疗法等。
3. 护理措施- 时间：记录实施护理措施的时间。
- 护理内容：详细描述实施的护理措施，如按摩、热敷、冷敷等。
- 护理效果：评估护理措施的效果，如疼痛减轻程度。
- 护士签名：护士在此处签名确认护理措施的实施。
4. 医嘱- 时间：记录医嘱的时间。
- 医嘱内容：详细描述医生给出的治疗、用药等医嘱。
- 医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，如是否按时执行、是否有不良反应等。
5. 其他记录- 时间：记录其他相关事项的时间。
- 记录内容：记录与患者疼痛相关的其他事项，如患者的自述、家属的反馈等。
三、疼痛评估及护理记录单的内容要求疼痛评估及护理记录单的内容应准确、全面、详细地反映患者的疼痛情况和护理措施的实施情况。
以下是具体的内容要求：1. 患者信息：确保填写正确的患者信息，包括姓名、年龄、性别和住院号/门诊号。
2. 疼痛评估：记录评估疼痛的时间、疼痛程度、疼痛性质和疼痛部位。
疼痛程度应使用标准的0-10分数评分法进行评估，以便更好地了解患者的疼痛程度。
3. 疼痛缓解措施：记录采取的缓解疼痛的措施，如药物治疗、物理疗法等。
镇痛观察记录表
疼痛、恶心呕吐、满意度、瘙痒评分
恶心评分(分)
呕吐评分(分)
呼吸抑制(是/否)
术后镇痛满意度评分(分)
PCIA按压总次数
病房镇痛药补充(如有,请填写)：
品名： 给药剂量： ,给药次数：
为达到良好的镇痛效果与评估,烦请耐心填好此表。
科室： 姓名： 麻醉医生： 麻醉护士：
性别： 年龄： 岁 体重： kg
手术方式及类型： 基础生命体征
配药方案： + mg+止吐药/其他镇痛药物：
时间(h)
1
6
12
24
生命体征监测
血压(mmHg)
心率(次/分)
脉搏血氧饱和度(%)
镇静评分(Ramsay)
注：镇静评分：1-烦躁;2-安静合作;3-嗜睡,能听从指令;4-睡眠状态,可唤
建议：
镇痛观察记录表
评估人： 日期：
目的
为了减轻、消除患者因手术后术创伤引起的急性疼痛,改善睡眠、增强术后免疫功能,良好的术后镇痛有利于患者的康复,同时还能缩短住院时间和相应费用。
使用方法
PCIA(经静脉病人自控镇痛),在连续输注一定药物的基础上,疼痛时患者或者家属按压PCIA控制按钮,给予一次单次剂量以止痛。
【最新】PCA术后镇痛管理制度
PCA术后镇痛管理制度1．控制疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。
PCA术后镇痛是目前国内外常用的镇痛技术，且需要跨科室实施与管理，故相关科室医护人员应积极参与使用管理。
2．麻醉医师在麻醉前访视时应主动与病人及家属讨论术后疼痛治疗相关问题，介绍术后镇痛的好处、方法及相关副作用，供病人及家属选择。
使用PCA镇痛泵前必须征求患者家属同意，并在麻醉同意书上标注和签字。
3．术后镇痛所用药物组成分别记录在《麻醉记录单》和《贡觉县人民医院PCA术后镇痛监测记录表》（见附表一）上，PCA镇痛泵上应粘贴包括患者一般信息及镇痛药配方的标签。
4．我院目前使用的是一次性PCA术后镇痛泵，均采用静脉PCA （PCIA）。
麻醉医师依据病人年龄、体重、手术部位、是否合并其他疾病等情况决定用药品种与剂量。
配药时必须在无菌手术间进行并严格执行无菌操作，所用药品必须执行双人核对确认。
5、PCA术后镇痛的监测与评估由病房护士负责，按《贡觉县人民医院PCA术后镇痛监测记录表》规定时间进行镇痛效果评估及并发症监测并记录。
当存在过度镇静及有其他并发症时及时通知主管医师，必要时通知麻醉医师处理。
6、在使用PCA术后镇痛期间，若存在镇痛不足（疼痛评分在4分以上）情况时，病房护士或医师应通知麻醉科医师再次评估并给予处理，任何病房医师不能随意增加镇痛药品种或剂量，以避免发生心率减慢、血压下降、呼吸抑制的严重并发症。
7．在使用PCA术后镇痛期间，麻醉医师分别于手术后24、48小时主动随访2次并进行疼痛评估，评估结果记录在麻醉后随访记录中，发现相关并发症应及时处理。
8、PCA术后镇痛泵为一次性使用，当镇痛泵内的药液输注完毕后不允许重复注药，防止镇痛泵被污染，由病房护士负责拔除镇痛泵按医疗垃圾处理。
病房护士于镇痛泵拔除后2小时进行一次疼痛评估，当疼痛评分在4分以上的通知主管医师采取肌肉注射或口服的方式控制疼痛。
9、在使用PCA术后镇痛期间，无论任何原因中途需要停止镇痛泵的，均应通知麻醉科医师评估是否做弃药处理，确认需要做弃药处理的由麻醉科医师带回科室，在手术室护士监督下按管制药品弃药流程处理并登记。
麻醉记录单
