第二十章 动静脉置管技术操作并发症的预防及处理

第二十章动静脉置管技术操作并发症的预防及处理

动静脉置管技术是指经动脉或静脉置入导管的方法。本章重点介绍经外周中心静脉置管（PICC）技术与动脉测压技术。

第一节经外周中心静脉置管技术操作并发症的预防及处理PICC置管术是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉。常选用的外周静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，新生儿和儿童还可以选择头部、颈部和下肢的隐静脉。PICC导管一般用于7天以上的中、长期静脉输液治疗，或用于需要静脉输注高渗性、有刺激性药物的情况。导管留置时间长达1年。

在PICC导管留置期间，各种静脉治疗药物，都可以通过导管输入，从而大大降低因反复穿刺或药物刺激造成对血管的损伤，确保输液安全；同时显著地提高了患者的生活质量。

PICC导管从外周静脉穿刺置入，可在直视或超声引导下进行操作。操作程序比颈内静脉、锁骨下静脉穿刺简单、安全、易于掌握和成功。它可避免颈部和胸部穿刺时气胸、血胸、锁骨下静脉损伤、颈部血肿等严重并发症的发生，但在整个穿刺的过程中，由于操作技术水平差异、穿刺不当、测量不准或者静脉脆性大，体位不当，血管畸形，静脉分叉，血管痉挛等原因都会导致置管受阻或失败。PICC穿刺置管时可能发生的并发症包括：送导管困难、意外穿刺动脉、误伤或刺激神经、心律失常、导管异位、出血或血肿、穿刺失败、拔导丝困难等。

一、送导管困难

（一）临床表现

1、送管有阻力感。

2、无法送管。

3、导管皱起或蛇样弯曲。

（二）预防措施

1、正确评估患者静脉情况，合理选择穿刺血管和导管型号。

2、加强与患者沟通，消除其紧张心理。

3、正确摆放体位。

4、送管动作轻柔、匀速。

（三）处理措施

1、调整插管鞘与血管同向。

2、边推注生理盐水边送导管将导管冲过静脉瓣。

3、活动患者手臂，正确摆放体位，热敷。

4、在手臂的根部扎上止血带后送管。

5、撤出导管，另找外周血管穿刺。

二、意外穿刺动脉

（一）临床表现

1、血液颜色为鲜红色。

2、动脉的血液回流。

（二）预防措施

1、穿刺前明确动、静脉的位置。

2、使用超声仪协助穿刺。

（三）处理措施

发现误穿动脉、立即拔出穿刺鞘，压迫止血。

三、误伤或刺激神经

（一）临床表现

穿刺时患者有触电感或麻木感。

（二）预防措施

1、避免穿刺过深。

2、避免在静脉瓣处进针。

（三）处理措施

一旦发生立即拔除穿刺针，观察患者运动功能和有无手臂麻木、疼痛。

四、心律失常

（一）临床表现

心慌，心悸，心律不齐等。

（二）预防措施

准确测量长度，避免导管置入过深。

置管在X线下再次确定导管尖端位置，当插管过深时可退出少许。

五、导管异位

（一）临床表现

1、导管推送困难或导管无法置入预定长度；推注盐水困难。

2、导管尖端到达颈内、外静脉。

3、导管尖端到达对侧锁骨下静脉。

4、导管尖端从头静脉反折到腋静脉。

（二）预防措施

1、不要枕过高的针头。

2、置管前教会患者转头方法。

3、对于过度消瘦或顺应差的患者，请助手帮助按压颈外静脉（按压部位、方法要正确）。

4、置管前做好宣教工作；置管时分散患者的注意力、解除患者紧张情绪。

5、尽量不要选择头静脉。

6、穿头静脉时，手臂与躯干的角度小于30°。

7、边推注盐水边送导管。

8、应用心房内心电图定位技术准确定位。

9、带着导丝拍片定位。

（三）处理措施

1、不要盲目地撤出导丝；整条导管拔出，重找血管穿刺置管。

2、准确测量和计算导管撤出长度，边推注生理盐水边均速送管。

3、如导管不被立即需要，允许患者在直立位时通过血流和重力对导管进行自行复位。

4、在X线或B超机的引导下调整先将导管退回到正常血管中，以10ml 的注射器边推注生理盐水边送管，送5cm时查看下导管走形；多数导管可调整复位，也有部分导管无法调整复位。

六、穿刺失败

（一）临床表现

针头未穿入静脉，无回血，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，局部疼痛及肿胀。

1、操作前告知患者并进行心理护理。说明穿刺置管的目的和必要性、可能出现的并发症及注意事项，消除其紧张心理，取得患者配合。

2、充分评估，在治疗初始就选择适宜的器材。

3、注意保暖，环境温度适宜。

4、力求达到最佳的血流动力学状态后再穿刺。

5、熟悉静脉的解剖位置，避免盲目进针，提高穿刺技术。

6、采用提高穿刺成功率的辅助技术，如B超＋塞丁格（Seldinger）技术。

（三）处理措施

1、评估疼痛，嘱患者全身放松、深呼吸，帮助其分散注意力，减轻疼痛。

2、出现血管破损后，立即拔针，局部按压止血。24小时后给予热敷，加速淤血吸收。

3、穿刺点渗血、肿胀、皮下淤血、刺痛。

（二）预防措施

1、穿刺前了解实验室检查结果和用药史。

2、掌握正确的穿刺技术。

3、选择适宜的导入针和导管。

4、穿刺后及时撤出穿刺鞘。

5、局部给予加压包扎。

6、避免剧烈运动。

（三）处理措施

1、置管完毕后，除在穿刺点上方放置止血敷料外，常用弹力绷带加压包扎。

2、对渗血不止的患者可在穿刺点上方放置冰袋加压止血。也可用手指在穿刺点加压止血。

3、24小时内适当限制手臂活动，避免频繁剧烈咳嗽，咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止静脉压增高而渗血。

八、拔导丝困难

（一）临床表现

拔导丝有阻力且导管呈串珠样皱褶。

（二）预防措施

1、穿刺前应先预冲导管并润滑导丝。