小儿腹泻病历模板
腹泻病王韦之子入院及出院模板
入院记录姓名：王韦之子出生地：山东邹城性别：男入院日期：2012 年12月07日10时40分年龄：8月记录日期：2012 年12月07日15时00分民族：汉病史陈述者及联系方式：患儿父母亲家长姓名：王韦家庭住址：田黄枣庄村5063774297主诉：稀水样大便3天，呕吐1天。
现病史：患儿入院前3天因受凉后出现大便稀，呈蛋花样稀水样便，无粘液及脓血便，无咳嗽，无喘憋气促，无发热，无呕吐，吃奶量尚可，小便不少，在家口服药物1天、肌注药物2天(具体不详)治疗，症状不见好转，仍见蛋花样稀便，日7-8次，无粘液及脓血便，患儿昨日夜间出现呕吐2-3次，为胃内容物，非喷射样，量多少不等，吃奶差，小便不多，哭时少泪，为进一步治疗，今日就诊于我院，门诊以“婴儿腹泻伴脱水、酸中毒”收入院。
既往史：既往体健，预防接种随当地。
无手术外伤史、药物过敏史及输血史。
个人史：患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.4kg。
新法接生，出生时哭声响亮，否认青紫及窒息史发生。
3月会抬头，5月加辅食，8月会坐，已出2颗牙。
家族史：父母身体健康，非近亲婚配，否认遗传病史。
体格检查T 37.0℃P 120次∕分R 32次∕分体重11kg发育正常，营养一般，神志清，精神欠佳，呼吸略促，自主体位。
全身皮肤粘膜干燥、弹性欠佳，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，前囟略凹陷，张力不高。
面部无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻通气可，未见异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部充血。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。
心率120次∕分，律规整，剑突下心音搏动有力，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下第1页未触及。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双足无浮肿。
生理反射存在，克氏征（-）、巴氏征（-）。
辅助检查检查项目结果医院及日期血常规：尿常规：大便常规：其他：初步诊断：腹泻病并中度脱水以上病史属实家属签字：医师签名：任艳艳第2页2012-12-07 15:30 首次病程记录病历特点：1、稀水样大便3天，呕吐1天。
腹痛腹泻的病历书写范文
腹痛腹泻的病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
肚子疼，还一个劲儿地拉肚子，从今天早上[具体时间]就开始了，拉得我都快“脱虚”了。
三、现病史。
今天早上起床的时候还好好的呢，就喝了杯凉牛奶，吃了个昨天在路边摊买的煎饼果子。
那煎饼果子当时吃着就觉得有点不太新鲜，不过我这肚子一向比较“坚强”，也没太在意。
谁知道没过多久啊，肚子就开始咕噜咕噜地叫，就像有个小动物在里面造反似的。
然后就一阵一阵地疼，刚开始还能忍，后来那疼就像拧麻花一样，越来越厉害。
跟着就开始跑厕所拉肚子了，到现在已经拉了[X]次了。
那拉出来的东西刚开始还能看出点形状，后来就全是稀水样的，就跟水龙头放水似的，根本控制不住啊。
拉的时候肚子还是疼得要命，每次拉完感觉能稍微好那么一小会儿，可过不了多久又开始疼，又得往厕所跑。
这一上午啥事儿都干不了，就光在厕所和卧室之间来回折腾了。
除了腹痛腹泻，还觉得有点恶心，但是没吐出来。
也没有发热，就是感觉浑身没劲儿，就像被人抽走了筋骨一样。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是肠胃有点小毛病。
偶尔吃坏东西也会拉肚子，但都没这次这么严重。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常比较爱吃那些小吃，像烧烤啊、麻辣烫之类的，有时候明知道不太干净，但就是管不住自己这张嘴。
五、个人史。
不抽烟，偶尔喝点酒，一般就是朋友聚会的时候喝个一两瓶啤酒。
平时工作比较忙，经常在外面吃饭，很少自己做饭。
作息也不太规律，晚上经常熬夜看手机或者打游戏，早上又得早起上班，感觉身体都被自己折腾得有点虚了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病，像那种家族性的肠胃病之类的也没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神有点萎靡不振，看起来被这腹痛腹泻折磨得够呛。
