儿科入院评估单

合集下载

儿科入院评估单(儿科)

儿科入院护理评估记录科室床号姓名性别年龄住院号一、基本资料入院时间入院方式急诊门诊转诊步行扶行抱入推床保温箱通知医生时间医生姓名入院诊断生命体征T ℃；P 次/分； R 次/分；BP mmHg; 体重过敏史无有导管无PICCPort-ACVC胃管导尿管气管切开导管其他经济医保乌市医保少儿基金外地医保商保其它资料来源病人父母其它资料可信度可信不可信未知二、营养代谢排泄饮食普食母乳配方奶其它食欲尚可欠佳差正常减退未进食水排尿正常尿频尿急尿痛血尿排尿困难尿潴留失禁其它夜尿排便正常便秘腹泻失禁便血其它排汗正常多汗少汗引流无有皮肤弹性正常脱水水肿部位皮肤颜色正常苍白潮红黄染紫绀皮肤温度正常湿热温冷湿冷干燥皮肤完整性完整皮疹出血点脓疮破损杵状指（趾）溃疡红臀压疮手术伤其它三、呼吸活动睡眠心血管正常心悸胸闷其他末梢循环正常肢端发绀肢端无搏动其他呼吸道不适无咳嗽咳痰咳血其他呼吸形态正常气促呼吸困难端坐呼吸缓慢其他痰无有辅助呼吸无吸氧气管插管气管切开活动障碍无截瘫左侧偏瘫右侧偏瘫全瘫活动受限其他睡眠状态正常日夜颠倒夜哭易惊醒其他睡眠习惯独睡伴睡其他四、认知、自我感知语言沟通普通话方言不能评估表达与理解好一般差不能评估神智意识清醒淡漠嗜睡烦躁浅昏迷深昏迷谵妄情绪反应放松淡漠焦虑恐惧悲伤哭吵沉默其它不能评估合作不合作敌对视觉正常近视远视弱视不能评估其它听觉正常失聪不能评估其它定位正常眩晕不能评估疾病认识认识部分认识不了解不能评估五、风险评估压疮风险评估五、风险评估坠床/跌倒危险风险评估评估时机活动度生理发展排泄跌落过去史目前用药总分风险程度患者入院安全告知要点1、介绍科室的主任、护士长及责任护士。

2、患儿住院期间，请不要擅自离院及外宿，以免发生意外。

3、为保证患儿休息，探视人员请遵守医院的陪护制度及探视制度，保持病区安静。

4、住院期间请您注意节约用水、电，爱护公共设施；不要再病区及走廊抽烟。

5、住院期间请您妥善保管好贵重财物，防止失窃。

儿科入院评估单

儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：8岁4. 住院号：P123456789二、主要症状描述患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。

父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。

三、既往病史1. 过敏史：无2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。

3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。

四、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。

2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。

3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。

4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。

5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。

6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。

7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。

8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。

9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。

10. 神经系统：无明显异常。

五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 呼吸道病原学检测：- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。

