内科胸腔镜的临床应用进展

临床肺科杂志２００９年４月第１４卷第４期４９９・综述・内科胸腔镜的临床应用进展张海旺综述吴宏成审校１９１０年，瑞典内科医师Ｊａｃｏｂａｅｕｓ将单筒胸腔镜应用于临床，通过制造人工气胸、松解胸膜和肺脏的粘连使肺脏萎陷来治疗肺结核，开创了胸腔镜的临床应用。

２０世纪３０年代，有人用带光源的单筒胸腔镜诊断和治疗胸膜疾病。

近些年来，由于电子内窥镜及电视摄像技术的进步，胸腔镜技术不断得到发展。

目前，硬质胸腔镜、可弯曲胸腔镜和半硬质胸腔镜已经被广泛应用于内科临床之中。

内科胸腔镜术是相对于外科电视辅助的胸腔镜手术（ｖｉｄｅｏ．ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）而言的。

内科胸腔镜术与ＶＡＴＳ相比，它可以在内镜室局部麻醉，患者自主呼吸且神志清楚的状态下进行，不需要全麻单肺机械通气，不必有麻醉医师的参与，所以内科胸腔镜术花费相对便宜，同时对患者生命体征的干扰较小。

但是，内科胸腔镜术胸腔视野小，患者耐受时间相对较短，不能进行长时间较复杂的操作。

内科胸腔镜术术前一般行人工气胸，以免置胸腔镜时损伤肺脏。

内科胸腔镜术可以直接观察胸腔内的胸膜、肺、纵隔、膈肌等病变，对胸腔内的病变取病理活检，对肺、胸腔内病变的诊断治疗提供依据。

难治性胸腔积液、常规治疗失败或复发性气胸、是胸腔镜术的首选适应症。

随着内科胸腔镜术的技术进步，它当前的主要适应症已经扩展到治疗脓胸和肺活检…。

一、内科胸腔镜术对胸膜疾病的诊治胸膜常见病变可以是胸膜的原发性疾病，也可以是肺实质的病变累及脏、壁层胸膜，或是胸膜的转移性病变。

胸腔积液常常是临床上各种胸膜疾病的表现形式之一。

内科胸腔镜术可以抽取胸腔积液，直接观察胸腔内病变，获取胸膜病变组织，还可以对胸膜病变行粘连术等处理。

一、内科胸腔镜术对胸腔积液的诊治１内科胸腔镜术对恶性胸腔积液的诊治：恶性胸腔积液临床常见，但部分恶性胸腔积液诊断甚为困难，传统方法是反复胸穿抽液、胸膜盲穿活检，其确诊率较低。

内科胸腔镜术时，可以抽取胸腔积液，直视观察，获取胸膜病理组织，提高确诊率。

Ｂｏｕｔｉｎ等。

２１对１５０例恶性胸腔积液患者进行胸腔积液细胞学检查、胸膜穿刺活检或两者相加检查，阳性结果分别为２２％、３５％及４０．６％。

此研究显示胸腔镜胸腔积液确诊率达８０～９７．５％，而对于恶性胸腔积液，胸腔镜诊断准确率达９０—１００％。

内科胸腔镜术出现假阴性可能与操作者的经验不足，导致的胸膜活检部位不准确，或活检不足有关，也与胸膜粘连导致无法进入病变部位取材有关。

内科胸腔镜术可以抽出胸腔积液，减少对肺、心脏等的压迫，改善患者的症状。

抽完胸腔积液后，可以在胸腔内喷药作者单位：３１５０４０宁波大学医学院附属医院李惠利医院呼吸科物，行胸膜固定术，控制胸腔积液的产生，使萎陷的肺充分复张，从而改善患者的症状，提高其生活质量。