体温：[测量体温数值]℃，没有发热，还算是不幸中的万幸。
小儿腹泻 2
小儿腹泻病史姓名：任柯宇性别：男年龄：4岁床号：80502主管医生：王丹责任护士：李平平主要病情：患儿以“腹泻、发热2天，精神差变天”为代主诉入院，入院时神志清，精神差，呼吸急促，皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇稍干燥，大便每日10余次，为果酱或黄水样，有粘液及血丝，量中等，尿少。
治疗措施1、抗感染（静滴头孢曲松）2、补液3、灌肠主要检查阳性结果：CRP:100.28mg/L 肺炎支原体(+) 大便红细胞）（+）大便脓细胞（++）大便潜血（++）体络检查：患儿现精神好转，大便次数减少，每日4—6次，为黄色稀糊状大便，左手背部静脉留置针固定良好，周围皮肤无红肿。
护理问题1、腹泻—与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。
2、体液不足—与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。
3、体温过高—与肠道感染有关。
4、有皮肤完整性受损的危险—与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。
5、潜在并发症—电解质紊乱护理措施1. 严格消毒隔离，防止感染传播按肠道感染病隔离，做好床边隔离，护理患儿前后要认真吸收，防止交叉感染。
2. 根据病情，补充体液（1）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐（2）静脉补液：①建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，不许尽快（30分钟）补充血容量。
②按照先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾原则，补钾浓度应小于0.3%，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于6~8小时，严禁直接静脉推注。
③每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第一次排尿时间，以估计疗效。
（3）正确记录24小时出入量。
3. 严密观察病情（1）监测体温变化：体温过高应给予患儿多喝水，擦干汗液，减少衣服，头枕冰袋等物理措施，做好口腔及皮肤护理。
（2）检测代谢性酸中毒表现“当患儿出现呼吸深快。
精神萎靡。
口唇樱红，血PH及CO2CP 下降时，应及时报告医师及使用碱性药物纠正。
小儿腹泻护理病历
小儿腹泻护理病历【基本情况】患儿马微滢，男，280天大，因“腹泻四天”于2016-10-21日入院。
【简要病史】患儿于4天前无明显诱因出现腹泻，排黄色水渣样便，4-8次/日，量少至中等，约15-25g/次，无粘液脓血，病初有呕吐2天，为胃内容物，非喷射性，进食即吐，次数不详，昨日在我院门诊予静滴炎琥宁、维生素B6等对症治疗，无呕吐，仍有腹泻，无咳嗽、流涕，无鼻塞，无发热，无抽搐，无口干喜饮，小便量减少，今为进一步诊治再次来我院就诊收入院，患儿精神可，食欲、睡眠稍差。
【体格检查】入院时T36.5℃，P120次/分，R28次/分，体重7.5kg，BP:免测。
神志清醒，皮肤弹性可，眼窝稍凹陷，口唇干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。
肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】入院经皮血氧饱和度：98%。
人轮状病毒测定：弱阳性。
肾功：尿素氮:1.45mmol/L，肌酐:30.70Umol/L。
心肌酶谱：谷草转氨酶:51.30U/L，乳酸脱氢酶:403.00U/L，肌酸激酶同工酶:108.20U/L，羟丁酸脱氢酶:329.00U/L。
肝功无异常。
霍乱弧菌培养:无霍乱弧菌生长。
大便常规无异常。
尿常规无异常。
【简要病程记录】患者因“腹泻4天”入院，入院经治疗后仍有腹泻，排黄色稀烂便，4-5次/日，量少至中等，约15-20g/次，较前减少，无粘液、脓血，无呕吐，无发热，无口干喜饮，小便量正常，精神可，食欲、睡眠稍差。
