心脏骤停后综合征的治疗
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• 关键：尽早开始检测及治疗，并在数小时内达到早期目标，促进恢复及 维持全身组织氧供需平衡； • 着重前后负荷、动脉血氧含量、心肌收缩性及全身氧利用的最优化；
• 早期目标包括：CVP 8-12mmHg,MAP 65-90mmHg, ScvO2>70%, Hct>30%或 Hb>8g/dL, 乳酸≤2mmol/L, 尿量≥0.5ml/kg/h, 氧供指数 >600mL/min/m2 (目前提倡尽早实施目标导向性的血流动力学治疗)； • 主要手段：静脉输液、血管活性药物及输血等；
福州总院麻醉科
心脏骤停后即刻治疗流程
STEMI或高度怀疑AMI 进一步重症监护治疗 预防并发症(低温的副反应、感染…) 器官衰竭的支持治疗 神经功能评估
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
心脏骤停综合征综合治疗体系
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
1、早期血流动力学的优化
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
复苏后高氧治疗影响患者预后
高氧治疗组：PaO2≥300mmHg 低氧治疗组：PaO2≤60mmHg或PaO2/FiO2<300
高氧治疗组住院死亡率的风险是低氧和常氧治疗组的1.8倍。
Kaplan-Meier生存曲线显示了ROSC后高氧治疗组各时间点存 活人数均少于常氧治疗组。
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
二、心脏骤停后综合征病理生理
PCAS主要表现为但不仅限于以下四大病理生理改变：
1. 脑损伤
2. 心肌功能障碍
3. 全身性的缺血/再灌注损伤
4. 心脏骤停原发诱因持续存在
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
ROSC后心肌顿抑
局部儿茶酚胺浓度增高 低心脏指数 冠脉微血栓 冠脉无复流现象 心肌和冠脉平滑肌缺血性挛缩
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
4、循环系统的支持和监护
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
3、通气管理与优化
• ROSC后急性期大多数患者大脑自动调节缺乏或功能障碍，但保留脑血管对动脉 血CO2张力改变的反应性； • • • • • 推荐CO2监测，维持正常PaCO2水平； 过度通气伴低碳酸血症，脑血管过度收缩加重脑缺血； 过度通气或过大潮气导致胸内压增高，降低心输出量，导致血液动力学不稳定； 低通气形成的低氧和高碳酸血症会使ICP增加或形成混合性酸中毒； 调整通气频率和潮气量(6～8ml/kg),维持正常PetCO2 35～40mmHg或PaCO2 40～45mmHg； • 合适的镇静和（或）肌松是有益的。
福州总院麻醉科
67%
2010 2020 ROSC患者预后并未改善，目前公开发表的最大的心脏骤停资料（NRCPR）显示：有 ROSC记录的成人患者院内死亡率仍达67%； 心脏骤停后治疗(PCAC)对改善预后、促进存活有重要作用，提高出院存活率。
Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
ROSC后脑无复流现象
• CPR 期间，脑无复流区域在 CA 后 5 、
15及30min分别21±5%, 42±38%和 70±27% ；
•脑无复流区域随CA延长而增加
• ROSC 后 5min内，脑无复流区域可 减 至 7±11% ， ROSC 后 15 和 30min 无 复 流 区 域 分 别 为 30±11% 和 65±21%。
2. 心肌功能障碍
3. 全身性的缺血/再灌注损伤
4. 心脏骤停原发诱因持续存在
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
三、心脏骤停后综合征综合治疗体系
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
早期治疗目标
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
后续治疗目标
Dongfang Hospital
6-12hours ROSC 20min
心脏指数改善 心肌水肿、收缩功能障碍 AE Ca2+ ATP Na+ 无复流现象改善 心肌氧供需平衡恢复 促细胞存活的细胞因子
代谢相关的酶活化
2.5hours 24hours
3hours
收缩蛋白敏感性
ATP、抗氧化物质 心脏收缩功能部分恢复 pH
心输出量增加
pH
Hale Waihona Puke Baidu
•脂质过氧化 •细胞坏死 •凋亡
内脏损伤：
Dongfang Hospital
•内毒素释放 •炎症反应
福州总院麻醉科
二、心脏骤停后综合征的病理生理
PCAS主要表现但不仅限于以下四大病理生理改变： 1. 脑损伤 2. 心肌功能障碍 3. 全身性的缺血/再灌注损伤 4. 心脏骤停原发诱因持续存在
Mongardon N, Dumas F, Ricome S, Grimaldi D, Hissem T, Pè ne F, Cariou A. Postcardiac arrest syndrome: from immediate resuscitation to long-term outcome. Ann Intensive Care. 2011 Nov 3;1(1):45.