3. 胸部X线检查：- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。

六、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。

七、治疗方案1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。

2. 赋予抗病毒治疗：如奥司他韦口服，每次10mg/kg，每天2次，连续5天。

儿科入院评估单

儿科入院评估单引言：入院评估是每位患儿接受治疗的重要环节，它可以帮助医生全面了解患儿的健康状况，为后续的治疗提供科学的依据。

本文将详细介绍儿科入院评估单所涉及的七个部分，以帮助您更好地了解这一过程。

一、基本信息患儿姓名、性别、年龄、体重、身高、出生日期及联系方式。

患儿家庭住址、家长姓名及联系方式。

患儿医保类型及保险状态。

患儿是否有过敏史或特殊疾病史。

患儿是否接受过类似治疗或有相关药物过敏史。

二、主诉及病史患儿的主要症状及持续时间，如发热、咳嗽、呕吐等。

患儿既往病史，包括出生时情况、疫苗接种情况、是否得过传染病等。

患儿家族病史，了解家族成员的健康状况及遗传疾病。

患儿饮食状况、排便情况及睡眠质量。

患儿是否正在服用药物或接受其他治疗。

三、体格检查生命体征：体温、脉搏、呼吸频率、血压等。

体重与身高：判断患儿生长发育情况。

皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查。

腹部触诊及四肢活动度检查。

其他必要的体格检查项目，如视力、听力等。

四、实验室检查血液检查：血常规、生化检查等。

尿液检查：尿常规、尿培养等。

粪便检查：便常规、潜血等。

其他必要的实验室检查，如脑脊液检查等。

根据病情需要，进行相应的特殊检查，如X光、CT等影像学检查。

五、初步诊断及治疗方案根据患儿病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断患儿所患疾病。

根据初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、营养支持、护理措施等。

向家长解释治疗方案的意义及可能出现的副作用。

根据治疗方案，评估患儿的治疗效果及预后情况。

对于危重患儿，制定紧急处理预案，如心肺复苏等。

六、注意事项提醒家长注意患儿的饮食卫生，避免接触感染源。

儿科入院评估单

儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。

本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以匡助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。

一、患儿基本信息1.1 患儿姓名、性别、年龄评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。

这些信息可以匡助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。

1.2 家庭住址、联系方式评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。

这些信息可以匡助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。

1.3 监护人信息评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。

这些信息可以匡助医生与患儿的监护人保持密切联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。

二、病情评估2.1 主诉和现病史评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。

主诉是指患儿或者家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。

通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。

2.2 既往史和家族史评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。

既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。

通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。

2.3 体格检查和辅助检查结果评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。

体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。

通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。

三、心理社会评估3.1 患儿和家庭的心理状态评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。

儿科入院评估单

儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院对儿童患者进行入院评估和记录的重要工具。

它包含了详细的信息，如患者的个人资料、病史、体格检查结果、实验室检查、诊断和治疗方案等。

儿科入院评估单的正确填写和使用对于确保儿童患者的安全和提供个性化的医疗护理至关重要。

正文内容：1. 入院评估单的重要性1.1 提供全面的患者信息儿科入院评估单能够记录患者的个人资料，包括姓名、年龄、性别、住址等，这些信息对于医务人员了解患者的基本情况非常重要。

此外，还可以记录患者的病史、既往疾病、过敏史等，这些信息对于医生制定个性化的治疗方案至关重要。

1.2 评估患者的身体状况儿科入院评估单还包括了患者的体格检查结果，如身高、体重、体温、呼吸频率、心率等。

这些数据可以帮助医生评估患者的身体状况，及时发现异常情况。

通过记录这些数据，医生可以更好地了解患者的生理状态，为治疗和护理提供指导。

1.3 支持实验室检查儿科入院评估单通常还会包括实验室检查的相关信息，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

这些数据对于医生判断患者的病情和制定治疗计划非常重要。

通过记录实验室检查的结果，医生可以更准确地诊断患者的疾病，并及时调整治疗方案。

2. 儿科入院评估单的内容要点2.1 患者个人资料儿科入院评估单应包含患者的姓名、年龄、性别、住址等个人资料。

这些信息对于医生了解患者的基本情况非常重要。

2.2 病史记录儿科入院评估单应包含患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。

这些信息对于医生了解患者的疾病背景和可能的风险非常重要。

2.3 体格检查儿科入院评估单应包含患者的体格检查结果，如身高、体重、体温、呼吸频率、心率等。

这些数据可以帮助医生评估患者的身体状况。

2.4 实验室检查儿科入院评估单应包含患者的实验室检查结果，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