体查：神清；皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇无干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
小儿腹泻病历范文
儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿童慢性腹泻病首次病程
慢性腹泻病据患儿3岁小儿，病史长，大于2月，大便次数增多,性状改变，主要表现为稀水便，无肉眼脓血,便常规为潜血阳性，余阴性。
故慢性腹泻病诊断成立.病因分析如下:一、感染性因素：1、病毒感染轮状病毒肠炎、诺沃克病毒性肠炎：急性起病，常伴发热和上呼吸道感染症状，感染中毒症状不重，病初1－2天常发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多、量多、水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。
可侵犯多个脏器，产生神经系统症状，如惊厥等。
自然病程3－8天，大便偶见少量白细胞，感染后1－3天有大量病毒从便中排出，可分离出轮状病毒，本患儿病史长达3年，期间无明显的发热呕吐等症状，不符合。
2、细菌感染：细菌性痢疾、空肠弯曲菌、大肠杆菌、沙门菌均可引起腹泻，临床表现为发热、腹痛、腹泻，先为水样稀便，继之为脓血黏液便，每次量不多，伴里急后重，严重者伴有脱水、酸中毒。
治疗不彻底时可迁延成为慢性，大便常规可见红细胞、成堆白细胞或脓细胞，大便培养阳性为确诊依据。
本患儿病史长，病程中无发热、腹痛、外院便常规阴性，不符和，可待便培养结果。
3.真菌性肠炎：如白色念珠菌肠炎，常发生在婴幼儿，特别是营养不良，体弱或长期应用抗生素或免疫抑制者，表现为顽固性腹泻，大便为泡沫样水样便，黏液或豆腐渣样便带血丝，常有鹅口疮，粪便镜检可见厚膜孢子及假菌丝，本患儿不能完全除外，可做便真菌培养。
二、非感染性1.食物过敏：又称过敏性胃肠病，患儿进食某种食物后，数小时至24小时内发生恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便含有黏液或带血丝，可同时伴有过敏性皮炎。
粪便常规可见黏液内嗜酸粒细胞增多，血清学检查特异性IgE，小肠粘膜活检见小肠绒毛萎缩。
本患儿为牛奶喂养，病史长，不能除外。
2.消化不良和吸收不良：乳糖不耐受症：分为先天性和后天性两种，后天性较先天性多见，感染性腹泻，重度营养不良，腹腔疾病及蓝氏贾第鞭毛虫病可损害肠粘膜而继发乳糖不耐受。
病历分析-小儿腹泻
病历分析-小儿腹泻1. 金黄色葡萄球菌性肠炎有何临床特点？金黄色葡萄球菌肠炎很少为原发性，多继发于口服大量广谱抗生素后，症状与病程常与菌群失调的程度有关，有时在慢性痢疾基础上继发。
主要表现为呕吐、发热、腹泻。
呕吐常在发热1～5日前出现。
腹泻初期大便呈黄绿色，3～4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便，每日可达10～20次或更多。
体液丢失较大肠杆菌肠炎多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。
大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内，可见伪膜漂浮水上），对临床诊断有帮助。
大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。
培养有金黄色葡萄球菌生长。
2. 真菌性肠炎有何临床特点？真菌性肠炎多并发于其他感染，如大肠杆菌肠炎久治不愈者。
多数有长期应用广谱抗生素史。
在便每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，有的发绿，泡沫较多，带粘液。
大便镜检有真菌孢子及菌丝。
广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例，病史6天～3个月，黄绿水便，偶带粘液，镜下有红白细胞。
尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。
3. 侵袭性肠炎的致病菌包括哪些？属于侵袭性的病原菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。
这些细菌均可直接侵入肠粘膜引起炎症反应，如充血、水肿、渗出和溃疡。
有些菌株可产生肠毒素。
