高血压治疗中的几张处方分析

; ; 《中国临床医生》/##" 年 第 ,! 卷 第 - 期（总 )#Hale Waihona Puke Baidu ）
开展药品不良反应监测工作的体会
闫美兴， 王少华 （青岛市市立医院 药物临床研究机构， 山东 青岛 /""#++） 中图分类号： 8@"@; ; ; ; 文献标识码： 2; ; ; ; 文章编号： +##- ? +#-@ （/##"） #- ? ##)) ? #/ ; ; 本院药品不良反应 （ 408 ） 监测工作始于 +@@/ 年， 由卫生部批准为全国药品不良反应监测重点监测 ， +@@, 年由青岛市 医院之一 （ @/ 卫药中心字第 , 号） 卫生局批准成立了青岛市临床药学中心 （ 青卫药字 +@@, 第 @# 号） ， 主要行使全市药品不良反应的技术 管理， 组织各医疗单位开展工作并提供技术培训与专 业咨询， 确保临床用药安全有效。几年来， 我们在坚 持不懈地开展药品不良反应监测工作中， 从组织形 式、 宣传力度及具体实施等各方面做了一些具体工作 和探讨， 取得了一些成绩、 经验和体会， 现简介如下： #" 组织建设 +3 +; 领导重视是开展工作的关键 ; 没有领导的支 持， 408 监测工作将无法进行， 本院 408 监测工作取 得了院领导的理解和支持， 根据山东省鲁药监安字 【/##,】 "- 号文件要求， 结合医院实际情况及时调整 药品不良反应监测领导小组， 由院长任组长直接领导 药物不良反应监测工作， 业务副院长任副组长， 小组 成员包括药剂科、 医务科、 门诊部、 护理部负责人。在 408 监测的学术交流会议、 408 评价和培训班等活 动中， 我们都积极邀请院领导参加， 使院领导能全面 408 的危害以及药物安全性监测 了解 408 的定义， 的必要性， 进一步取得他们的大力支持。 +3 /; 建立健全各项规章制度 ; 为促进 408 监测工 作的开展， 我们建立了 408 报告制度、 408 监测报告 责任制、 奖罚制度及培训制度等。明确了 408 监测 小组成员及监测员职责， 对在药品不良反应监测工作 中做出突出贡献的人员给予奖励， 对违反规定的人给 予惩罚。 +3 ,; 在院内建立 408 监测网络 ; 以药物临床试验 机构为药品不良反应监测中心在院内建立完善的
)) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 剂、 升高 （!"#!$%& ’ (） ，故以氯沙坦 )#$* 每天 + 次取代 4267 及 485 类药物， 选择最适合特定患者的合 卡托普利。同时配合低盐、 低糖和低脂饮食， 减轻体 适的药物品种、 合理的剂量、 协同的配伍以及适宜的 重及适量运动等生活方式改善。随访 + 年病情至今 随访、 调药时程。体会如下： 平稳， 血压 （+,# ’ -#$$.*） 、 尿酸 （ !#/!$%& ’ ( ） 及血脂 !3 +; 有效落实临床指南， 在把握好用药的正确方向 （ (0(12 /3 / $$%& ’ (） 均达标。 基础上， 用药的针对性要加强， 具体的病人应该具体 处方 分 析： 分析， 全面评估病人的血压变化、 合并其他心脑血管 体现出冠心病 " 降 血 压 的 同 时， 病及其危险因素、 用药情况等， 科学决策、 制定出合理 “ 452” 二级预防方案， 即 4： 阿司匹林及 4267 ’ 485； 的用药方案， 并长期坚持之。 5： 2： 他汀类降胆固醇药物。$一药多 # 受体阻滞剂； 效： !3 /; 治疗程度与病情轻重相匹配， 越危险的患者越 # 受体阻滞剂和钙拮抗剂氨氯地平既是肯定的抗 高血压一线药物， 又分别是劳力和自发型心绞痛的有 应该强化降血压， 如高血压合并冠心病等危症患者， 针对性地抗心肌缺血的有效用药； 而且两药合用使其 血压一般应控制在 < +,# ’ -# $$.*； 而且， 这些患者 疗效叠加、 不良反应相互抵消。% 4267 类药物出现 的基线水平若 = +"# ’ +## $$.