这些数据对于医生判断患者的病情和制定治疗计划非常重要。

2.5 诊断和治疗方案儿科入院评估单应包含医生对患者的初步诊断和制定的治疗方案。

新生儿科入院护理评估表

护上长/质控员签字:
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重:
一、压力性损伤评估表
项目日期
年龄
营养状况
神志状态
活动能力
活动度
饮总分
护理措施
评估者签名
家属签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.W3月
4良好
3一般
2差
1非常差
4清醒
3嗜睡/模糊
2浅昏迷
1深昏迷
4活动自如
3辅助步行
0自主活动而没有步态不稳
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0无特殊用药
1特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分＞8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
2能够做起
1长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食不足
2少量饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁/腹泻
4完整3颜色湿度
异常
2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料/药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
使用说明:评分W20分为高风险,每两天评估一次:评分21-28分为中度危险,每周评估一次;评分229分为低风险,每月评估一次。

儿科入院评估单

儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院儿科部门用于对患儿进行全面评估的重要工具。

它包含了对患儿身体状况、病史、家庭环境等方面的详细记录，为医生制定治疗方案和提供个性化护理提供了依据。

本文将从不同的角度介绍儿科入院评估单的内容和作用。

一、患儿身体状况评估1.1 生命体征评估生命体征是评估患儿身体状况的重要指标。

评估单会记录患儿的体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标，以便医生了解患儿的基本生理状况和病情变化。

1.2 身体系统评估评估单还会对患儿的各个身体系统进行详细评估。

包括对呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等的检查，以便发现潜在的问题和疾病。

1.3 疼痛评估疼痛是儿科患儿常见的症状之一。

评估单会记录患儿的疼痛程度、疼痛部位、疼痛类型等信息，以便医生制定相应的疼痛管理方案。

二、患儿病史评估2.1 既往病史评估单会详细记录患儿的既往病史，包括出生史、发育史、过敏史、手术史等。

这些信息对医生了解患儿的病情发展、疾病复发等具有重要意义。

2.2 家族病史家族病史对评估患儿的疾病风险具有重要影响。

评估单会记录患儿的家族病史，以便医生判断患儿是否存在遗传性疾病的风险。

2.3 用药史评估单还会记录患儿的用药史，包括药物名称、用药剂量、用药时间等。

这些信息对医生了解患儿对药物的反应和耐受性具有重要意义。

三、患儿心理社会评估3.1 心理评估评估单会对患儿的心理状态进行评估，包括情绪、行为、认知等方面。

这有助于医生了解患儿的心理需求，并采取相应的护理措施。

3.2 家庭环境评估评估单还会记录患儿的家庭环境情况，包括家庭成员、居住环境、社会支持等。

这些信息对医生了解患儿的家庭支持体系和治疗依从性具有重要意义。

3.3 社会资源评估评估单还会评估患儿所处社会环境的资源情况，包括医疗保障、教育资源等。

这有助于医生了解患儿在治疗和康复过程中可能面临的困难和挑战。

四、患儿营养评估4.1 饮食评估评估单会记录患儿的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好、特殊饮食需求等。

儿科入院评估单

儿科入院评估单评估单的目的是为了全面了解儿童患者的身体状况、病史、家庭背景等信息，以便提供适当的治疗和护理。

本文将按照标准格式列出儿科入院评估单的内容，以便医护人员进行记录和参考。

1. 患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：5岁- 住院号：1234562. 主诉- 患者主要症状：发热、咳嗽、喉咙痛- 主诉时间：3天3. 病史- 既往病史：无- 过敏史：无- 家族病史：无4. 体格检查- 体温：38.5°C- 心率：110次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 血压：100/70 mmHg- 身高：110cm- 体重：20kg- 普通情况：面色潮红，精神状态良好- 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显啰音- 心脏听诊：心率齐，无杂音- 腹部：软，无压痛，无包块- 神经系统：神志清晰，肢体活动自如5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80% - 尿常规：无异常- 咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性6. 影像学检查- 胸部X线片：无异常7. 诊断- 呼吸道合胞病毒感染8. 治疗方案- 赋予抗生素：头孢氨苄颗粒，每日3次，口服- 赋予退热药物：布洛芬颗粒，每日3次，口服- 赋予支持治疗：保持水分摄入，歇息，观察病情变化9. 护理计划- 监测体温、心率、呼吸频率和血压，及时记录- 观察患者症状变化，包括咳嗽、喉咙痛等- 维持患者环境整洁，保持室内通风- 提供适当的饮食和营养，保证充足的水分摄入- 定期更换床单、衣物，保持患者清洁- 定期观察患者的精神状态和情绪变化10. 随访计划- 患者每日进行体温测量和症状观察- 患者每日进行心率、呼吸频率和血压监测- 患者每日进行抗生素和退热药物的服用- 患者每日进行病情记录和护理记录- 患者症状改善后，定期进行复查和随访以上是儿科入院评估单的标准格式文本，根据具体情况，内容和数据可以进行适当修改和补充。