这种侵袭性肠炎病人的大便在显微镜下检查可见多量白细胞和红细胞。
由于这些细菌对肠道分泌功能影响不大，所以脱水程度较轻。
4. 小儿腹泻脱水第1个24小时补液总量包括哪几部分？轻、中、重度脱水补液量各为多少？补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量、继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg轻度脱水120～150ml/kg、中度脱水150～180ml/kg、重度脱水180～200ml/kg5. 如何确定脱水程度、脱水性质？脱水：患儿较快地消瘦、体重减轻，精神萎靡，皮肤苍白甚至发灰、弹性差，前囟和眼窝下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脉细数，血压降低和尿量减少。
伯仲堂小儿发热腹泻中医诊疗病例一则
伯仲堂小儿发热腹泻中医诊疗病例一则冯XX，男，1岁3个月。
今年1月1日来我处就诊。
2017年12月31日开始腹泻，一日腹泻七次，上午三次，下午四次。
大便黄偏绿，呈蛋花汤样，酸臭味。
腹泻急迫、量大，多到尿不湿隔不住。
当日针灸一次治疗腹泻。
因有腹泻症状，故嘱患儿断食，频饮淡糖淡盐水。
傍晚出现发热，测量体温37.8度。
患儿腹泻照片1月2日晨起体温39.6度。
高热、腹泻、食差。
开伯仲堂感冒二号、感冒五号合服治疗发热。
同时配合针灸治疗腹泻、发热。
回家以后下午4点开始服用中药，每隔三小时服用一次，每次服30ml，共服用两次。
晚8点开始退热，体温38.3°。
凌晨12点体温即恢复到正常，36.3°。
烧退之后孩子再未发烧，只余腹泻、食差。
热退后，停止中药治疗。
每日针灸治疗腹泻。
1月4日，腹泻日5-6次。
1月6日，大便减少为每日三次，酸臭味道减小。
精神转佳。
直至1月7日复诊时，整日未大便，已要求主动进食，愈。
腹泻本属于自身保护系统，目的是将体内不好的东西排出。
小儿肝常有余而脾常不足。
意思是说肝主人体升发之气，肝气有余，所以生长旺盛、发育迅速而且活泼好动。
脾气不足是指由于小儿脾胃运化功能尚未健全，所以易患疾病，如若喂养不当，或饮食失节都很容易影响脾胃、影响消化功能出现腹泻、食积、呕吐等症状。
消化功能下降，免疫力也会随之下降。
所以常在食积后一两天出现发烧，咳嗽。
因此我们在治疗此类小儿腹泻时采取断食方法，让孩子把不好的东西排出去便可痊愈。
可是很多家长舍不得让孩子断食，怕孩子饿坏、不长个儿。
甚至孩子自已不愿意吃饭还要逼着孩子吃，怕免疫力下降。
但这是个误区，请试想下，孩子在未进食情况下，却连续多日数次腹泻，且每次都这么多大便，那么如果止泻，这些不好的东西会去哪？是不是将全部被身体吸收呢？更别说若强迫孩子进食，会产生更多不好的东西，更加难以痊愈。
就比如我们把好的蔬菜和坏的蔬菜放一起，那么好的蔬菜是不是也会变坏呢？那肠道也是一个道理，这身体里本来就有很多脏东西，那么新的食物进来也会变坏，那么病又怎么能好呢？所以说孩子在腹泻时需要的并不是补充营养，而是必须要把浊物排出来。
腹泻入院病历(仅供参考)
姓名：徐进宝联系人地址：性别：男入院日期：2006.12.14.11:30am年龄：1 岁记录日期：2006.12.14.11:30am民族：汉可靠程度：可靠籍贯：甘肃供史人：患儿母亲主诉：发热、腹泻3天，加重半天。
现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
个人史：G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。
家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。
体格检查T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及器械检查:暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水签名：2006.12.14.11:40am 首次病程记录患儿徐进宝，男，1岁，甘肃省武威市人，汉族。
因“发热、腹泻3天，加重半天”入院，于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
腹泻病例
需要提高的HCO3量（mmol）=（22-10） =12 5%碳酸氢钠ml数=12×16 × 0.5=96ml 首次给1/2-1/3量，5%碳酸氢钠32-48ml
纠正低钾血症
