老年人乳腺癌治疗的研究现状与展望

总生存率差异无统计学意义［ ［ ８ ］ 。保乳手术患者年 龄 越轻， 局 部复 发的 概率 越高〔 ９ － １ ０ ］ 。随 机试 验显示，
老年人乳腺癌行腋窝淋巴结清扫术（ Ａ Ｌ Ｎ Ｄ ） 比不清 扫腋窝淋巴结明显增加了近期并发症， 而疗效无明
显 提高〔 ＂ ］ ｏ Ａ Ｌ Ｎ Ｄ的主要目 的是为了了 解腋窝淋
患者辅助化疗后出现左心室射血分数降低， １ 例患 者死于癌性淋巴管炎。最近的研究提示， 心脏毒性 在老年患者中的发生率高， 骨髓抑制在老年患者中 更为常见， 但威胁生命的毒性反应发生率与年轻患 者无差异。对老年乳腺癌患者， 口服药物的辅助性 化疗方案可能更有价值。目前， 参加老年人乳腺癌 临床试验的患者相对较少， 关于辅助性治疗的试验， 尤其是关于化疗价值的试验需进一步关注。
中华肿瘤杂志２ ０ ０ ８ 年３ 月第 ３ ０
３ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｏ ｎ ｃ ｏ ｌ ， Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ ０ ８ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ０ ， Ｎ ｏ ． ３
巴结的状况， 以便估计预后， 确定综合治疗方案。前 哨淋巴结活检（ Ｓ Ｌ Ｎ Ｂ ） 手术简单， 近似门诊的乳腺肿 瘤切除术， 并发症明显少于 Ａ Ｌ Ｎ Ｄ ， 已成为了解腋窝 淋巴结状况的一种新的手段， 有望取代早期乳腺癌
中华肿瘤杂志 ２ ０ ０ ８年 ３ 月第 ３ ０卷第 ３ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｑ ｎ ｃ ｏ ｌ ， Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ ０ ８ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ０ ， Ｎ ｏ ． ３
． 专题综论 ・
老年人乳腺癌治疗的研究现状与展望
张保宁 张慧明
【 主题词１ 乳腺肿瘤； 治疗； 老年人 ［ Ｓ ｕ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ］ Ｂ ｒ ｅ ａ ｓ ｔ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ ； Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ； Ａ ｇ ｅ ｄ
皮生长因子受体 ２ （ Ｈ Ｅ Ｒ － ２ ） 阴性、 细胞增殖活性低
２ ． 老年人乳腺发现肿块应提高警惕： 绝经后， 卵巢分泌雌激素的功能减退， 女性体 内的雌激素水 平下降， 乳腺中的腺体、 腺泡萎缩， 逐渐被脂肪组织 所替代。因此， 老年女性很少患乳腺 良性疾病， 如乳 腺纤维囊性病、 乳腺纤维腺瘤等， 在医院收治的老年 乳腺癌患者中， 约９ ０ ％以上伴有乳腺肿块。中国医 学科学院肿瘤医院收治的７ ０岁以上乳腺癌患者中，