胸腔镜下滑石粉喷洒法是治疗恶性胸腔积液的安全有效的方法¨１。

Ｓｉｍｐｓｏｎ等Ｈｏ对６７例恶性胸腔积液患者在内科胸腔镜下喷洒滑石粉行胸膜固定术，有９２．５％的患者胸腔积液消失，不再需要胸腔积液引流。

２内科胸腔镜术对良性胸腔积液的诊治（１）内科胸腔镜术对结核性胸腔积液的诊治：我国是结核病的高发国家，结核性胸腔积液在临床上较常见。

通过临床表现、胸部影像学检查、胸水化验及结核菌素试验等，大部分胸腔积液可以确诊。

但是许多病人临床表现不典型，胸水结核菌培养率低，影像学表现不明显，经皮胸膜盲穿活检阳性率不高，常导致误诊误治。

考虑到结核病疗程较长，结核性胸膜炎应该在细菌学检查或病理检查确诊后进行治疗＂。

内科胸腔镜术可以在为了证明或排除结核病，而针刺活检显示阴性的情况下应用。

Ｓａｋｕｒａｂａ等。

６１对１３８例胸腔积液患者行内科胸腔镜术，总诊断率为９７．１％（１３４／１３８），其中结核性胸膜炎确诊率９３．８％（３０／３２）。

内科胸腔镜术不仅有助于诊断，而且可以充分抽干胸腔积液，消除粘连带，解除肺脏和心血管的压迫，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。

抽液后可以减轻毒性症状，体温下降，有助于被压迫的肺迅速复张。

通过正规抗结核药物治疗，患者疗效满意。

（２）内科胸腔镜术对肝性胸腔积液的诊治：肝性胸腔积液主要是在肝硬化失代偿的基础上继发的，它是肝硬化病人的并发症之一。

肝性胸腔积液通常出现在胸腔右侧，但也可以出现在胸腔左侧或双侧，甚至在没有腹水时也出现。

肝性胸腔积液的形成机制目前还不十分明确，有许多种不同发病机制来解释，目前对膈肌小孑Ｌ这个发病机制比较重视。

膈肌小孔即膈肌缺损，由于膈肌发育异常和腹压升高等因素，膈肌可形成凸向胸腔的张力性小泡，在患者咳嗽、用力等造成腹压突然升高时，导致这些小泡破裂形成膈肌小孑Ｌ，于是腹水通过膈肌小孑Ｌ进入胸腔。

传统治疗肝性胸腔积液的方法很多，如用利尿剂、穿刺抽胸水、保肝、补充血浆制品及支链氨基酸等，但许多患者经上述治疗收效甚微。

胸腔镜下喷洒滑石粉行胸膜粘连术是治疗顽固性胸腔积液的有效的方法。

在胸腔镜直视下先吸净胸腔积液，再用医用灭菌滑石粉均匀喷洒在胸膜表面。

Ｍｉｌａｎｅｚ【７等对１８例肝性胸腔积液患者行胸腔镜下抽胸水喷滑石粉术，直接有效率达到４７．６％，配合胸腔镜下缝合膈肌小孔，有效率能达６０％。

内科胸腔镜术对其他一些病因未明的胸腔积液，它的主要诊断价值在于排除恶性和结核性特异性胸腔积液。

自从使万方数据５００临床肺科杂志２００９年４月第１４卷第４期用内科胸腔镜之后，特异性胸腔积液诊断率提高。

对一些非恶性复发性胸腔积液的患者也可以在内科胸腔镜下行滑石粉胸膜粘连固定术。

３内科胸腔镜术对胸膜间皮瘤的诊治胸膜间皮瘤的常规诊断手段除临床资料外，主要依靠胸水细胞学及胸膜组织病理学检查。

胸腔镜在胸膜间皮瘤的诊断中能够在直视下准确取得标本，故诊断正确性极高。

高兴林等‘８１对２１例胸膜间皮瘤患者连续３次行胸水细胞学及经皮胸膜活检后实施内科胸腔镜检查，胸水细胞学、胸膜活检及胸腔镜３种检查方法在胸膜间皮瘤中的诊断阳性率分别为１４．３％（３／２１）、５７．４％（１２／２１）和１００．０％（２１／２１）。