conducting research on post-resuscitation care: the Utstein style. Resuscitation 2005;66(3):271—83
.
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
二、心脏骤停及复苏后的病理生理
心脏骤停
Cardiac Arrest
福州总院麻醉科
2、氧合管理与优化
• 再灌注早期阶段，组织内氧过多会通过氧化应激损伤缺血后神经元；
• ROSC后第一个小时用纯氧通气对比立即调整FiO2并维持SaO2 94-96% ，纯 氧通气神经系统预后更差；
• 建议：持续监测SaO2或动脉血气；复苏后初期，要避免动脉 血氧过多，调整FiO2维持SaO2 94-96%；
尿量＞0.5 ml/kg·h
氧输送指数＞600 ml/min/m2
评估了干预后前6小时和干预后72小时内的血流动力学、血 福州总院麻醉科 生化和凝血功能。 ongfang Hospital
D
目标导向治疗组干预后前6小时和干预后72小时内的血流动力学、血生化和凝血功能均 福州总院麻醉科 优于传统治疗组，MODS发生率显著降低。 ongfang Hospital
Vereczki V, Martin E, Rosenthal RE, Hof PR, Hoffman GE, Fiskum G. Normoxic resuscitation after cardiac arrest protects against hippocampal oxidative stress, metabolic dysfunction, and neuronal death. J Cereb Blood Flow Metab 2006;26:821—35. Richards EM, Fiskum G, Rosenthal RE, Hopkins I, McKenna MC Hyperoxic reperfusion after global ischemia decreases hippocampalenergy metabolism. Stroke 2007;38:1578—84. Balan IS, Fiskum G, Hazelton J, Cotto-Cumba C, Rosenthal RE. Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke 2006;37:3008—13.
•再灌注损伤增加脑无复流区域
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
ROSC后脑无复流现象
• 尽管有足够的CPP，长时间心脏骤停随之发生固定或动态脑微循环再灌注 衰竭； • 这种受损的复流引起持续缺血和脑内血管血栓形成致脑梗塞；此梗塞对溶 栓治疗有效。 •心脏骤停后最佳的MAP依赖于心脏骤停的持续时间，>15min未经治疗的 心脏骤停则需要较高的MAP以克服无复流现象。
Trzeciak S, Jones AE, Kilgannon JH, Milcarek B, Hunter K, Shapiro NI, Hollenberg SM, Dellinger P, Parrillo JE.Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest.Crit Care Med. 2009 Nov;37(11):2895-903.
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
复苏后脑血流自动调节功能变化
•心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，CPP决定脑灌注，低血压加重脑缺血。 •ROSC后低血压(MAP＜60 mmHg或SBP＜90 mmHg)患者，死亡率明显增加。 •血压过高加重脑水肿，急性心梗或严重心肌功能障碍患者ROSC后理想的MAP6590mmHg，既保证足够大脑氧供，又不增加缺血后心脏负担 。
ROSC Time windiow 复苏后 即刻 20min 6-12hours 72hours Disposition
一、心脏骤停后综合征
Phase
心脏骤停 高质量CPR
早期
中期
恢复期
康复期
Goals
控制损伤进展，脏器功能支持 预后评估 纠正可逆病理状态，预防心脏骤停再发 康复支持
Dongfang Hospital
南 京 军 区 福 州 总 医 院 麻醉科
FUZHOU GENERAL HOSPITAL OF NANJING MILITARY COMMAND Dep. of Anes.