完整的麻醉记录包括三个部分：麻醉前拜访，麻醉同意，术中麻醉记录和麻醉后（麻醉后恢复室，术后疼痛治疗）。
麻醉前访视为“麻醉前访视记录表”形式，术中麻醉记录和麻醉后恢复室记录为“麻醉记录表”形式，术后镇痛为“术后疼痛”形式治疗记录表”，将其汇总为完整的数据以进行保存。
麻醉前就诊记录表的要求，内容和格式[要求]麻醉前就诊记录通常以“麻醉前就诊记录表”的形式出现，该页面是单独的页面，并与患者的病历一起保存。
一般项目（1）患者的姓名，性别和年龄。
（2）科室，病房，床位和住院号。
2.临床诊断：包括需要手术的疾病的临床诊断和其他合并疾病的临床诊断。
3.患者重要器官的功能和疾病：主要包括患者的基本生命体征，心血管系统，肺，肝，肾等重要器官系统功能以及伴随的疾病。
4.患者身体状况的分类：一般根据美国麻醉医师协会（ASA）的身体分类I，II，III，IV，V，紧急情况为E。
5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险通常分为五种根据患者的一般情况和手术类型分类，包括低风险，一定风险，高风险，危急情况，频繁死亡和异常风险。
6.麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管麻醉，神经阻滞麻醉和全身麻醉。
辅助麻醉措施包括监测手段，控制性低血压，人工体温过低等。
7.需要说明的其他情况。
对于可能引起麻醉并发症或影响患者安全的情况，需要特殊说明。
8.拜访麻醉师的签名9.拜访时间[格式]“麻醉前拜访记录表”如下所示（请参阅附件页）。
医院麻醉前检查记录表患者姓名性别年龄年份科室病床临床诊断：建议手术：患者的重要器官功能，疾病状况：基本生命体征：BP mmHg p次/ min r次/分心的血管系统：心功能级高血压冠状动脉心脏病其他肺部：肺功能肺部疾病肝功能肾功能患者的身体状况（ASA分类）：I II III IV ve手术麻醉风险评估I级：一般而言，风险相对较小；第二类：存在一定风险；第三类：较高的风险；第四类：高风险；第五类：高风险；危急情况；频繁死亡；异常风险；建议的麻醉方法和辅助措施；椎管内麻醉：连续脊麻麻醉硬膜外麻醉脊麻麻醉神经阻滞：臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞其他全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性降压，人工低温中央静脉穿刺穿刺其他导管，导管需要向麻醉医师解释：日期：麻醉同意书的要求，内容格式[要求]麻醉同意书说明患者或患者的家属是否在麻醉前了解麻醉的医疗状况，以及是否愿意承担麻醉的风险。
麻醉记录单介绍模板写范例之令狐文艳创作
麻醉记录单书写范例令狐文艳完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉科医嘱单及记录单
麻黄碱
硝酸甘油
阿托品
呋塞米
肾上腺素
硝普纳
氯化钠(输液+外用)
留置针
一次性导管喉罩
钢丝导管
输注泵(止痛泵)
螺纹管
呼吸过滤器
吸痰管
2.椎管内麻醉
利多卡因
布比卡因
罗哌卡因
葡萄糖注射液
舒芬太尼(配泵)
托烷司琼
地塞米松
多巴胺
麻黄碱
硝酸甘油
阿托品
呋塞米
肾上腺素
硝普纳
氯化钠(输液+外用)
留置针
联合麻醉包
输注泵(止痛泵)
2.椎管内麻醉
术后镇痛(硬膜外持续镇痛)
静脉穿刺置管术
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
微量泵
控制性降压
氧气吸入
3.神经阻滞
术后镇痛
静脉穿刺置管术
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
氧气吸入
二.麻醉药品及材料
1.全麻:
咪达唑仑
舒芬太尼
芬太尼
丙泊酚
依托咪酯
维库溴铵/罗库溴铵
氟马西尼
新斯的明
阿托品
纳洛酮
托烷司琼
地塞米松
麻醉科医嘱单及记录单一.麻醉手 Nhomakorabea划价单全麻
急危病人麻醉(>75岁,<3岁)
术后镇痛
(可视喉镜下)气管插管
喉罩插管通气术
静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术+中心静脉穿刺包
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
呼吸机吸氧
呼吸机辅助呼吸
微量泵
人工气腹术
控制性降压
输注少白红细胞**U
输注冰冻血浆**ml
麻醉记录单
3、术后镇痛