*， 应该两药或多药小 明显咳嗽时， 可用 485 替代之， 剂量合用， 待血压尽快达标， 摸索理想的维持方案。 尤其是本例以氯沙坦 !3 ,; 为提高降血压达标率， 若在无禁忌证的情况下， 同时降低血压和尿酸， 既反映出本处方针对性较强的 尽量合用合适的小剂量利尿药。 个性化配伍特点， 也表现了临床上合理用药的艺术 性。&与时俱进， 动态中保持最合适的方案， 选好主 !3 !; 注意保持 /! 小时血压均平稳达到理想水平。 药、 兼顾辅药、 加加减减、 科学调药。 不但要使血压水平达标， 而且同时有效保护心、 脑、 肾 等靶器官结构和功能。 !" 合理用药体会 /##, 年公布的美国、 欧洲和 9.: 以及 /##! 年 !3 ); 合理配伍， 取长补短， 正作用协同相加， 不良反 中国高血压最新指南均强调， 为大幅度提高高血压的 应相互抵消。 控制率和降低心脑血管病的发生和死亡率， 必须坚持 !3 "; 治疗高血压的同时， 一定要同时全面控制心脑 指南推荐的合理用药原则， 科学制定个性化方案， 并 血管病的多重危险因素。 鼓励医患之间互动， 药物与非药物疗法相结合， 预防 !3 >; 牢记高血压治疗的 ! 个目标： " 首先血压水平 与治疗相结合， 全面控制心脑血管病的各种危险因 达标； $其次保护心脑肾等重要靶器官； % 最高目标 素。 在于防治心脑血管病的发生或发展， 延年益寿； &同 根据合理用药的思路， 从所推荐的最新抗高血压 时注重提高生活质量。 收稿日期： /##" ? #" ? #) 的 ) 大类药物中， 包括利尿药、 钙拮抗剂、 # 受体阻滞
’( （ 总 ’#- ） 《 中国临床医生》-##. 年 第 $( 卷 第 * 期! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
・药物与临床・ 高血压治疗中的几张处方分析
顼! 志! 敏 （ 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院， 北京 "###$% ） 中图分类号： &’((! ! ! ! 文献标识码： )! ! ! ! 文章编号： "##* + "#*, （ -##. ） #* + ##’( + #!" 处方 ! 患者 男， (- 岁， 农 民。高 血 压 "# 余 年， 最高 --# / "-#0012， 无明显症状， 未规律用药， 否认其他病 史， 吸烟 -# 年 （ -# 支 / 日） ， 父亲有高血压脑出血病 史。就诊查体： 血压 "*# / ""-0012。心电图： 左心室 3( 4 . 56 段水平下移 #7 " 4 高电压， 提示心肌肥厚， 且 6 波倒置， 但 - 年内无明显动态性改变。 #7 -03， 心脏超声： 左心室舒张功能减退， 左心房 （ 89） $* 00， 室间隔 （ :35 ）"$ 00， 心后壁 （ ;<） "" 00，符合高 血压左心室肥厚改变。尿常规 （ +） 。血脂血糖均在 正常范围内。 诊断： 高血压 $ 级高危。 -’02 每日 $ 次口服； 氢氯 处方： 卡托普利 （国产） 噻嗪 （双氢克尿噻） -’02 每日 " 次口服，" 周后改为 "-7 ’02 每日 " 次口服；硝苯地平缓释片 （国产） "#02 每日 - 次口服； " 周后加用阿司匹林 "## 02 每日 " 次 口服。" 周时复测血压 ""# / %# 0012， 病人有时从平 卧突然站立时感觉头昏不适， 将硝苯地平缓释片改为 ’02 每日 - 次口服， 几天后头昏不适的症状消失， 血 压 "$- / *( 0012。待 - 周后又将硝苯地平缓释片恢 复为 "#02 每日 - 次口服， 余药同前， 患者无不适症 状， 血压 ""( / %# 0012， 维持长期治疗。" 年后将卡 托普利改为 -’02 每日 - 次口服，余药同前。每天治 疗 费 用 " 元 左 右，血 压 - 年 来 一 直 维 持 于 "## 4 ""# / .