可口服氯化钾 口服有困难需静脉补充，浓度一般为0.2%， 不超过0.3% 遵循“见尿补钾”原则 每日氯化钾剂量为2-3mg/kg，重症可46mg/kg,相当于10%KCL 2-3ml/kg. 低钾血症须持续给钾4-6日
诊断依据
重度等渗性脱水 有腹泻、呕吐病史 尿极少，最后一次尿12小时前排 查体：血压50/30mmHg，精神弱，皮肤弹性 极差，皮肤发花，四肢厥冷 辅助检查：血钠132mmol/L
不同程度脱水的临床表现
脱水 程度 失水 （占体 重%）
<5%
精神
口腔粘 膜ຫໍສະໝຸດ 皮肤弹 性眼窝、 前囟
尿量、 眼泪
纠正酸中毒
轻度代谢性酸中毒 不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体 代偿可自行恢复
病例3
女孩，2.5岁，主因“发热、腹泻1天” 于2014年3月20日入院
现病史
入院前1天开始发热，体温最高40℃，无寒战 及惊厥，腹泻10余次/日，为粘液脓血便，每 次量约30ml左右，无里急后重，无呕吐，无 咳嗽及流涕，未予治疗。发病来精神食欲差， 尿少，否认不洁饮食史。其母1天前腹泻。
入院查体
T39.5℃，P120次/分，R28次/分， BP100/70mmHg，精神弱，皮肤弹性稍差， 皮肤湿度好，四肢末梢凉，眼窝略凹陷，口 唇干，口腔黏膜湿润，双肺呼吸音清，心音 稍低钝，腹软，全腹无触痛，肝肋下0.5cm， 肠鸣音8次/分，四肢肌张力正常，脑膜刺激 征阴性。
儿科腹泻病历书写范文
儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00病史记录日期 1991—12—6 9:40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
小儿腹泻住院病历范文
小儿腹泻住院病历范文# 小儿腹泻住院病历。
一、一般项目。
1. 姓名：小团子。
2. 性别：男。
3. 年龄：1岁半。
4. 民族：汉。
5. 籍贯：XX省XX市。
6. 常住地址：XX小区X栋X单元X室。
7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲。
二、主诉。
腹泻3天，加重1天。
三、现病史。
这小团子啊，3天前不知道咋回事儿就开始拉肚子了。
一开始呢，一天也就拉个三四回，粑粑有点稀，但家里人寻思着可能是吃啥吃不对付了，就没太在意。
结果这小家伙的肚子就像是开了闸的水龙头一样，越来越管不住了。
这到了昨天，一天拉了七八次，那小屁屁都快擦红了，小团子也没了往日的精气神儿，变得蔫蔫儿的。
拉出来的粑粑就像蛋花汤似的，还带着一股酸臭味儿，可把家里人给急坏了。
这期间也没敢乱给他吃东西，就喂了点米汤啥的，可这腹泻也没见好转啊，所以就赶紧带着来咱们医院了。
四、既往史。
这小团子以前身体还不错呢，就偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
也没有啥过敏的东西，什么鸡蛋啊、牛奶啊，吃着都没事儿。
没做过什么大手术，也没住过院，就是个健康活泼的小宝贝儿，直到这次被这腹泻给折腾坏了。
五、个人史。
1. 出生史。
小团子是足月顺产的，出生的时候可顺利了，就像小天使降临人间一样，哭声那叫一个响亮。
出生体重有3.2千克呢。
2. 喂养史。
一直是母乳喂养到6个月，然后就开始添加辅食了。
这辅食也是按照正常的顺序来的，先加的米粉，然后是果泥、菜泥啥的。
小家伙平时也不挑食，给啥吃啥，可乖了。
3. 生长发育史。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有啥遗传性疾病。
爸爸妈妈都不胖不瘦的，身体倍儿棒。
爷爷奶奶、外公外婆也都健在，就是偶尔有点老年人的小毛病，但都不严重。
七、体格检查。
1. 体温：37.8℃（有点低烧呢，小团子的小脸蛋儿都有点红扑扑的）2. 脉搏：120次/分（跳得比平时快了些，可能是身体不舒服在抗议呢）3. 呼吸：30次/分。
4. 体重：10千克。
儿科大病历报告模板
儿科大病历报告模板患者信息患者姓名性别年龄出生日期住院日期医生姓名主诉患儿经常呕吐，并伴有腹泻和发热。
现病史患儿，男性，3个月大，出生体重为3.8公斤，正常分娩，母婴均未出现异常。
最近1周前开始出现频繁呕吐，每天呕吐次数在10次以上，同时有腹泻，每天拉稀6次以上，粪便呈绿色稀糊状，伴有发热。
家长对患儿口服过奥美拉唑颗粒和对乙酰氨基酚颗粒治疗，但症状未见明显好转。
家长带患儿到本院就诊。