评估单的目的是为了提供全面的患者信息，以便医护人员制定合适的治疗和护理计划，并进行后续的随访和观察。

儿科入院评估单

儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：李小明2. 年龄：6岁3. 性别：男4. 住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者家属反映，李小明出现持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等症状已有3天，伴有食欲不振和体重下降。

三、既往史1. 疫苗接种史：按照国家免疫规划接种。

2. 过敏史：无过敏史。

3. 病史：无重大疾病史。

四、家族史1. 家族成员是否有类似疾病史：否。

五、体格检查1. 一般情况：患儿神志清醒，面色苍白，体力消耗明显。

2. 体温：38.5℃。

3. 呼吸频率：24次/分钟。

4. 心率：110次/分钟。

5. 血压：收缩压/舒张压为110/70 mmHg。

6. 皮肤：无皮疹、黄疸等异常。

7. 咽喉：扁桃体轻度肿胀，无充血。

8. 肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿性啰音。

9. 心脏听诊：心率齐，无明显杂音。

10. 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。

11. 神经系统检查：生理反射正常，无明显异常。

六、辅助检查1. 血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞计数10×10^9/L，淋巴细胞计数4×10^9/L，血红蛋白100 g/L，血小板计数200×10^9/L。

2. 胸部X射线检查：双肺可见散在斑片状阴影。

3. 咽拭子培养：阴性。

七、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为儿童肺炎。

八、治疗计划1. 给予抗生素治疗，如青霉素或头孢菌素类药物。

2. 对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等。

3. 维持水电解质平衡，保持充足的水分摄入。

4. 加强营养支持，合理膳食，增加蛋白质和维生素摄入。

5. 加强休息，避免剧烈运动。

九、护理措施1. 监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，及时记录。

2. 定期观察患者病情变化，包括症状的缓解或加重。

3. 给予充足的水分摄入，保持患者水电解质平衡。

4. 鼓励患者多休息，避免过度劳累。

5. 做好个人卫生，定期更换床单、衣物等。

儿科入院评估单

儿科入院评估单标题：儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院对儿童进行入院评估的重要工具，通过填写评估单可以全面了解患儿的病情、病史和生活习惯，为医生制定个性化的治疗方案提供重要参考。

本文将从评估单的重要性、填写内容、评估方法、评估结果和随访计划等五个方面进行详细介绍。

一、评估单的重要性1.1 评估单可以全面了解患儿的病情和病史，为医生提供重要参考。

1.2 评估单可以帮助医生制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

1.3 评估单可以记录患儿的生活习惯和家庭环境，为医生提供更全面的信息。

二、填写内容2.1 患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等。

2.2 患儿的病史，包括既往病史、家族病史等。

2.3 患儿的主要症状和体征，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。

三、评估方法3.1 通过询问患儿及家长，了解病情和病史。

3.2 对患儿进行体格检查，包括测量体温、心率、呼吸等。

3.3 进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规等。

四、评估结果4.1 根据评估结果，医生可以判断患儿的病情严重程度。

4.2 根据评估结果，医生可以制定个性化的治疗方案。

4.3 根据评估结果，医生可以预测患儿的康复情况和治疗效果。

五、随访计划5.1 根据评估结果，医生可以制定随访计划，定期跟踪患儿的病情。

5.2 随访计划可以帮助医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。

5.3 随访计划可以帮助医生了解患儿的康复情况，指导家长做好日常护理工作。

结语：儿科入院评估单是医院对儿童进行入院评估的重要工具，填写评估单可以全面了解患儿的病情、病史和生活习惯，为医生制定个性化的治疗方案提供重要参考。

医生和家长应共同努力，认真填写评估单，确保患儿得到及时有效的治疗和护理。

儿科入院评估单

儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童入院时使用的一种工具，用于全面评估儿童的身体状况和健康问题。