Ｇ ｙ 的 放射治疗， 然后随机将患者分为局部瘤床加量
组（ ２ ６ ６ １ 例） 和局部瘤床不加量组（ ２ ６ ５ ７例） ， 加量 组患者均局部增加 １ ６ Ｇ ｙ 的放射治疗。两组患者的 １ ０ 年生存率均为 ８ ２ ％， 差异无统计学意义（ Ｐ＝ ０ ． ９ ３ ） ； 加量组局部复发为首次复发者５ ６ 例， 不加量 组为５ ９例； 加量组出现远处转移３ ５ ３例， 不加量组 为３ ０ ５ 例； 加量组对侧乳腺癌复发 １ ３ ６ 例， 不加量组 为１ ２ ０ 例； 加量组发生第二原发肿瘤 １ ４ ４例， 不加量 组为 １ ３ ２例； 加量组死于乳腺癌以外其他疾病 ８ ５ 例， 不加量组为９ ３ 例； 加量组１ ０ 年累积局部复发率
生 存期 为１ ０ ３ 个月， ５ 年生 存率为６ ９ ． ９ ％ ［ ４ １ ， 低于 我
院全部乳腺癌患者的５ 年生存率（ ７ ７ ． ８ ％） 。目 前
老 年人乳 腺 癌尚 无 公认的治 疗模式 ［ ５ ｌ ， 提高 老年人
乳腺癌患者的生存率和生活质量将成为临床研究的
热， 点。
作者单位： １ ０ ０ ０ ２ １ 北京， 中国医学科学院肿瘤医院乳腺中心 通讯作者： 张保宁， Ｅ － ｍ ａ ｉ ｌ ； ｃ ｂ ｄ ＠ ｃ ｉ ｃ ａ ｍ ｓ ． ａ ｃ ． ｅ ｎ
量对老年患者尤为重要。如需要了解淋巴结状况，
Ｓ Ｌ Ｎ Ｂ 更适合 应用于 老年乳腺癌患者［ １ ２ １ ， 应成为标
准的诊疗方案。若前哨淋巴结阳性， 可进行 Ａ Ｌ Ｎ Ｄ 或术后腋窝放疗， 应综合考虑疗效与发生并发症的
风险。
４ ． 老年人乳腺癌应强调个体化的综合治疗： 早 期乳腺癌试验协作组（ Ｅ Ｂ Ｃ Ｔ Ｃ Ｇ ） １ ５年的随访结果 显示， 三苯氧胺能明显提高７ ０岁及以上Ｅ Ｒ阳性乳 腺癌患者的无复发生存率和总生存率， 且复发率与
（ 低Ｓ 期或低 Ｋ ｉ － ６ ７ ） 者多见。关注老年人乳腺癌的
治疗， 有着十分重要的现实意义。 １ ． 老年人乳腺癌预后并不乐观： 老年人缺乏对
乳腺癌的认识， 警惕性不高， 加之受到旧观念的束 缚， 羞于就医， 常常延误诊断， 导致老年人乳腺癌 中
局 部晚 期乳 腺 癌较多 ［ ２ １ 。与中 、 青年乳腺癌患者相
组， 每组８ ２ 例， 平均随访 １ ０ 年， 两组总生存率相似， 但三苯氧胺单一治疗组患者的肿瘤进展时间和局部
肿瘤进展时间明显缩短（ Ｐ＜ ０ ． ０ ０ ０ １ ） ０ 与改良 根治术相比， 保乳手术创伤小， 并发症 少， 恢复快， 在严格掌握适应证的前提下， 保乳手术 能达到与改良根治术一样的效果。Ｎ Ｓ Ａ Ｂ Ｐ Ｂ ０ － ６ 试 验对 Ｉ ， ｆ ｌ 期浸润性乳腺癌进行了改良 根治术与保 乳手术加放疗的对照研究， 经２ ６ 年随访， 两组患者
乳腺癌是威胁女性身心健康的常见恶性肿瘤， 可发生在任何年龄段。随着人 口的老龄化， 老年人 乳腺癌的发病率正在增加。欧美国家新诊断的乳腺
癌患者中 ， ６ ５ 岁 及以 上者约占 一 半川。我国 老年人
乳腺癌所 占比例低于欧美国家， 中国医学科学院肿
