心脏骤停后综合症

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大部分心脏骤停存活后左室功能异常，甚 至严重减退，左室射血分数（LVEF）的降低 可直接反映患者远期预后不良。
ROSC后24~48 h内易发生室性心律失常， 一般抗心律失常药物治疗反应良好， 10%~20%患者可再发心脏骤停。
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3.全身性缺血再灌注损伤
① 心脏骤停使氧和代谢底物输送完全停止， CPR仅能部分逆转此过程，并使全身氧摄 取代偿性增加，导致中心或混合静脉血氧 饱和度（ScvO2/SvO2）明显降低。若不充分 氧供持续存在，将使氧债增加，最终导致 内皮活化和全身性炎症（SIRS），预示随 后即将发生的多器官衰竭和死亡。
③大脑监护：脑电图、CT/MRI。
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2.早期血流动力学优化
全身缺血再灌注反应及心肌功能障碍的许 多特征与脓毒症（Sepsis）是相同的，因 此指标可以参考脓毒症早期复苏指标。
包括：CVP、平均动脉压（MAP）、ScvO2、 Hb/Hct、乳酸、尿量。
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①CVP：一般控制在8~12mmHg，但在心包填塞、 右心急性梗死，肺栓塞、张力性气胸均可 影响CVP的准确性；
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二、病理生理和临床表 现
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心脏骤停后综合征（Post-Cardiac Arrest Syndrome）病理生理学过程：
1.心脏骤停后脑损伤； 2.心脏骤停后心肌功能障碍； 3.全身性缺血再灌注损伤； 4.引起心脏骤停的未解除的病理过程。
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1.心脏骤停后脑损伤
⑤低血压，低氧血症，发热，高血糖和抽 搐/惊厥，均是心脏骤停后常见的加重脑损 伤的因素。
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心脏骤停后脑损伤的临床表现：昏迷，抽 搐，肌阵挛，各种程度的认知功能障碍，脑 死亡。
※ 全脑缺血昏迷：对体内体外刺激均无反
应的意识不清状态，表示唤醒区（上行网状
结构、脑桥、中脑、间脑和皮层）和觉醒区
1972年Vladimir Negovsky提出“复苏后病” （postresuscitation disease）。
目前提出心脏骤停后综合征（Post-Cardiac Arrest Syndrome）替代上述概念。
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心脏骤停后综合征按时间分期：
1.即刻（Immediate）：自主循环恢复~20min；
②MAP：65~90mmHg，由于脑血管自动调节功 能受损，使脑灌注依赖MAP，但过高会加重 心脏后负荷。心脏骤停后自主循环恢复恢复 时间越迟，MAP要求越高，以克服血管的无 复流现象；
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③ScvO2：>70%。需要限制的可见于部分心脏 骤停的患者氧供不足，但ScvO2仍然升高， 是由于在CPR期间给予大剂量肾上腺素，系 微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织利用氧 受损;
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三、治疗策略
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1.一般措施和监护
类似ICU内大多数危重症患者的处理标准， 尤其强调时间敏感性。
监护分三类：
①普通的重症监护：动脉导管、脉氧检测、 心电监护、CVP、ScvO2、体温、尿量、动 脉血气、血清乳酸、血生化指标；
②高级血流动力血监护：心脏超声、心输出 量检测；
② 心脏骤停-复苏可激活凝血/纤溶系统， 内源性纤维蛋白缺乏是导致微循环障碍的 重要病理生理学机制。
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③ 全身缺血再灌注损伤可应激影响肾上腺 功能，虽然可见有血浆皮质醇升高，但系 对促肾上腺皮质激素反应衰竭的相对性肾 上腺功能不全的表现。
主要临床表现：
①.血管内容量不足；
②.血管自身调节受损；
心脏骤停后综合征
Post-Cardiac Arrest Syndrome
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一、概念
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自主循环恢复（resumption of
spontaneous circulation，ROSC ）：是机 体在经历长时间的，完全的，全身性缺血， 成功心肺复苏（CPR）的一个非自然的病理生 理状态。
一般心脏骤停>15min才会出现脑循环无复流 现象。
但最近的心脏骤停溶栓试验（TROICA）， 与安慰剂相比，给疑似心源性心脏骤停的患 者使用替奈普酶，并未增加30天存活率。
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③ 再灌注初始阶段，过多的氧会通过产生 自由基和线粒体损伤而恶化神经损伤。
④脑灌注压升高和脑自动调节受损，会出 现充血性再灌注，加重脑水肿和再灌注损伤。
是发病和死亡的常见原因，院外死亡 原因占68%，院内死亡原因占23%。
①脑血流依赖脑灌注压（CPP），心脏 骤停后即使有足够脑灌注压，仍然会发 生固定或动态的脑微循环再灌注衰竭， 可引起持续缺血和某些脑区域的小梗塞。
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②脑微循环阻塞可引起自主循环恢复后无复 流现象，形成血管内血栓形成，加重脑损伤 程度。
③.氧供和利用受损；
④.感染易感性增加。
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4.持续存在诱发的病理生理因素
①.急性冠脉综合征（ACS）包括心肌梗死及 不稳定型心绞痛，最常见可占50%以上；
②.肺栓塞（PTE），可占2~10%； ③.原始肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病急性加
重（AE-COPD），哮喘或肺炎导致的呼吸衰 竭引起心脏骤停； ④.脓毒症（ Sepsis ）和多器官功能衰竭 （MODS）是ICU中常见的因素。
（两侧皮质和皮下结构）广泛性脑功能障碍。
由于脑干和间脑的较低易损性或早期恢复可
产生植物状态，但可以唤醒，并存在唤醒-
睡眠周期，但缺乏自我和环境觉醒功能。
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2.心脏骤停后心肌功能障碍
心脏骤停后约49%发生心肌功能障碍，出 现整体性运动机能减退（心肌顿抑），急性 冠脉综合征（ACS）。早期表现为心动过速 和左室舒张末压升高，后出现低血压 （MAP<75mmHG）和低心输出量 （CI<2.2L/min/m2）。在无前降支冠脉和其 他左室功能障碍情况下，可在24~48 h恢复。 对正性肌力药有良好的反应性，多巴酚丁胺 5~10ug/kg/min即可显著改善心功能。
2.早期（Early）
20min~6/12 h，脑、全身血液动力学、代 谢和血液流变学的变化；
3.中期（Intermediate）：
6/12 h~72 h，心血管功能趋于正常、脑 功能损害持续、微循环严重受损、代谢紊乱 持续存在，约50%患者可因再次心脏骤停、出 血、脑水肿或肺水肿而死亡；
4.恢复期（Recovery）:72 h后。