这份评估单是儿科医生和护士对患儿进行初步评估的重要依据，有助于制定个性化的治疗计划和护理方案。

本文将从四个方面详细阐述儿科入院评估单的内容和作用。

一、患儿基本信息1.1 姓名和年龄：评估单中会记录患儿的姓名和年龄，这是最基本的个人信息，有助于医生和护士快速了解患儿的年龄段和生理特点。

1.2 性别和身高体重：性别和身高体重是评估患儿生长发育情况的重要指标，对于判断营养状况和制定饮食计划具有重要意义。

1.3 家庭住址和联系方式：了解患儿的家庭住址和联系方式，有助于医护人员与家属进行及时沟通，并提供必要的家庭支持。

二、既往病史和家族史2.1 既往病史：评估单会详细记录患儿的既往病史，包括手术史、过敏史、慢性疾病史等。

这些信息对于医生判断患儿的病情和制定治疗方案至关重要。

2.2 家族史：了解患儿的家族史，可以帮助医生判断患儿是否存在遗传性疾病的风险，从而采取相应的预防和治疗措施。

2.3 用药史：评估单中还会记录患儿的用药史，包括过去使用的药物种类和剂量。

这有助于医生了解患儿对药物的反应和耐受性，避免不必要的药物重复使用。

三、体格检查3.1 生命体征：评估单中会记录患儿的生命体征，包括体温、呼吸频率、心率和血压等。

这些指标可以反映患儿的生理功能状态，帮助医生判断疾病的严重程度。

3.2 皮肤和黏膜：评估单中会对患儿的皮肤和黏膜进行检查，观察是否有皮疹、瘀斑、黄疸等异常表现，这些都是疾病的重要体征。

3.3 器官系统检查：评估单还包括对患儿各个器官系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。

这些检查有助于医生了解患儿的器官功能是否正常，是否存在异常体征。

四、辅助检查和诊断4.1 实验室检查：评估单中会记录患儿的实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标等。

这些检查可以提供更为客观的疾病诊断依据，帮助医生制定治疗方案。

儿科入院评估单

儿科入院评估单一、患者基本信息1. 姓名：张小明2. 性别：男3. 年龄：5岁4. 病历号：202200015. 入院日期：2022年1月1日二、主诉患儿主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛和流涕，持续3天。