1、术后镇痛途径□静脉、□硬膜外、□其他
2、配方
用法boiusml锁定时间min输注速率ml/h自控ml /次
3、□注意镇痛泵的开关
4、若有相关情况及时请麻醉科会诊
麻醉医师:病区接班人:
麻醉后随访
麻醉记录单
病区床号住院号手术日期年月日
姓名性别年龄体重kg
血压/mmHg脉搏次/分体温℃呼吸次/分
术前诊断
拟行手术
麻醉前用药
ASA分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□E
特殊病情
基本信息
手术体位□仰卧位（□左□右）□侧卧位□俯卧位□截石位□坐位
神经阻滞□硬膜外□腰麻□联合□颈丛□臂丛□局麻
穿刺点置管（↑）cm穿刺点置管(↓)cm
代血浆ml
输血ml
其他ml
总计ml
术中诊断
实施手术
巡回护士器械护士
手术开始时间手术结束时间
手术医师麻醉医师
时间
七氟烷
异氟烷
氟烷
利多卡因
罗哌卡因
卡因
T R BP P
40 200
180
39 160
140
32 120
100
28 40 80
30 60
24 20 40
10 20
20 0 0
CVP(cmH2 O)
全身麻醉：
1、mallampati气管分级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□；气管插管困难□有□无；插管成功□是□否
2、麻醉效果评价：
返回（□病区□PACU□AICU )时病情及注意事项
1、病情
时间时分神智(√)清醒嗜睡深睡躁动昏迷麻醉状态
血压脉搏呼吸其他
2、注意事项（√）
《中国成人术后疼痛管理专家共识》
(℃)
VAS 镇痛评分（0-10）
静息
运动 镇静状态评分（0-3）
副作用 恶心
呕吐
瘙痒
尿潴留
运动障碍
感觉障碍
注： 镇静水平：0 分=清醒；1 分=呼之睁眼；2 分=摇能睁眼；3 分(不能唤醒)
恶心、呕吐、瘙痒：以 VAS 法评为 0-10 分，1-3 为轻度；4-6 为中度；7-10 为重度 运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常
1～2 1～2
1 3 1～2
表 6 注射用 NSAIDs 类药物
注射液
氯诺昔康 （Lornoxicam）
酮洛酸 （Ketoprofen）
剂量范围 （mg） 8-24
30～120
氟比洛芬酯 (Flurbiprofen Axetil)
帕瑞昔布 （Parecoxib）
50-200 40-80
起效时间 （min）
尿潴留
有
对症处理
四、常用镇痛药物
(一)对乙酰氨基酚(Paracetamol) 和非甾体类抗炎药（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs） 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿 作用的药物。主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素类（PGs）的合成。 对COX1和COX2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之 一。
手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急 性疼痛（通常持续不超过 7 天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需 紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢 性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性 疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都 可发生 CPSP，其发生率高达 19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。
镇痛泵观察记录表
术后3h
12 h
24 h
镇痛结束
生命体征
血压mmHg
/
/
/
/
/
呼吸/分
脉搏/分
SPO2 %
VAS镇痛评分（0－10）
静息
运动
镇静状态评分（0－3）
副作用
恶心
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
呕吐
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