瘤医院近 １ ０ 年的统计资料显示， 原发性乳腺癌患者 共７ ４ ９ ０例， 其中６ ５岁及以上老年人乳腺癌 １ ２ ３ １ 例， 占１ ６ ． ４ ％。老年乳腺癌患者因其特殊的生理、 心理特征， 有别于年轻及中年患者， 其乳腺癌的生物 学行为比年轻患者要好， 更倾向中、 高分化， 淋巴结 阴性、 雌激素受体（ Ｅ Ｒ ） 和孕激素受体（ Ｐ Ｒ ） 阳性、 表
以 乳 腺肿块为首发症状者占９ ２ ． ５ ％ ｀ ４ ［ 。所以 老年
人乳腺发现肿块应予以重视， 绝不可掉以轻心， 要及 时进行相应的检测， 明确诊断。 ３ ． 保乳手术和前哨淋巴结活检（ Ｓ Ｌ Ｎ Ｂ ） 适合老 年人乳腺癌： 外科手术是可手术乳腺癌的主要治疗 手段。老年患者一般身体状况较差， 对手术的耐受 性不及年轻患者， 手术后恢复慢， 手术并发症发生率 高。 ６ ５ 岁及以上乳腺癌患者手术并发症发生率为 １ ９ ％， 大多为局部并发症， 如术后积液、 血肿和感
比， 尽管老年乳腺癌患者肿瘤的侵袭性较低、 发展较
慢， 但约６ ０ ％的患者伴有其他疾病， 因而无法接受
染 困。中 国医 学 科学院肿瘤医院的随 访资料显示，
老年乳腺癌患者手术治疗组与未手术组比较， 长期 生存 有显著 差异 （ Ｐ ＜０ ． ０ １ ） 。英 国盖伊 医院
根治性治疗方案。２ ０世纪ห้องสมุดไป่ตู้ ０年代以来， 乳腺癌的 死亡率已出现下降趋势， 但老年人乳腺癌的死亡率
Ｆ ｅ ｎ ｔ ｉ ｍ ａ 。 等 ［ ７ ］ 将可 手术的７ ０ 岁以 上的 早期 乳腺 癌
患者随机分为三苯氧胺单一治疗组和改良 根治手术
并无明 显改 善［ ｓ ｌ ０ １ ９ ８ ０ 年１ 月至２ ０ ０ ３ 年１ ２ 月， 中
国医学科学院肿瘤医院共收治７ ０岁以上乳腺癌患 者２ ８ ０例， 其中１ ６ ５例（ ５ ８ ． ９ ％） 合并冠心病、 高血 压、 脑血栓、 糖尿病、 帕金森病等， １ ８ 例（ ６ ． ４ ％） 确诊时 曾 患过其他恶性肿瘤， Ｔ ４ 期者３ ６ 例， 占１ ２ ． ９ ％。中 位
６ ９ ． ３ ％和７ ２ ． ６ ％， 与Ｅ Ｐ Ｉ － Ｔ Ａ Ｍ组相比， Ｔ Ａ Ｍ组的复 发风险为１ ． ９ ３ （ Ｐ＝ ０ ． ０ ０ ５ ） ， 两组总生存率分别为 ７ ９ ． １ ％和７ ９ ． ８ ％（ Ｐ＝ ０ ． ４ １ ） 。化疗的不良 反应轻 微， 主要有Ｉ Ｉ 度粒细胞减少（ ５ ． ９ ％） ， Ｕ ． 度贫血（ ２ ． ０ ％） ， １度恶心与呕吐（ ４ ． ６ ％） ， Ｉ Ｉ Ｉ 度脱发（ ７ ． ２ ％） ， ３ 例
ｃ Ｎ ０ ， ７ ８ ％的 病例为ｐ Ｎ ０ 。在接受了 经显微镜下病理
证实的完整肿瘤切除后， 入组患者均接受局部 ５ ０
选择〔 １ ３ ． １ ５ １ ０ Ｅ Ｒ 和Ｐ Ｒ阳 性的 老年人乳腺癌， 若预计
患者的生存期〕 ５年， ５ 年复发风险＞ １ ０ ％， 则应考 虑应用芳香化酶抑制剂或三苯氧胺进行辅助内分泌 治疗。老年人乳腺癌进行辅助化疗与不化疗的随机 对照研究很少， 在Ｅ Ｂ Ｃ Ｔ Ｃ Ｇ的荟萃分析中， 只有大 约１ ２ ０ ０ 例７ ０岁以上患者， ７ ０岁及以上者与６ ０－ ６ ９