父母希翼了解孩子的病情，并寻求专业医生的建议和治疗方案。

三、现病史1. 发病时间：患儿于2022年12月29日开始浮现发热、咳嗽等症状。

2. 病情变化：发热逐渐加重，体温最高达到39°C，伴有咳嗽、喉咙痛和流涕。

3. 就诊情况：父母自行赋予退烧药物，但症状未缓解，故前来就诊。

四、既往史1. 无过敏史。

2. 无手术史。

3. 无重大疾病史。

五、家族史1. 父亲：无特殊疾病。

2. 母亲：无特殊疾病。

3. 兄弟姐妹：无类似症状。

六、体格检查1. 普通情况：患儿神志清晰，精神状态良好。

2. 体温：37.8°C。

3. 呼吸：正常呼吸频率，无呼吸难点。

4. 心率：正常心率，无明显异常。

5. 血压：正常血压，无明显异常。

6. 头颅：无异常发现。

7. 颈部：淋巴结未触及肿大。

8. 胸部：呼吸音清晰，无明显异常。

9. 腹部：腹软，无压痛，无包块。

10. 四肢：无明显畸形，无压痛。

七、辅助检查1. 血常规检查：白细胞计数略高，中性粒细胞计数偏高。

2. 咽拭子培养：培养结果显示病毒性咽炎。

八、诊断根据患儿的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为病毒性咽炎。

九、治疗方案1. 赋予退烧药物：对于患儿的发热症状，建议赋予适量的退烧药物，如布洛芬或者对乙酰氨基酚。

2. 喉咙痛缓解：建议患儿多喝温水，避免食用过硬、过热的食物，可考虑使用含有消炎成份的喉糖片。

3. 歇息调理：患儿需要充分歇息，避免过度劳苦，保持室内空气清新。

4. 观察病情：父母需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、持续高热等情况，及时就医。

十、预后评估病毒性咽炎多数为自限性疾病，普通在1周内症状会逐渐缓解。

患儿的预后良好，但需注意观察病情变化，避免并发症的发生。

儿科入院评估单-图文

儿科入院评估单-图文入院评估单压疮风险初筛：□无压疮风险可能□有压疮风险可能（□意识不清□瘫痪□大小便失禁□长期卧床□限制活动□消瘦□大手术后□呼吸机辅助治疗□使用外固定器□其他）“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。

Braden-Q评分：Braden-Q评分风险评价：□低危：17-21分（启动压疮预防措施）□高危：≤16分（启动压疮预防措施并压移动能力：□1分完全不能移动□2分严重受限□3分轻度受限□4分不受限疮活动能力：□1分卧床不起□2分局限于椅□3分偶尔行走□4分经常行走评感觉：□1分完全受限□2分严重受限□3分轻度受限□4分没有受损估潮湿：□1分持久潮湿□2分非常潮湿□3分偶尔潮湿□4分很少潮湿营养：□1分营养很差□2分营养不足□3分营养充足□4分营养良好组织灌注氧合：□1分严重受损□2分受损□3分充足□4分良好摩擦和剪切力：□1分存在严重问题□2分存在问题□3分有潜在问题□4分无明显问题经信压疮高危预报）总评分：分STRONGkid评估表1.高风险疾病：□有2分□无0分风险评估：2.主观判断患儿有无营养不良的临床表现：□有1分□无0分□低危：0分3.在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓：□有1分□无0分□中危：1-3分4.有以下情况1分：□有1分□无0分（科内处置）□高危：4-5分（联合处置）营□最近3天大便≥5次/天或呕吐3次/天□入院前3天主动摄食减少养□入院前已有进行营养干预的建议□因为疼痛缺乏足够的摄入总评分分评估高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（≤2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（≥2m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄≤6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿痛、心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形脸谱疼痛评分疼痛评分：分□脸谱评分□FLACC 评分疼痛程度：无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈□无痛（0分）□轻度（1-3分）（物理方法）□中度（4-6分）（药物治疗）□重度（7-10分）（药物治疗）部位：性质：□钝痛□酸痛□胀痛□绞痛□刺痛□灼痛□其他□不能描述频率：□周期性□间歇性□持续性伴随症状：□无□有□恶心□呕吐□便秘□焦虑□抽搐□瘙痒□视力模糊□幻觉□口干□其他FLACC评分疼痛面部表情评估腿部活动0分微笑放松体位1分偶尔皱眉、面部扭歪紧张、不安静2分常下颌颤抖或紧咬腿踢动身体屈曲、僵直或急扭躯体活动静卧或活动自如来回动哭闹可否安慰无无需安慰呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大轻拍可安慰很难抚慰入院评估单2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁。

儿科入院评估单

儿科入院评估单标题：儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院对儿童患者进行全面评估的重要工具，它包含了患者的个人信息、病史、体格检查、实验室检查等内容。

通过儿科入院评估单，医生能够全面了解患儿的病情，为后续治疗提供重要依据。

本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用。

一、个人信息1.1 患者基本信息儿科入院评估单首先包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、出生日期等。