团结奋进 德高技精
心脏骤停后综合征的治疗
Treatment of post-cardiac arrest syndrome:
update on clinical advances
D
目标导向治疗组预后显著优于传统治疗组，其在院 死亡、28天内死亡和60天内死亡风险显著降低。 目标导向治疗组72小时内成分输血、血管活性药、机械通气和放置漂浮导管的人数比例 较传统治疗组显著降低。 目标导向治疗改善高循环衰竭风险患者氧供需平衡，预后明显优于传统治疗。
Dongfang Hospital
No Flow
缺氧20 seconds
细胞内氧储备耗竭 缺氧4-6 minutes 细胞功能障碍 细胞膜和泵功能障碍：
•细胞内钙超载 •乳酸中毒 •大量游离脂肪酸产生 •氧化应激
CPR
Low Flow
细胞内能量储备（ATP）耗竭 再灌注阶段
自由基促发的损伤及 兴奋性细胞毒性：
ROSC
复氧诱导的一系列生化反应
陈国忠
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
主要内容
• 心脏骤停综合征 • 心脏骤停及复苏后病理生理 • 心脏骤停综合征综合治疗体系 • 心脏骤停后昏迷存活者预后评估
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
（Post-cardiac arrest syndrome）
• ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状 态，称之心脏骤停后综合征（PCAS）。
Ang II 局部和循环儿茶酚胺浓度
72hours 康复期 6-12hours
Ca2+
心肌功能障碍 心功能持续恢复 心肌细胞代谢功能改善
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
二、心脏骤停后综合征病理生理
PCAS主要表现但不仅限于以下四大病理生理改变： 1. 脑损伤
4. 心脏骤停原发诱因持续存在
• 益处：及早干预，调节炎症、减少脏器功能障碍、减少医疗资源消耗。
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
氧疗和/或气管插管和机械通气 深静脉置管，有创动脉血压监测
导向治疗目标：
晶体 胶体 血管活性药物 CVP 8～12 mmHg MAP 65～90 mmHg ScvO2 ＞70% Hct＞30%或Hb＞8 g/dL 乳酸＜2 mmol/L 成分血输注 正性肌力药物
• 早期目标包括：CVP 8-12mmHg,MAP 65-90mmHg, ScvO2>70%, Hct>30%或 Hb>8g/dL, 乳酸≤2mmol/L, 尿量≥0.5ml/kg/h, 氧供指数 >600mL/min/m2 (目前提倡尽早实施目标导向性的血流动力学治疗)； • 主要手段：静脉输液、血管活性药物及输血等；
福州总院麻醉科
心脏骤停后即刻治疗流程
STEMI或高度怀疑AMI 进一步重症监护治疗 预防并发症(低温的副反应、感染…) 器官衰竭的支持治疗 神经功能评估
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
心脏骤停综合征综合治疗体系
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
1、早期血流动力学的优化
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
复苏后高氧治疗影响患者预后
高氧治疗组：PaO2≥300mmHg 低氧治疗组：PaO2≤60mmHg或PaO2/FiO2<300
高氧治疗组住院死亡率的风险是低氧和常氧治疗组的1.8倍。
Kaplan-Meier生存曲线显示了ROSC后高氧治疗组各时间点存 活人数均少于常氧治疗组。
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
二、心脏骤停后综合征病理生理
PCAS主要表现为但不仅限于以下四大病理生理改变：
1. 脑损伤
2. 心肌功能障碍
3. 全身性的缺血/再灌注损伤
4. 心脏骤停原发诱因持续存在
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
ROSC后心肌顿抑
局部儿茶酚胺浓度增高 低心脏指数 冠脉微血栓 冠脉无复流现象 心肌和冠脉平滑肌缺血性挛缩
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4、循环系统的支持和监护
Dongfang Hospital
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3、通气管理与优化
• ROSC后急性期大多数患者大脑自动调节缺乏或功能障碍，但保留脑血管对动脉 血CO2张力改变的反应性； • • • • • 推荐CO2监测，维持正常PaCO2水平； 过度通气伴低碳酸血症，脑血管过度收缩加重脑缺血； 过度通气或过大潮气导致胸内压增高，降低心输出量，导致血液动力学不稳定； 低通气形成的低氧和高碳酸血症会使ICP增加或形成混合性酸中毒； 调整通气频率和潮气量(6～8ml/kg),维持正常PetCO2 35～40mmHg或PaCO2 40～45mmHg； • 合适的镇静和（或）肌松是有益的。