以往的研究结果显示， 老年乳腺癌患者可耐受标准 的化疗方案， 包括含 葱环 类药物 的方案。法 国
Ｆ ａ ｒ ｇ ｅ ｏ ｔ 等 ［ １ ６ 〕 于２ ０ ０ ４ 年 报 告了 一 项 为 期６ 年的 随 机
对照研究（ ｆ ｏ ｓ 四８ 试验） 结果， 该研究共纳入了３ ３ ８ 例６ ５ 岁以 上、 琳巴结转移阳性的乳腺癌患者， 术后 随机分为两组， １ ６ ４ 例接受三苯氧胺（ ３ ０ ｍ ｇ ／ ｄ ） 治疗 ３ 年（ Ｔ Ａ Ｍ组） ， １ ７ ４ 例接受三苯氧胺（ ３ ０ ｍ ｇ ／ ｄ ） 治疗
的Ａ Ｌ Ｎ Ｄ 。与年轻患者相比， 老年乳腺癌患者伴有
的诸多合并症有可能成为导致手术死亡的原因。有 资料显示， 根据腋窝淋巴 结状况改变辅助治疗方案， 对老年人早期乳腺癌的无病生存期和总生存期影响 不大。因此， 对老年人早期乳腺癌首先需要明确了 解腋窝淋巴结状况， 以及其对改变治疗方案是否有 决定性意义， 避免手术并发症的发生和提高生活质
近年来， 老年人乳腺癌的放射治疗也是临床医
生关注的热点问题。在第２ ９届圣安东尼奥乳腺癌
乳腺 癌相关死亡率逐年下降 川。多 项对照 试验显
示， 在改善无复发生存率方面， 若不考虑年龄因素， 芳香化酶抑制剂优于三苯氧胺。芳香化酶抑制剂与 发生血管事件和增加内膜癌风险无关， 对许多应用 内 分泌治疗的老年患者， 可能是比三苯氧胺更好的
为６ ． ２ ％， 不加量组为 １ ０ ． ２ ％。在（４ ０岁的患者 中， 绝对复发风险由不加量组的２ ３ ． ９ ％下降为加量 组的１ ３ ． ５ ％ （ Ｐ ＝ ０ ． ０ ０ １ ４ ） ； 在４ １ － ５ ０岁的患者中， 绝对复发风险由不加量组的 １ ２ ． ５ ％下降为加量组
的８ ． ７ ％（ Ｐ ＝ ０ ． ０ １ ５ ７ ） ； 在５ １ － ６ ０ 岁的 患者中， 绝对
岁的 患者有相似的乳腺癌复发减少比 例Ｌ ’ 〕 。 对淋
巴结转移阴性、 Ｅ Ｒ阳性的老年人乳腺癌， 在内分泌 治疗的基础上进行化疗的价值极其有限， 即使对大 多 数淋巴 结阳性、 Ｅ Ｒ阳性的患者， 内分泌治疗加化 疗的 价值也很小， 化疗的获益者主要为淋巴 结阳性、
Ｅ Ｒ和 Ｐ Ｒ阴性、 肿块大、 分化程度低的老年患者。
３ 年联合表柔比星化疗（ ３ ０ ｍ ｇ ， 第１ ， ８ 和１ ５ 天， ２ ８ ｄ
为１ 个周期） ６个周期（ Ｅ Ｐ Ｉ － Ｔ Ａ Ｍ组） ， Ｅ Ｐ Ｉ － Ｔ Ａ Ｍ组
中９ ６ ． ９ ％ 的患者顺利完成 了６个周期的化疗。
Ｔ Ａ Ｍ组与Ｅ Ｐ Ｉ － Ｔ Ａ Ｍ组的６年无病生存率分别为
研讨会上， Ｈ ａ ｒ ｙＢ ｒ ａ ｒ ｔ ｅ ｌ ｉ ｎ ｋ 博士介绍了 欧洲肿瘤研究 与治疗协作组（ Ｅ Ｏ Ｒ Ｔ Ｃ ） 试验的最新结果， 该试验评
价 了早期乳腺癌保乳手术后进行放疗— 局部瘤床
加量（ １ ６ Ｇ ｙ ） 对局部复发率的影响。Ｅ Ｏ Ｒ Ｔ Ｃ试验入 组患者 ５ ３ １ ８例， 中位年龄 ５ ５岁， ９ ０ ％ 的病例为