既往史无过敏史，无手术史，无长期用药史。
个人史现为全母乳喂养，喂养次数约为4-5次/天，便次约为2次/天。
家族史无家族遗传疾病史。
体格检查•体温：38.9℃•心率：160次/分•呼吸率：60次/分•血压：90/60mmHg•头部：无肿物，颅缝未闭，头围为40cm•心肺：心脏听诊无异常，双肺呼吸音粗。
•腹部：腹壁柔软无压痛，未触及质地硬实的包块，肝大约2指，在脐下可触及。
•神经系统：无明显异常。
实验室检查检查项目检查结果血常规白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞占比90.1%CRP ≥50mg/L血钠129mmol/L血钾 3.2mmol/L尿液常规尿常规未见异常血气pH 7.30，CO2 20.0mmHg，BE -10.5mmol/L影像学检查患儿于入院当日行腹部B超检查，结果提示胃肠道内异物病变，胃液增多。
考虑需要行胃肠内镜检查，并进行吸引和冲洗。
同时，需要维持补液、纠正电解质紊乱和消化道分泌。
诊断1.胃肠道内异物梗阻2.肠道感染治疗及预后患儿经过积极治疗，胃肠镜检查发现塑料袋侵入肠道，成功行取出，术后恢复良好。
出院前抽血、尿液常规等复查无明显异常。
预计出院后继续高度警惕，并根据医生要求进行后续治疗和复查。
预后良好。
注意事项•治疗期间严格掌握儿童用药和剂量。
•家长要随时观察患儿的身体状况，观察小孩的排便次数和颜色，并及时向医生报告。
•出院后需根据医嘱持续进行治疗和复查，避免病情复发。
以上为儿科大病历报告模板，希望能对医护人员们提供一些参考。
小儿腹泻案
2011年4月10整理分析：（已上交）小儿腹泻案（王有鹏主诊）患儿王羿博男3个月，泄泻4日，日行3-4次，大便稀溏，色淡气味酸腐，时轻时重，神疲倦怠，无呕吐，不食乳食，舌淡苔薄白，指纹淡。
此为小儿脾胃虚弱，运化失常，脾虚湿盛清气不升，则成泄泻，治以健脾益气，除湿止泻佐以醒脾助运之品，主方用七味白术散加减。
王羿博男3个月3月18日因大便溏泄来黑龙江中医大二院儿科门诊就诊。
家长述其大便稀溏，日行3-4次，气味酸腐，时轻时重，倦怠神疲，乳食不进。
初诊（2011年3月18日）：证见大便泻泄，日行3-4次，大便稀溏，色淡味酸腐，时轻时重，倦怠神疲，无呕吐，乳食不进。
舌淡苔薄白，指纹淡。
此为小儿脾胃虚弱（证久损伤脾气脾阳），运化失常，因小儿脾常不足，脾虚则运化失职，因而水反为湿，谷反为滞，不能分清别浊，形成脾虚泄泻。
治以健脾益气，除湿止泻佐以固涩之品，方用七味白术散加减。
处方：人参炒白术云苓苍术葛根桂枝藿香佩兰山药扁豆苏叶桔梗生甘草天江中药，各一袋2付8日水冲服。
一付药用开水冲开后均匀分成12份，每日早、中、晚各一份服药期间忌食凉辣腥之品。
嘱其家长注意哺乳卫生，辅食清淡，易于消化的食物。
二诊（2011年3月26日）大便稀溏缓解，日行2-3次，味酸消失，但仍进欠佳，神疲倦怠，舌淡苔薄白，指纹淡。
便溏虽缓解，但脾仍不足，此时重在治本兼以治标，以温运脾阳，健脾益气，佐以助运行气之品。
方用异功散加减。
太子参云苓炒白术广皮肉蔻山药佩兰神曲生甘草天江中药各一袋3付12日水冲服，服法、禁忌同上，适量添加蛋黄，菜泥等辅食，宜定时定量，健康喂养。
三诊：（2011年4月8日）现便次便质均正常，日行一次，食欲好转，倦怠神疲消失，用四君子汤加减以健脾和胃消食助运之品守方一周调理善后。
处方：太子参云苓，炒白术山药佩兰鸡内金，焦三仙（各）生甘草天江中药，各一袋3付12日水冲服。
服法、禁忌、特殊医嘱同上。
一周后电话随访患儿症状未复发。
随访至今，未复发。
腹泻入院病历
姓名：徐进宝住院号：39317 第页1 姓名：徐进宝联系人地址：性别：男入院日期：2006.12.14.11:30am年龄：1 岁记录日期：2006.12.14.11:30am民族：汉可靠程度：可靠籍贯：甘肃供史人：患儿母亲主诉：发热、腹泻3天，加重半天。
现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
个人史：G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。
家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。
体格检查T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及器械检查:暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水签名：姓名：徐进宝住院号：39317 第页2 2006.12.14.11:40am 首次病程记录患儿徐进宝，男，1岁，甘肃省武威市人，汉族。