福州总院麻醉科
67%
2010 2020 ROSC患者预后并未改善，目前公开发表的最大的心脏骤停资料（NRCPR）显示：有 ROSC记录的成人患者院内死亡率仍达67%； 心脏骤停后治疗(PCAC)对改善预后、促进存活有重要作用，提高出院存活率。
Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and
Dongfang Hospital
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ROSC后脑无复流现象
• CPR 期间，脑无复流区域在 CA 后 5 、
15及30min分别21±5%, 42±38%和 70±27% ；
•脑无复流区域随CA延长而增加
• ROSC 后 5min内，脑无复流区域可 减 至 7±11% ， ROSC 后 15 和 30min 无 复 流 区 域 分 别 为 30±11% 和 65±21%。
2. 心肌功能障碍
3. 全身性的缺血/再灌注损伤
4. 心脏骤停原发诱因持续存在
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三、心脏骤停后综合征综合治疗体系
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早期治疗目标
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
后续治疗目标
Dongfang Hospital
6-12hours ROSC 20min
心脏指数改善 心肌水肿、收缩功能障碍 AE Ca2+ ATP Na+ 无复流现象改善 心肌氧供需平衡恢复 促细胞存活的细胞因子
代谢相关的酶活化
2.5hours 24hours
3hours
收缩蛋白敏感性
ATP、抗氧化物质 心脏收缩功能部分恢复 pH
心输出量增加
pH
Hale Waihona Puke Baidu
•脂质过氧化 •细胞坏死 •凋亡
内脏损伤：
Dongfang Hospital
•内毒素释放 •炎症反应
福州总院麻醉科
二、心脏骤停后综合征的病理生理
PCAS主要表现但不仅限于以下四大病理生理改变： 1. 脑损伤 2. 心肌功能障碍 3. 全身性的缺血/再灌注损伤 4. 心脏骤停原发诱因持续存在
Mongardon N, Dumas F, Ricome S, Grimaldi D, Hissem T, Pè ne F, Cariou A. Postcardiac arrest syndrome: from immediate resuscitation to long-term outcome. Ann Intensive Care. 2011 Nov 3;1(1):45.
conducting research on post-resuscitation care: the Utstein style. Resuscitation 2005;66(3):271—83
.
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二、心脏骤停及复苏后的病理生理
心脏骤停
Cardiac Arrest
福州总院麻醉科
2、氧合管理与优化
• 再灌注早期阶段，组织内氧过多会通过氧化应激损伤缺血后神经元；
• ROSC后第一个小时用纯氧通气对比立即调整FiO2并维持SaO2 94-96% ，纯 氧通气神经系统预后更差；
• 建议：持续监测SaO2或动脉血气；复苏后初期，要避免动脉 血氧过多，调整FiO2维持SaO2 94-96%；
尿量＞0.5 ml/kg·h
氧输送指数＞600 ml/min/m2
评估了干预后前6小时和干预后72小时内的血流动力学、血 福州总院麻醉科 生化和凝血功能。 ongfang Hospital
D
目标导向治疗组干预后前6小时和干预后72小时内的血流动力学、血生化和凝血功能均 福州总院麻醉科 优于传统治疗组，MODS发生率显著降低。 ongfang Hospital
Vereczki V, Martin E, Rosenthal RE, Hof PR, Hoffman GE, Fiskum G. Normoxic resuscitation after cardiac arrest protects against hippocampal oxidative stress, metabolic dysfunction, and neuronal death. J Cereb Blood Flow Metab 2006;26:821—35. Richards EM, Fiskum G, Rosenthal RE, Hopkins I, McKenna MC Hyperoxic reperfusion after global ischemia decreases hippocampalenergy metabolism. Stroke 2007;38:1578—84. Balan IS, Fiskum G, Hazelton J, Cotto-Cumba C, Rosenthal RE. Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke 2006;37:3008—13.