这些信息对于医生来说是了解患者的基本情况的基础，有助于医生进行后续的评估和治疗。

1.2 家庭住址和联系方式评估单中还包括患者的家庭住址和联系方式。

这些信息对于医院与患者家属之间的沟通和联系非常重要，有助于及时传递患者的病情和治疗发展。

1.3 监护人信息儿科入院评估单中还会记录患者的监护人信息，包括监护人的姓名、联系方式等。

这些信息对于医生了解患者的监护人情况以及与他们的交流和沟通非常重要，有助于医生制定合理的治疗方案。

二、病史2.1 既往病史儿科入院评估单中会详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、传染病史等。

这些信息对于医生了解患者的健康状况和可能存在的潜在风险非常重要，有助于制定个性化的治疗方案。

2.2 家族病史评估单中还会记录患者的家族病史，包括家族中是否有遗传性疾病或者某些疾病的高发情况。

这些信息对于医生了解患者的遗传背景和潜在风险非常重要，有助于制定个性化的治疗和预防策略。

2.3 目前病情儿科入院评估单中会详细记录患者当前的病情，包括主要症状、持续时间、病情发展等。

这些信息对于医生了解患者的当前状况和病情变化非常重要，有助于制定相应的治疗方案。

三、体格检查3.1 生命体征评估单中会记录患者的生命体征，包括体温、呼吸频率、心率、血压等。

这些指标对于医生了解患者的生理状态和病情变化非常重要，有助于判断患者的病情严重程度和制定相应的治疗方案。

3.2 普通情况评估单中还会记录患者的普通情况，包括意识状态、营养状况、皮肤状况等。

儿科入院患者护理评估单

XX县人民医院
儿科入院患者护理评估单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
病案号：
入院日期：
入院诊断：
病史陈述者（与患儿关系）：
页码：
入院方式 □急诊 □步行 □轮椅 □平车 □扶行 □抱入 □其他：
生命体征体温：
℃ 脉搏：
次/分呼吸：
次/分血压：
/
mmHg
神志 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷 □其他：
瞳孔
□正常 □异常（左：对光反射：□灵敏 □迟钝
mm ，右： □消失
mm )
语言表达 □清晰 □含糊 □无语言表达能力 □失语
囟门 □已闭 □未闭 □平坦 □凹陷 □隆起
皮肤情况
□正常 □完整
□潮红 □苍白 □黄疸 □臀红 □紫绀 □不完整 □其他：
□皮疹
□其他：
心理情况 □正常 □紧张 □恐惧 □烦躁 □抑郁 □哭闹 □其他：
护理级别 □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
饮食 □母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □其他：
睡眠 □正常 □多梦 □易醒 □盗汗 □其他：
ห้องสมุดไป่ตู้
护士签名
备注： 1、一般患者入院后2小时内完成评估，急、危、重患者4~6小时内完成评估。 2、相应栏内打“√”号。 3、压力性损伤患者填写压力性损伤上报表。
口唇口腔黏膜
□完整
□破损
□鹅口疮
□溃疡 □疱疹
□其他：
四肢 □正常 □偏瘫 □功能障碍 □下肢水肿 □其他：
自理能力 □自理 □半自理 □不能自理
静脉输液 □无 □有（□表浅静脉 □留置针 □PICC □深静脉置管）部位：

儿科入院评估单

儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：5岁4. 就诊日期：2022年1月1日5. 就诊科室：儿科二、主诉和病史1. 主诉：患儿发热、咳嗽、流涕、喉咙痛2天。