# 4 %#0012之间， 无任何不适。 $ 级高危高血压， 分析： !因该患者为中年男性、 合并左心室肥厚、 吸烟等危险因素， 故降压目标应该 = "-# / *#0012。"开始用药时， 曾因不适应， 一度出 现头昏不适， 待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适 应的， 可据具体情况随时调整用药。# 目前， 血管紧 张素转化酶抑制剂 （ 9)>: ） 类药物的强适应证最多， 故本方主药为卡托普利， 最佳配角为双氢克尿噻， 两 者合用效果可翻倍。$ 因该患者年轻、 血压太高、 且 病程较长、 未规律用药， 故还需再加硝苯地平缓释片， 以便尽快达标、 提高治疗的顺从性； 如果年龄较大、 且 非高危患者， 用药及加量不必像本方那样 “ 强烈” 。 长期维持摸索好的方案， 少花钱多 %该患者达标后， 获效益。 #" 处方 # 患者男， ’" 岁， 外企职员。发现高血压 ’ 年， 最 高血压 "*# / "-# 0012， 就诊时正在服用复方降压片 片， 每日 $ 次口服； 血压忽高忽低， 在 ".# 4 "’# / "## 4 ,# 0012 范围； 心脏超声示左心室肥厚：:35 及 ;< 均为 "$00， 空腹血糖 .7 $ 00?@ / 8， 尿常规蛋白 （ A） ， 吸烟 -# 年 （-# 支 / 日） 。 诊断： 高血压 $ 级、 极高危。 缬沙坦 处方： 阿司匹林 "##02 每日 " 次 口 服， *#02 每日 " 次口服，氢氯噻嗪 "-7 ’02 每日 " 次口 服， 硝苯地平缓释片 "# 02 每日 - 次口服，- 周后血 压平稳在 "$# 4 "-# / *# 4 %# 0012 范围， 并随访 " 年 至今平稳。同时配合低盐、 低糖和低脂饮食， 减体重 及运动等生活方式改善， 血糖 ’7 ’00?@ / 8， 尿常规蛋 ， 感觉及精神状态较以前明显变好。 白 （ +） 处方分析： 故针对性 !因为该患者为高危病人， 应用证据较多、 且耐受性较好的缬沙坦， 它既属长效 的血管紧张素受体阻滞药 （ 9&B） 类药物、 疗效可维持 -( 小时， 又可减轻左心室肥厚、 保护心、 肾功能和减 少蛋白尿， 还不影响或者可以一定程度地改善性功 能、 改善糖代谢等。尤其是近年， 缬沙坦等 9&B 类药 物对于心衰和心肌梗死的二级预防的大规模试验的 证据不断揭晓。"加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙 坦的降压作用。#因该患者血压难控制， 故合用硝苯 地平缓释片， 三联用药。$合用阿司匹林以协同预防 心脑血管病的发生或发展。%降压治疗达标的同时， 还应使血脂、 血糖、 体重、 血细胞凝集状态等指标也达 到理想水平。 $" 处方 $ 患者女， %’ 岁， 干部。发现高血压近 -# 年， 最高 就诊时正在服用复方罗布麻片 血压 --# / "## 0012， 片， 每日 - 次口服； 同时合并冠心病稳定型心绞痛 （劳 力 A 自发型） ， 冠状动脉造影示， 近中段 89C %#D 节 段性狭窄， 8)E 远端 ’#D 狭窄， 运动核素心肌显像正 常； 就诊时血压 "%# / ,. 0012， 心率 *( 次 / 分； 血脂 8C8F) $7 (00?@ / 8， 血糖正常。 诊断： 冠心病心绞痛 （ 劳力 A 自发型） ， 高血压 $ 级、 极高危， 血脂异常。 处方： 阿司匹林 "##02 每日 " 次口服， 辛伐他汀 -#02 每晚 " 次； 卡托普利 -’02 每日 - 次口服，氨氯 地平 ’02 每日 " 次口服，美托洛尔 -’02 每日 - 次口 服， 二硝酸异山梨酯 "’02 每日 $ 次口服； - 周后血压 平 稳 "$* / *#0012，心 率 .# 次 / 分，血 清 8C8F) -7 ( 00?@ / 8。 但出现干咳， 以夜间为著， 且血尿酸轻度