•再灌注损伤增加脑无复流区域
Dongfang Hospital
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ROSC后脑无复流现象
• 尽管有足够的CPP，长时间心脏骤停随之发生固定或动态脑微循环再灌注 衰竭； • 这种受损的复流引起持续缺血和脑内血管血栓形成致脑梗塞；此梗塞对溶 栓治疗有效。 •心脏骤停后最佳的MAP依赖于心脏骤停的持续时间，>15min未经治疗的 心脏骤停则需要较高的MAP以克服无复流现象。
Trzeciak S, Jones AE, Kilgannon JH, Milcarek B, Hunter K, Shapiro NI, Hollenberg SM, Dellinger P, Parrillo JE.Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest.Crit Care Med. 2009 Nov;37(11):2895-903.
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
复苏后脑血流自动调节功能变化
•心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，CPP决定脑灌注，低血压加重脑缺血。 •ROSC后低血压(MAP＜60 mmHg或SBP＜90 mmHg)患者，死亡率明显增加。 •血压过高加重脑水肿，急性心梗或严重心肌功能障碍患者ROSC后理想的MAP6590mmHg，既保证足够大脑氧供，又不增加缺血后心脏负担 。
ROSC Time windiow 复苏后 即刻 20min 6-12hours 72hours Disposition
一、心脏骤停后综合征
Phase
心脏骤停 高质量CPR
早期
中期
恢复期
康复期
Goals
控制损伤进展，脏器功能支持 预后评估 纠正可逆病理状态，预防心脏骤停再发 康复支持
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南 京 军 区 福 州 总 医 院 麻醉科
FUZHOU GENERAL HOSPITAL OF NANJING MILITARY COMMAND Dep. of Anes.
团结奋进 德高技精
心脏骤停后综合征的治疗
Treatment of post-cardiac arrest syndrome:
update on clinical advances
D
目标导向治疗组预后显著优于传统治疗组，其在院 死亡、28天内死亡和60天内死亡风险显著降低。 目标导向治疗组72小时内成分输血、血管活性药、机械通气和放置漂浮导管的人数比例 较传统治疗组显著降低。 目标导向治疗改善高循环衰竭风险患者氧供需平衡，预后明显优于传统治疗。
Dongfang Hospital
No Flow
缺氧20 seconds
细胞内氧储备耗竭 缺氧4-6 minutes 细胞功能障碍 细胞膜和泵功能障碍：
•细胞内钙超载 •乳酸中毒 •大量游离脂肪酸产生 •氧化应激
CPR
Low Flow
细胞内能量储备（ATP）耗竭 再灌注阶段
自由基促发的损伤及 兴奋性细胞毒性：
ROSC
复氧诱导的一系列生化反应
陈国忠
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主要内容
• 心脏骤停综合征 • 心脏骤停及复苏后病理生理 • 心脏骤停综合征综合治疗体系 • 心脏骤停后昏迷存活者预后评估
Dongfang Hospital
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（Post-cardiac arrest syndrome）
• ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状 态，称之心脏骤停后综合征（PCAS）。
Ang II 局部和循环儿茶酚胺浓度
72hours 康复期 6-12hours
Ca2+
心肌功能障碍 心功能持续恢复 心肌细胞代谢功能改善
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二、心脏骤停后综合征病理生理
PCAS主要表现但不仅限于以下四大病理生理改变： 1. 脑损伤
4. 心脏骤停原发诱因持续存在
• 益处：及早干预，调节炎症、减少脏器功能障碍、减少医疗资源消耗。
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
氧疗和/或气管插管和机械通气 深静脉置管，有创动脉血压监测
导向治疗目标：
晶体 胶体 血管活性药物 CVP 8～12 mmHg MAP 65～90 mmHg ScvO2 ＞70% Hct＞30%或Hb＞8 g/dL 乳酸＜2 mmol/L 成分血输注 正性肌力药物