Ｓａｋｕｒａｂａ等’６ｏ对１０例恶性胸膜间皮瘤患者行内科胸腔镜术，确诊率１００％。

胸膜粘连术是胸膜间皮瘤顽固性胸腔积液的主要治疗方法之一，通常使用顺铂、博莱霉素等细胞毒药物。

此类药物除有抗肿瘤作用外，还具有明显的化学性致炎作用。

进行胸膜粘连术时主要通过此类药物的化学性致炎作用，而控制胸液，故用药前胸腔积液的量直接影响胸膜粘连的疗效。

内科胸腔镜术可保证胸腔引流管正确的位置，胸水能尽可能地引流干净，以达到好的治疗效果。

二、内科胸腔镜术对气胸的诊治气胸特别是自发性气胸很容易复发，此时，只安放胸腔引流管对于治疗自发性气胸和预防复发效果欠佳。

内科胸腔镜下可以直接观察病变状况，采取相应的治疗措施。

内科胸腔镜术不仅可以行胸腔排气，还可以处理肺大泡、粘连带及用滑石粉行胸膜固定术。

Ｔｓｃｈｏｐｐ等‘９１对１０８例原发性自发气胸患者分别做内科胸腔镜下滑石粉胸膜固定术（６１例）与保守排气治疗（４７例）比较，发现内科胸腔镜术明显优于后者。

胸腔镜术６１例患者中只有１例需要行再次胸腔镜术，而４７例保守排气治疗的患者中，有１０名排气７天后还漏气。

随访的５年中，５９例行胸腔镜术患者只有５％复发气胸，而保守排气治疗４７例气胸患者复发率达到３４％。

对于复发性气胸或者持续性气胸患者，胸腔镜下滑石粉胸膜粘连固定术是一种安全、经济、有效的方法¨…。

三、内科胸腔镜术对脓胸的诊治胸腔镜不仅能够收集细菌标本，也能够进行组织病理学检查；胸腔镜能够提供好的视野，清除脓腔，即使对于进展期的脓胸患者，也能建立有效的胸腔引流¨“。

内科胸腔镜术能够打通分隔，将多个小脓腔变成一个大腔，以利于灌洗和引流。

它能够在直视下将胸腔引流管放在最恰当的位置。

内科胸腔镜术可以应用于脓胸早期，尤其适用于虚弱患者且有很高的手术风险的情况下…。

Ｂｒｕｔｓｃｈｅ等¨引对１２７例脓胸患者在内科胸腔镜配合超声波分层扫描术下治疗脓胸，初步成功率达到９１％。

有４例需要放置另一个引流管或要求再次内科胸腔镜术，最终９４％患者在非开胸手术下被治愈。

化脓性脓胸胸腔镜手术治疗时间一般在发病后２～６周为宜…。

对于晚期、胸膜广泛粘连增厚的脓胸，是外科治疗的绝对适应症。

四、内科胸腔镜术在肺活检的临床应用胸腔镜肺活检由于对胸部肌肉无损伤、对病人肺功能影响小，同时胸腔镜亦能切下较大体积的肺组织供诊断用，尤其是胸腔镜器械的进步，直线切割闭合器能够在切割的同时使肺脏残面闭合，大大减少了术后的并发症，因此，胸腔镜已经逐渐替代开胸来进行肺活检。

Ｖａｎｓｔｅｅｎｋｉｓｔｅ等［１３１内科胸腔镜下在２４例间质性肺疾病患者取得１１８个病理标本，其中２３例患者标本质量好，１１８个病理标本中７８％的病理标本质量好。

病理结果、临床特征和高螺旋ＣＴ确诊１８例患者，另外４例患者需要进一步检查能够诊断。

因此，呼吸科医生应该掌握这项简单、有效、安全的技术…。

目前，内科胸腔镜术已经被越来越多的用于临床。

但是内科胸腔镜术是一项有创介入诊治技术，可能出现出血、脓胸、伤口感染、持续漏气、肺水肿、肿瘤转移、空气栓塞、皮下气肿、术后发热等并发症，严重者可能致死。

我们应该提高认识，加强监护，谨慎操作，及时发现和处理并发症。

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