2. 现病史：患儿于2天前浮现发热、咳嗽、流涕、喉咙痛等症状，伴有食欲不振、精神委靡等。

未接受任何治疗。

三、既往史1. 健康史：患儿平时身体健康，无大病史。

2. 过敏史：无过敏史。

3. 家族史：无特殊家族史。

四、体格检查1. 普通情况：患儿意识清醒，表情痛苦，面色苍白。

2. 体温：37.8℃。

3. 呼吸：呼吸平稳，无明显呼吸难点。

4. 心率：90次/分钟，有力。

5. 血压：收缩压/舒张压为100/70 mmHg。

6. 喉咙：咽部充血，扁桃体肿大，有白色分泌物。

7. 肺部：双肺呼吸音清，无明显干湿罗音。

8. 腹部：腹软，无压痛，无包块。

9. 神经系统：生理反射正常，无明显异常。

五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞占比70%。

2. 咽拭子培养：链球菌阳性。

3. 胸部X线片：无明显异常。

六、初步诊断根据患儿的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染，并考虑为链球菌感染。

七、治疗计划1. 赋予抗生素治疗：青霉素口服，每日3次，疗程7天。

2. 对症治疗：如退热药物、咳嗽抑制剂等。

3. 加强歇息：适当安排歇息，保持室内空气流通。

4. 饮食调理：提供易消化、富含营养的饮食，多饮水。

八、注意事项1. 家长需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、高热等情况应及时就医。

2. 家长需按时赋予抗生素，不可随意停药。

3. 家长需注意患儿的饮食和歇息，避免过度劳苦。

4. 家长需保持室内空气流通，避免患儿接触寒冷刺激。

九、随访计划1. 患儿需按时复诊，复诊时间为2022年1月8日。

2. 复诊时需带上患儿的相关检查结果，如血常规、咽拭子培养等。

以上为儿科入院评估单的标准格式文本，详细描述了患儿的基本信息、主诉和病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、注意事项和随访计划等内容。

儿科入院评估单

儿科入院评估单一：一般资料：病区床号姓名性别年龄体重住院号入院方式：□120 □急诊□平诊□步行□抱入□携氧抱入□平车□其他家庭态度：□关心□过于关心□不关心□无人照顾日常照顾：□父母□亲戚□保姆□其他自理程度：□自理□需协助□完全依赖经济情况：□自费□医保□有困难□能支付二：资料来源：资料来源：□患者□亲属□朋友□其他三：护理评估：生命体征：T ℃ HR 次/分 R 次/分 BP mmHg意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□谵妄□昏迷（）头颅情况：□正常□血肿前囟：□平软□饱满□凹陷视力：左眼：□清晰□近视□远视□斜视□失明□模糊□矫正右眼：□清晰□近视□远视□斜视□失明□模糊□矫正听力：左耳：□清晰□听力□下降□失聪□助听右耳：□清晰□听力□下降□失聪□助听胸部情况：外观□正常□非正常□桶状胸□漏斗胸□双侧呼吸运动不对称呼吸运动：□平稳□急促□节律不规则□困难□浅弱□暂停□三凹征□消失呼吸道症状：□流涕□咳嗽□咳痰（性质：颜色：量：）心律：□齐□不齐口腔黏膜：□正常□溃疡□疱疹□出血点□鹅口疮语言能力：□正常□沟通障碍□失语□其他腹部情况：□正常□非正常□蛙状腹□舟状腹□膨隆□腹部静脉曲张皮肤：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染（部位/范围）皮肤完整性：□完整□皮疹□出血点□糜烂□水肿□硬肿□红臀□压疮皮肤湿度：□正常□潮湿□干燥□多汗四肢活动：□自如□震颤□抖动□抽搐□痉挛畸形：□无□有：部位饮食：□普食□软食□流质□半流质□禁食□特殊饮食□母乳□早产儿奶□足月儿奶□腹泻奶□喂养困难□其它呕吐：□无□有排泄情况：小便：次/日□失禁□尿频□血尿□蛋白尿□尿潴留□保留尿管□人工瘘管□其他大便：次/日□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其他既往史：□无□有：长期用药：□无□有主要用药：过敏史：□无□有（过敏源：药物：□青霉素□磺胺类□头孢类□喹诺酮类□酒精□其他食物：□鱼□虾□其他其他）安全评估：跌倒/坠床评估危险因素评分：分留置导管分险评分：分其他评分：分记录时间护士签字。