因“发热、腹泻3天，加重半天”入院，于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
儿童腹泻病例
几种常见类型肠炎的临床特点
3.金黄色葡萄球菌肠炎
发病：使用大量抗生素后 症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和
电解质紊乱 大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大量脓细胞和G+球菌 粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性
几种常见类型肠炎的临床特点
4.真菌性肠炎
发病：使用大量抗生素后 致病菌：多为白色念珠菌 症状：腹泻，常伴鹅口疮 大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块 大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝 真菌培养：（+）
病例三
患儿8个月，11月中旬入院，一天前突然 发热，咳嗽，随后呕吐三次，大便稀黄色水样 10余次，粘液少，无腥臭。体检T39℃，神萎 ，前囟及眼窝凹陷，哭泪少，咽稍充血，心肺 (-)，腹软，皮肢弹性略差，大便检查(-)
小儿腹泻
Infantile Diarrhea
教学目标与要求
掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗 熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点 了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断
合理喂养 养成良好的卫生习惯 保暖 严格消毒隔离制度 抗生素和激素的正确使用
气候因素：
冷－肠蠕动增强 热－消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多 引起消化功能紊乱。
总论 分类 病因 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗
按病程分类： 急性腹泻：连续病程＜2 周 迁延性腹泻：2周~2个月 慢性腹泻：＞2个月
据腹泻的严重程度分： 轻型腹泻 重型腹泻
迁延性腹泻
病因：可因感染、营养物质过敏、酶 缺陷、免疫缺陷、药物因素、 先天畸形所致；
以急性感染性腹泻未彻底治疗为主； 多见于人工喂养、营养不良患儿；
总论 分类 病因 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗
小儿腹泻病首次病程记录
首次病程记录
一病例特点：
1.患儿,男,5个月,急性起病；
2.发热、腹泻4天,体温不详,大便呈黄色稀便,每天10余次,内含奶
瓣,无脓团及血丝等;不伴有呕吐;精神、食奶均欠佳,尿量减少;
3.查体：T ,p 140次/分 , R 38次/分;发育正常,营养中等,全身皮
肤、粘膜弹性稍差,口唇干燥,双眼窝无凹陷,咽无充血,颈软、无抵抗,双肺呼吸音清晰,心音有力,腹软,肠鸣音活跃;其余—;
4.辅助检查：血常规：HB ,WBC ,N ,L PLT ;便常规：二诊断：
根据以上特点,初步诊断为：小儿腹泻病伴轻度脱水
三鉴别诊断：
1.细菌性痢疾：常有不洁饮食史,有呕吐、腹痛、发热,伴里急后重感,大便呈粘胨血样,中毒型有休克表现;
2.急性坏死性肠炎：中毒症状严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐和高热,大便呈“赤豆汤”样,具腥臭味,重者常出现休克;
3.霍乱和副霍乱：常有食用小海产品史,无痛性腹泻,腹泻后喷射性呕吐,大便呈米泔水样,常有严重脱水、电解质紊乱甚至休克;
四诊疗计划：
1.纠正脱水,继续进食;
2.控制感染;
3.口服胃肠粘膜保护剂及微生态制剂;
4.对症治疗;
医生签名：。
腹泻的病历书写范文
腹泻的病历书写范文# 腹泻病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊时间。
[年/月/日，X时X分]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太不听话了，这两天就跟开了闸似的，一个劲儿地拉稀，拉得我都快没力气了。