瘙痒
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
尿潴留
VAS评分表：
镇痛医师：随访医师：
201年月日
术后镇痛观察记录单
姓名
性别□男□女
年龄岁
住院号
床号
术后诊断：
麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞□其它
镇痛方法：□皮下□静脉□连硬外
配方：□舒芬太尼□芬太尼□利多卡因□罗哌卡因□异丙嗪+0.9%NS = 100ml
开始时间：日时分
结束间：日时分
镇痛泵参数ml / h自控ml / min
时间点
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
运动障碍
感觉障碍
注:镇静水平: 0分=清醒; 1分=呼之睁眼;2分=摇能睁眼; 3分=不能唤醒
VAS法评为0-10分, 1-3为轻度; 4-6为中度; 7-10为重度
运动障碍评分:O=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾
感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常。
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中用于记录术后患者的病情评估和护理措施的重要文档。
其主要目的是确保术后患者的安全和康复，并为医护人员提供准确的患者信息和护理记录。
一、术后评估1. 患者基本信息在术后评估与护理记录单中，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号、手术名称和日期等。
2. 术后疼痛评估术后疼痛是患者常见的不适症状之一，需要进行详细的评估。
可以使用疼痛评分工具（如VAS评分）来评估患者的疼痛程度，并记录在术后评估与护理记录单中。
3. 术后伤口评估术后伤口是患者术后恢复的重要指标之一，需要进行子细的评估。
评估内容包括伤口的颜色、渗液量、渗液性质、肿胀程度、红肿程度、疼痛程度等，并将评估结果记录在术后评估与护理记录单中。
4. 术后生命体征评估术后生命体征评估是对患者生命体征的监测与评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
需要记录患者的生命体征数值，并与正常范围进行对照，以评估患者的生命体征是否稳定。
5. 术后意识状态评估术后患者的意识状态是评估患者术后恢复的重要指标之一。
可以使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具来评估患者的意识状态，并将评估结果记录在术后评估与护理记录单中。
二、护理记录1. 护理措施在术后评估与护理记录单中，需要详细记录术后患者所接受的各类护理措施，包括术后伤口处理、疼痛管理、生命体征监测、药物赋予、饮食与营养支持、康复训练等。
2. 特殊情况记录如果术后患者浮现特殊情况，如术后出血、感染、过敏反应等，需要详细记录该情况的发生时间、症状表现、处理措施和效果等。
3. 术后并发症记录术后并发症是术后患者常见的不良事件，需要进行详细的记录。
包括术后出血、感染、血栓形成等，并记录其发生时间、症状表现、处理措施和效果等。
4. 术后药物管理记录在术后评估与护理记录单中，需要详细记录术后患者所接受的药物治疗情况，包括药物名称、剂量、给药途径、给药时间等，并记录患者的药物反应和不良反应。
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术后镇痛记录单日期：20 年月日姓名：出生日期：年月日性别：口男口女年龄科室病区床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式：特殊情况：
术中镇痛药：芬太尼：毫克瑞芬太尼：毫克舒芬太尼：微克
末次给药时间：年月日时分
镇痛方式：□硬膜外持续镇痛□硬膜外自控镇痛（硬膜外导管位置：□胸□腰□头侧□尾侧）□静脉持续镇痛□静脉自控镇痛(□中心静脉□外周静脉) 镇痛泵编号：
配方医嘱：医师签名：
首次剂量= 毫升持续剂量= 毫升PCA剂量= 毫升锁定时间= 分钟
镇痛泵开机时间：年月日时分痛泵停机时间：年月日时分
Wong-Baker脸谱评分
0无痛2有点痛4轻微疼痛
6疼痛明显8严重疼痛10剧烈痛
NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）。