”四、现病史。
患者自述大概从[X]天前开始出现腹泻症状。
最开始一天也就拉个[X]次，当时也没太在意，以为就是吃坏了肚子，寻思过会儿就能好。
结果呢，这肚子是越来越不争气，这两天拉得那叫一个频繁，每天都得跑厕所[X]次往上。
拉出来的大便就像水一样稀里哗啦的，而且有时候还感觉肚子里咕噜咕噜直响，就像有个小怪兽在里面捣乱似的。
这期间呢，也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。
不过患者回忆说，在腹泻前好像吃了点从街边小摊贩买的凉皮肉夹馍，当时吃的时候就觉得那凉皮有点不太新鲜，但嘴馋就没忍住。
除了腹泻，还觉得肚子有点隐隐作痛，不是那种特别剧烈的疼，就像是有人在肚子里轻轻地拧了一把，一阵一阵的。
整个人也感觉没什么劲儿，就像个泄了气的皮球，啥也不想干，就想躺着。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没有什么大毛病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
没有糖尿病、高血压这些慢性病，也没有做过什么大手术。
不过患者说自己肠胃一直有点敏感，吃点凉的或者不干净的东西就容易闹肚子，但像这次这么严重的腹泻还真是头一回。
六、个人史。
患者平时生活比较规律，每天[大概起床和睡觉时间]睡觉，[大概起床和睡觉时间]起床。
不抽烟，偶尔喝点小酒，但是量也不大，每次就喝个[X]两左右。
饮食方面，比较喜欢吃一些家常菜，像红烧肉、炒土豆丝之类的，也爱吃点小吃，比如这次惹祸的凉皮肉夹馍。
没有什么特殊的食物过敏史。
患者的工作环境也还不错，不是那种又脏又累容易接触病菌的地方。
七、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都还比较健康，兄弟姐妹也没有类似经常腹泻的情况。
八、体格检查。
病案之小儿泄泻
17题干：第一站：病案书写（60分钟）李某，男，5岁，于2002年8月15日初诊。
患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。
刻下时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。
查见：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg。
神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。
腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。
实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。
主诉：腹泻2天。
辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。
气机不利，则有腹痛。
湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。
其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。
西医诊断依据：１．患儿，男，5岁，腹泻2天。
２．查见：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。
３．实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。
入院诊断；中医：泄泻（湿热泻）西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水治则：清热利湿方药：葛根芩连汤加减葛根10g 黄连3g 黄芩10g山楂15g 六曲15g 车前子15g 包18题干：第一站：病案书写（60分钟）王某，女，8月，于2002年11月5日初诊。
患儿4天前受凉后出现流涕，咳嗽，发热。
前日呕吐3次，为清水样，昨起大便次数增多，日行8次，今日又泻5次，淡黄色水样便，多泡沫，口渴欲饮，遂来就诊。
查见：T：37.5°C,P：120次/分，R：30次/分，BP：80/50mmHg。
神清，精神好，前囟略凹陷，舌淡红，苔薄白，肠鸣音活跃，余无阳性体征。
实验室检查：粪常规：白细胞0—1只/Hp，外周血：白细胞6.3×109/L，中性粒细胞：40%，淋巴细胞：56%。